IJE 国际内分泌学杂志 1687 - 8345 1687 - 8337 Hindawi 10.1155 / 2021/6643491 6643491 评论文章 远程医疗管理的糖尿病专家共识(2020版) https://orcid.org/0000 - 0003 - 3060 - 7850 张 薄 李 钱 内分泌系 中日友好医院 北京100029年 中国 zryhyy.com.cn 2021年 25 3 2021年 2021年 10 12 2020年 23 2 2021年 4 3 2021年 25 3 2021年 2021年 版权©2021张Bo。 这是一个开放的文章在知识共享归属许可下发布的,它允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,提供最初的工作是正确的引用。

糖尿病是一种慢性疾病,是非常适合远程医疗管理。2019年由于冠状病毒病(COVID-19)大流行,远程医疗管理的糖尿病是特别重要的。这一共识提出了38对关键问题的建议在远程医疗管理的糖尿病和糖尿病提供了初步的规范管理。建议使用最新的信息和通信技术广泛的患者的饮食、运动、行为和药物治疗。药物治疗的策略是比以前的更适合远程医疗管理糖尿病。在线后续访问期间,必须避免降糖药代理的主要变化,和治疗修改应该逐步的方式完成的。更要注意低血糖的发生和预防,除了教育患者使用的药物的副作用,鼓励他们积极报告药品不良反应。条件在网上澄清,后续访问必须终止和互访或紧急访问必须启动。远程医疗可以提高管理水平和控制糖尿病。目前的共识的标准化诊断和治疗糖尿病可以减少远程医疗管理的潜在风险,给病人带来很多好处,减少慢性并发症和并发症。

 1。介绍

糖尿病是一种慢性疾病,严重威胁患者的健康。目前的管理模式下,控制糖尿病率差,有迫切需要更多地使用远程医疗,改善这种疾病的管理水平。因为糖尿病治疗方案的修改只是适度挑战性,糖尿病是适合远程诊断和治疗,代表一种慢性疾病,是非常适合远程医疗管理。与互联网技术的快速发展和持续医疗改革,糖尿病患者的管理模式已经逐渐发生了变化。开发移动应用程序(应用程序)和可穿戴设备提供新的可能性为医疗机构或专家团队为糖尿病患者使用远程医疗管理,包括在线诊断和治疗。在国家政策的背景下,“互联网+医疗,”中国医疗保险政策驱动的在线医疗机构的医疗服务和网络医院,进入一个快速发展阶段。冠状病毒病的流行2019 (COVID-19)进一步先进的远程健康管理模式。

但是,目前远程医疗管理的糖尿病是在其初始阶段,规模小,服务有限的患者群体。因为远程医疗管理糖尿病仍然是新兴的,没有指导规范,确保其科学依据和安全,特别是关于确定管理限制。因此,全国远程医疗的糖尿病专家委员会和中国连接卫生保健中心,结合中国白求恩精神内分泌和糖尿病学会研究协会,一起带来了内分泌学专家编制专家共识远程医疗管理糖尿病。这一共识是基于国家和国际准则和共识以及糖尿病相关领域的最新研究,考虑到中国的国情和有关规定。当前的共识将为糖尿病的远程医疗管理提供初步的规范。

 2。场景适合远程医疗管理糖尿病

建议1。医疗机构实施广泛应经国家慢性病远程医疗中心的管理和相关卫生部门,获得相应的质量控制监督,并有资格与电信管理有关。医疗服务必须符合有关法律、法规(强烈推荐,C;表 1)。

建议2。电信管理团队应该包括,但不限于,在相关专业执业医师,糖尿病教育护士与质量认证,营养师,telemanagers(强烈推荐,C)。

建议3。电信管理系统可以用来进行综合评价和定期监测糖尿病患者,促进糖尿病及其并发症的早期筛查和早期预警(强烈推荐,C)。

推荐4。电信管理系统可以用于健康教育、个性化的视觉饮食和锻炼指导,和有效性的评估糖尿病患者(强烈推荐,)。

建议5。电信管理系统可以用来跟踪糖尿病患者,包括管理血糖、血压、血脂、和并发症(建议,C)。

推荐6。电信管理系统可以进行在线后续访问用于糖尿病患者(强烈推荐,)。

远程医疗管理,远程医疗的一个子集,主要是指管理模型,采用现代信息和通信技术,使医务人员对患者进行干预和引导他们的生活方式和药物治疗及时,并帮助病人控制和管理他们的疾病,从而提供远程医疗服务。医疗机构实施广泛应经国家慢性病远程医疗中心的管理和相关卫生行政部门telemanagement-related资格。医疗队电信管理应综合和应包括内分泌学家,糖尿病专科护士、营养师和专业计算机管理。正常运行和实现糖尿病电信管理模型的支持技术,如互联网和远程监控。先前的研究已经表明,监视和管理糖尿病患者的血糖水平和药物使用电信管理系统可以显著提高患者的代谢指标。先前的研究中使用的移动应用系统包括血糖数据管理系统,一个饮食习惯的数据管理系统,一个体育活动的数据管理系统,个人目标设定系统,一般糖尿病信息查询系统。过去的研究结果表明,病人的饮食习惯显然是修改,和他们的运动频率和强度以及自我管理技能大幅改善。到目前为止,很少有研究在糖尿病患者接受在中国广泛。特别是长期临床结果的好处和卫生经济评估缺乏足够的循证医学证据支持。此外,糖尿病的应用系统用于远程医疗管理需要进一步的开发和测试,因为这些可能会有更大的应用程序在过渡关心特定的人群。 In general, randomized controlled trials involving larger sample sizes and longer time periods are needed to clarify the role of the telemanagement model in reducing long-term complications among patients with diabetes [ 1- - - - - - 3]。

定义的类的推荐和水平这一共识的证据。

类的推荐 证据级别
强烈建议 > 90%的协议专家意见 一个 至少一个随机对照试验或一个高质量的荟萃分析
建议 专家意见的70 - 90%的协议 B 至少一个随机观察研究,特定的亚组分析,大规模的观察研究
温和的建议 专家意见的50 - 70%的协议 C 非随机对照试验或专家意见
不推荐 < 50%的专家意见
3所示。糖尿病人群适合远程医疗管理

建议7。所有糖尿病患者都能够与telemanagers交互,接受个性化的管理,并签署知情同意表格可以收到电信管理通过网络平台(建议,B)。

推荐8。糖尿病最适合广泛的人口患有2型糖尿病(T2DM)病人体内(强烈推荐,)。

推荐9。精神疾病患者、认知障碍和急性糖尿病并发症不应该收到广泛(强烈推荐,)。

目前,远程医疗管理的糖尿病是传统管理模式的延伸。电信管理的核心功能是实现健康的长期连续监测指标包括血糖、血压、体重和指导患者改变他们的生活方式。因此,电信管理是目前一个重要的补充传统的诊断和治疗方法。广泛的优势是直接和有效。一方面,医务人员使用广泛分析数据和反馈指导信息系统;另一方面,使用交互式电信管理系统平台,患者可以完全实时交互,有效地处理问题,提高合规。

所有糖尿病患者都能够上传自测数据和接收教育信息,以及与telemanagers和接收个性化管理,可以使用基于web的平台得到广泛。

基于web的电信管理可以节省时间和运输成本为各种类型的糖尿病患者(2型糖尿病、妊娠糖尿病,和1型糖尿病),有助于改善患者的健康行为,自我管理能力,和治疗依从性( 4]。此外,许多研究表明,与传统的管理相比,广泛的2型糖尿病可以显著提高糖化血红蛋白(HbA1c)水平;因此,患者2型糖尿病人口最适合电信管理( 5]。

因为广泛涵盖广泛领域,医疗服务可以为更多的患者提供,特别是糖尿病患者生活在卫生资源短缺的地区。因此,糖尿病患者在偏远地区可以参与电信管理作为一种重要的慢性疾病管理的辅助手段。

精神疾病患者或认知障碍与telemanagers不能有效沟通和互动,因此不适合参与电信管理。此外,糖尿病患者不稳定条件,作为健康的医生评估,不适合参与广泛。建议这些病人通过医院改善他们的条件。

目前,许多研究证实了在远程医疗的潜在优势和巨大的价值为血糖控制糖尿病广泛;然而,远程医疗的实际临床应用仍是有限的,这方面的证据存在差距。此外,大量的研究已经进行了一段时间,只关注短期改善血糖水平。建议进一步进行评估在未来通过专注于改善长期并发症,死亡率、生活质量,服从,在糖尿病患者满意度,以及卫生经济学。此外,多中心随机对照试验涉及需要更长的学习期和大样本大小,进一步探索糖尿病电信管理模式的优势和劣势,明确将从广泛受益最多的人群,并提供一个可靠的医疗保障模式改革的理论基础。

4所示。数据收集和评估在远程医疗管理糖尿病

建议10。建议执行一个全面的离线评估第一个访问。目前,在线诊断和治疗只对随访病人(强烈推荐,)。

推荐11。后续访问期间,电子医疗记录系统可以用来确认病人的身份和收集完整的信息。电子病历是标准化和数据安全、隐私保护的地方(强烈推荐,C)。

建议12。医生可以完成体检通过视频的一部分,如检查皮肤损伤和糖尿病足溃疡;步态的对称性和面部损伤的检查;在胰岛素注射部位的皮肤异常;和甲状腺肿(强烈建议,C)。

建议13。病人的自我监控的结果或动态监测血糖应获得和分析(强烈推荐,)。

推荐14。建议执行一个尿酮测试在高血糖的情况下,特别是对于1型糖尿病患者。SGLT-2i患者也应进行尿酮试验(建议,C)。

建议15。测试所需的后续访问,如糖化血红蛋白和尿albumin-to-creatinine (a / C)比值,必须安排。时间进程为糖化血红蛋白测试是3 - 6个月和12个月/ C比,分别(强烈推荐,C)。

建议16。推荐脱机或紧急需要访问表中列出的条件下 2。

 5。教育和行为管理

推荐17。糖尿病远程教育可以充分利用远程医疗提供的优势,减少与电信管理相关的风险和应遵循的规则以病人为中心,共享决策(建议,C)。

糖尿病的电信管理团队应该包括在内分泌学专家医生以及运动治疗师,糖尿病专科护士、临床营养师,专业电脑经理,和电信管理助理( 7]。建议( 8心理咨询师或精神病医生被包括在团队,如果需要提供专业的心理服务。

糖尿病自我管理的目标远程教育( 9)是支持决策,修改自我管理行为,解决病人的问题,鼓励病人积极配合医疗团队,从而改善临床结果,健康状况,并在糖尿病患者的生活质量。

适当的时间提供糖尿病远程教育( 6, 10),包括及时、长期特征,包括以下:在诊断时;在年度评估和教育;当新的复杂因素影响自我管理;在住院和放电的情况下,或在过渡期间护理,如与年龄因素造成的认知变化的外观。

糖尿病远程教育的框架应该包括以下:所有糖尿病患者必须接受以病人为中心的评估和推荐。离线数据采集和在线teleassessment可以用来评估教育目标包括( 7]疾病状况、知识、行为和心理方面。病人需要治疗由心理学家或饮食专家,及时评估后应提供推荐支持。

糖尿病远程教育的优势可以受益患者和社会作为一个整体。然而,这仍然是一个缺乏证据记录,数据安全性、隐私保护、成本和付款,在糖尿病远程教育和风险管理。建立一个标准化和全面的糖尿病的远程教育系统,多个源的协助下,推荐。

条件,要求转诊进行脱机或紧急访问。

项 内容 推荐等级和水平的证据
低血糖症 反复出现低血糖:随机血糖< 3.9更易与L,伴随其他症状如饥饿、寒冷和四肢湿冷、心悸、出汗 强烈建议,
严重低血糖:随机血糖< 2.8更易与L,无论症状
糖尿病酮症酸中毒或高血糖的状态 口干、烦渴、恶心、呕吐、呼吸过度,和意识障碍 强烈建议,
两个或两个以上的空腹血糖≥16.7更易/ L或随机血糖> 20更易/ L
慢性糖尿病并发症需要紧急治疗( 6] (1)病人在在线访问诊断困难,治疗方案制定、和有效性的评估慢性糖尿病并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围性血管疾病) 强烈建议,
(2)病人需要紧急援助和治疗由于严重的靶器官损伤引起的慢性糖尿病并发症(急性心脑血管疾病,糖尿病肾病引起的肾功能不全,严重的糖尿病性视网膜病变引起的视力丧失,间歇性跛行和缺血性症状引起的糖尿病末梢血管疾病,糖尿病足)
其他压力条件 感染、骨折、创伤、足部溃疡、水肿(连续nonremission),失明,心脑血管紧急和昏迷 强烈建议,
6。饮食管理

建议18。饮食管理应该执行对所有糖尿病患者在治疗期间(强烈推荐,)。

推荐19。启动前饮食管理、糖尿病患者应该接受评估他们的营养状况。糖尿病患者饮食处方应遵循个体化的原则,制定科学的证据,和安全(强烈推荐,)。

推荐20。应用程序已被证明是有效的在临床试验中可以用来管理饮食(建议,B)。

 6.1。饮食管理的一般规则

糖尿病饮食广泛应该把远程控制和广泛的饮食在糖尿病患者中,使用计算机和互联网技术,手机、智能电子设备,由一个多学科小组的协调。

饮食管理启动之前,应该评估糖尿病患者的营养状况,包括个性化的营养评估、诊断和制定相应的营养干预计划。建议设置合理的营养治疗的目标,调整总能量摄入量,分配各种营养物质在一个理性的、平衡的方式,尽可能多的和满足个人的饮食偏好。

 6.2。对特殊人群的饮食建议

儿童和青少年患者2型糖尿病应该控制自己的饮食,保持标准体重,纠正代谢紊乱,并减少胰腺的负担 β细胞。饮食消费应该总900 - 1200千卡/ d的孩子年龄在6 - 12岁,> 1200千卡/ d 13 - 18岁的青少年岁。

1型糖尿病患者的饮食应该更加个性化,包括小餐吃多,防止低血糖的发生。

在老年糖尿病患者,全面膳食评估是必需的,因为他们的相对贫穷的胃肠功能和更大的并发症。

妊娠期糖尿病患者必须确保母亲和胎儿的能源需求。碳水化合物与较低的血糖指数应该选择尽可能小餐消费(每天5 - 6餐)。

慢性糖尿病并发症患者应给予个性化的膳食指导和预防措施。

 6.3。远程控制和广泛

应该鼓励病人使用智能电信管理系统及时反馈,和telemanagers应该与病人及时跟进,监督、指导方案的实现。交互式电信管理系统平台可用于促进telemanagers和病人之间的互动和信息交换。

应指导病人进行自我监控的相关指标之前,期间,饮食控制后,包括血糖、血脂、血压和体重。

患者应该引导完成饮食日记使用智能监控设备记录饮食摄入量、锻炼、药物治疗,血糖。

远程教育,teletraining的患者应定期进行。

 6.4。定期评估和调整

智能设备可以用来追踪并提供常规提示患者饮食活动。

离线评估新陈代谢,身体健康,体型指数,以及在线生活质量和自我管理行为改变评估,应定期进行。饮食计划应逐步实现并在适当的时间调整。

 7所示。运动康复管理

建议21。运动康复管理应进行所有的糖尿病患者,排除禁忌症患者运动后,在整个治疗期间(强烈推荐,)。

推荐22。在开始锻炼康复之前,糖尿病患者应该接受preexercise评估。运动对糖尿病患者处方应遵循个体化的原则,制定科学的证据,和安全(强烈推荐,)。

建议23。对于特殊糖尿病人群,建议运动康复管理应提供(建议,C)。

建议24。智能应用程序已被证明有效的临床试验可用于管理运动(建议,B)。

 7.1。Preexercise评估

排除禁忌症的运动:运动是禁忌的空腹血糖> 16.7更易/ L,反复出现低血糖或血糖波动,糖尿病酮症酸中毒,增生性视网膜病变,严重的肾病,严重的心脑血管疾病(不稳定性心绞痛、严重心律失常和短暂性脑缺血发作),和伴随的急性感染 11]。

需要preexercise评价:当无症状的个体执行低强度体育活动剧烈,没有比快步走或日常生活活动期间的早期锻炼,没有必要执行preexercise医疗筛查( 12];相反,在线基本身体状况可以进行评估和医疗评估。如果温和——或者执行高强度锻炼,需要访问一个离线评估医疗中心和运动测试,包括身体健康评估(包括心肺耐力、身体成分、肌肉力量和灵活性),医疗评估,营养评估。

 7.2。建议糖尿病患者的康复锻炼

成人糖尿病患者应该执行每周至少150分钟的中等强度有氧运动,至少连续3天,不超过2天没有运动( 12]。

成人糖尿病患者应该执行每周两到三个交易日的中等强度抵抗运动,包括所有主要的肌肉群;相同的肌肉组织不应该训练连续2天( 12]。

高强度间歇训练适合年轻患者某种程度的身体健康,并建议这些病人执行高强度间歇训练每周超过75分钟( 12, 13]。

锻炼应该饭后1 - 3小时内完成。培训过程应包括5 - 10分钟的热身练习,至少10分钟的有效练习,5 - 10分钟的放松练习。

每天久坐的时间应该缩短,建议中断久坐的活动与一些体育活动的性能每30分钟( 13]。

 7.3。建议运动特殊人群糖尿病患者的康复管理

儿童和青少年糖尿病患者应该被鼓励去从事中等到高强度有氧运动每天至少60分钟,除了加强肌肉和骨加强活动每周至少3天( 14]。

运动类型和持续时间为1型糖尿病患者应该单独调整,应该添加和血糖监测,适当,防止低血糖的发生。

老年糖尿病患者应该从事的灵活性和平衡训练每周两到三次( 12]。

妊娠期糖尿病患者建议进行适度的体力活动( 14]。

伴有慢性糖尿病并发症的患者应给予个性化的运动指导和预防的建议。

病人应该接受定期的离线代谢评估,以及评估身体健康,体型指数和锻炼能力,在线生活质量评估,自我管理行为改变的评估。锻炼计划应逐步实现和调整。使用智能应用程序已被证明是有效的在临床试验中是鼓励,管理运动。可穿戴设备(如计步器和智能手镯)可以用来提供有价值的信息及时评估和调整的运动处方。

 8。降糖药治疗2型糖尿病

推荐25。糖尿病药物治疗应遵循个体化的原则,与药物选择基于病人的临床特征和遵从性(强烈推荐,)。

建议26。人工智能可以用来协助,而不是取代,从业者在网上诊断和治疗(强烈推荐,C)。

建议27。所有的病人应该接受教育在低血糖和治疗方法(强烈推荐,C)。

建议28。主要的改变治疗方案应该避免通过在线诊断和治疗。剂量调整所有口服降糖药代理/注射必须逐步地完成(强烈推荐,C)。

建议29。糖尿病患者有资格获得电信管理首先应该评估下列因素:(1)是否伴随动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)或高心血管风险因素(≥55岁与下列条件之一:冠状动脉、颈动脉、下肢动脉狭窄> 50%或左心室肥大);(2)患者是否属于低血糖症的高危人群;(3)是否伴随心力衰竭(心衰;尤其是心力衰竭与射血分数降低,HFrEF);(4)病人是否伴有慢性肾脏疾病(CKD);(5)是否迫切需要减肥(强烈推荐,C)。

建议30。推荐使用sodium-glucose cotransporter-2抑制剂(SGLT-2is)和glucagon-like peptide-1受体受体激动剂(GLP-1RAs)作为单一或组合使用糖尿病患者ASCVD或非常高的风险(强烈推荐,B)。

推荐31。Semaglutide和dulaglutide可能对中风有保护作用,而吡格列酮对中风有保护作用,作为二级预防(建议,B)。

推荐32。SGLT-2is患者2型糖尿病是第一选择,伴随高频时没有禁忌症(强烈推荐,B)。

建议33。SGLT-2is患者2型糖尿病是第一选择,伴随的CKD当没有禁忌症(强烈推荐,B)。

建议34。二型糖尿病患者的首选和低血糖的风险高是单一或联合使用药物,不增加低血糖的风险,如二甲双胍,dipeptidyl peptidase-4抑制剂(DPP-4is), α葡糖苷酶抑制剂,thiazolidinedione、SGLT-2is或GLP-1RAs(建议,C)。

建议35。的基础上结合使用GLP-1RAs或SGLT-2is二甲双胍是2型糖尿病和伴随肥胖患者首选急需减肥(建议,C)。

推荐36。基础胰岛素可用于控制空腹血糖结合口服药物,因为它有一个降低低血糖的风险比其他胰岛素治疗方案和更适合网络管理(建议,C)。

建议37。医院一般从业人员认为有必要时需要胰岛素治疗政权的过渡(一般建议,C)。

建议38。患者应该被告知常用降糖药的副作用代理( 15(强烈推荐,C)。

药物治疗是糖尿病管理的远程医疗的重要组成部分。目前,ASCVD和CKD的2型糖尿病综合管理,包括抗高血糖药、抗高血压、降脂、抗血小板治疗,具有十分重要的意义。最近,一系列的大规模临床试验的结果表明,除了一种降糖药效果的证据,一些较新的抗高血糖药制剂有心血管和肾脏的好处。因此,合理、规范使用的降糖药代理需要分级管理和选择合理的血糖控制方案,根据病人的疾病状况和其他因素如年龄、疾病,并发症和药物不良反应的风险。本节着重于电信管理二型糖尿病的血糖,包括心血管风险评估和分类,制定血糖控制目标,一线和二线抗高血糖药制剂特点,分级管理和实现策略,推荐药物。

8.1。在2型糖尿病血糖控制目标

糖化血红蛋白控制的目标应遵循个体化的原则,也就是说,应该实现分级管理根据病人的疾病状况和其他因素如年龄、疾病,并发症和药物不良反应的风险,和科学的评估血糖控制应进行高效低毒、收益成本比,和可访问性,实现最合理的平衡。具体细节包括点概述如下:

目标的价值对于大多数成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白< 7.0% ( 8]。

推荐的糖化血红蛋白控制目标是≤6.5%或尽可能接近正常,如果患者有一个相对年轻的年龄,病程较短,平均寿命很长,没有并发症,没有伴随心血管疾病,使用的降糖药代理不增加低血糖的风险( 16]。

推荐的目标糖化血红蛋白值≤7.5%的老年患者的健康状况(一些伴随的慢性病,良好的物理性能,以及良好的认知功能),CKD患者年龄< 40年,阶段1 - 2 CKD患者年龄≥40年,和阶段3 - 4 CKD患者没有接受胰岛素治疗( 16]。

推荐的目标价值的二型糖尿病患者的糖化血红蛋白在7.0%和8.0%之间有很长的疾病,伴随ASCVD,或心血管疾病的风险很高,老年患者(年龄≥60岁)有中度受损的健康(有多个并发慢性疾病,超过两个日常生活活动能力受损,或轻度至中度认知障碍)( 16二型糖尿病患者,和伴随的高频。

糖化血红蛋白可以扩展到7.5%的目标值-8.5%阶段3 - 4 CKD患者接受胰岛素治疗或第五阶段CKD患者正在接受血液透析( 16]。

糖化血红蛋白的目标价值可以进一步扩展到8.0% - -9.0%的老年患者健康状况不佳,患者低血糖的风险高,患者伴随的恶性肿瘤,阿尔茨海默病,或癫痫,平均寿命为< 5年,和有困难的患者实施治疗方案由于精神或智力障碍或视力丧失 16]。

8.2。药物选择和治疗的2型糖尿病

营养和运动疗法的基本治疗来控制高血糖,而这些应该继续在所有阶段的治疗。在选择降糖药代理、个性化的治疗应遵循的原则,全面的病人需要进行评估的合并症和并发症,低血糖的风险,对体重的影响,不良反应的风险,病人的治疗费用,和遵从性(图 1)。

流程图2型糖尿病的药物治疗。2型糖尿病:2型糖尿病;ASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病;心力衰竭:心力衰竭;CKD:慢性肾脏疾病;GLP-1RA: glucagon-like peptide-1受体激动剂;SGLT-2i: sodium-glucose cotransporter-2抑制剂;DPP-4i: dipeptidyl peptidase-4抑制剂。(a)如果病人有一个估计的肾小球滤过率(eGFR) < 45 mL / min / 1.73米2,不推荐使用SGLT-2is和二甲双胍;建议选择GLP-1RAs或DPP-4is,肾好处的证据。(b)心力衰竭的患者2型糖尿病,不推荐使用SGLT-2is和二甲双胍与表皮生长因子受体< 45 mL / min / 1.73米2;最好使用GLP-1RAs,心血管获益的证据。

 8.2.1中。建议首选药物

二甲双胍:这种药物有良好的抗高血糖药效果,而且没有低血糖的风险当作为单一疗法( 8, 15]。也有丰富的经验在临床使用二甲双胍。药物有一个低成本,并可能降低心血管死亡和全因死亡的风险( 17- - - - - - 19),提供多个潜在好处之外的降糖药效果。不推荐二甲双胍治疗2型糖尿病患者有急性或严重的心力衰竭。肾功能不全可能会导致其在体内积累,从而增加乳酸酸中毒的风险。不推荐使用二甲双胍治疗患者的估计肾小球滤过率(eGFR) < 45 mL / min / 1.73米2。

SGLT-2is:这个群体的主要药物是empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin。这些可以降低血糖、体重,血压,和尿酸;调节血脂,明确影响cardiorenal保护( 20.- - - - - - 22]。特别要注意密切监测药品不良反应生殖器感染的高危患者,肾功能不全,血容量减少。

GLP-1RAs:药物在这组glucose-dependent的方式促进胰岛素分泌,抑制胰高血糖素分泌,抑制食欲,延缓胃排空。当前销售药物短效exenatide、lixisenatide benaglutide;长效制剂liraglutide;和每周的准备工作包括dulaglutide exenatide, loxenatide。GLP-1RAs应该注入皮下注射,单一疗法与低血糖的风险较低有关,与一个角色在减少体重,降低血压,改善血脂。研究结果表明liraglutide、dulaglutide albiglutide, semaglutide注射可以大大降低主要不良心血管事件的风险(包括心血管死亡、非致死性心肌梗死和中风)( 23- - - - - - 26]。主要不良反应有恶心、呕吐和腹泻。

 8.2.2。二线药物

因为2型糖尿病是一种慢性进行性疾病,需要用多种药物联合治疗胰岛细胞的逐渐下降的功能。可以选择以下药物:DPP-4is,胰岛素促分泌素, α糖苷酶抑制剂、thiazolidinediones和胰岛素( 7]。胰岛素治疗通常是用于最终的治疗方案有明显的新诊断的症状的情况下,相当多的HbA的高程1 c或长病程。

 8.2.3。治疗二型糖尿病血糖控制的层次结构

首先,根据疾病患者划分等级条件:(1)是否伴随ASCVD或高心血管风险;(2)是否伴随慢性肾病(eGFR < 60 mL / min / 1.73米2或尿液A / C > 30毫克/克,尤其是当尿液A / C > 300毫克/克);(3)是否伴随高频;(4)是否有低血糖的风险高;(5)是否迫切需要减肥。

伴随ASCVD或高心血管风险:心血管试验结果(CVOTs)已经证明的证据的心血管益处SGLT-2is和二型糖尿病患者GLP-1RAs ASCVD或高心血管风险( 20.- - - - - - 24]。英国前瞻性糖尿病研究(表明)展示了一个可能的心血管保护作用的二甲双胍。GLP-1RAs,因此建议选择SGLT-2is或二甲双胍,哪有证据的心血管益处,单独或结合,患者2型糖尿病或ASCVD高心血管风险。如果目标血糖水平并不是实现,可以使用二线药物的组合。整体风险的荟萃分析显示,中风后可以有效地减少13%的使用GLP-1RA疗法( 27]。Dulaglutide降低非致命性中风的风险25% ASCVD糖尿病患者和高危因素;特别是,缺血性中风的发病率降低出血性中风而没有影响( 28]。Semaglutide非致命性中风的风险减少39% ( 25]。另一项研究表明,吡格列酮可以降低复发的风险后缺血性中风或短暂性脑缺血 29日]。目前的共识建议对于ASCVD,糖尿病,中风患者没有冠心病给予吡格列酮或dulaglutide首选;然而,这些病人的心脏功能和骨折风险需要评估时首先使用吡格列酮。

伴随的CKD:肾试验结果(腐烂;与肾的结果作为主要的端点)[ 30.)和CVOTs(与肾结果二次端点)[ 20.- - - - - - 22]表明SGLT-2is可以降低尿白蛋白和改善肾“端点”包括一个连续下降eGFR≥40%,发展为终末期肾病,和死亡引起的肾病;因此,这种药物应该被认为是第一个选项。CVOTs结果表明GLP-1RAs可以大大降低最近诊断为高档蛋白尿的风险 31日- - - - - - 33]。如果CKD患者不能使用SGLT-2is,使用GLP-1Ras推荐,有证据表明肾福利联合治疗,或开始DPP-4i疗法。两个linagliptin [ 34]和saxagliptin [ 35)已被证明大大降低尿白蛋白结合,因此可以作为替代治疗。

伴随高频:CVOTs SGLT-2is一向认为,这些药物可以显著减少住院的风险由于心力衰竭患者2型糖尿病( 20.- - - - - - 22]。因此,SGLT-2is应该第一个选项对于这些患者来说,只要没有禁忌症。如果目标血糖水平没有达到3个月的治疗后,二甲双胍或GLP-1RAs可以用于联合治疗。如果目标血糖水平并没有达到,DPP-4is, α葡糖苷酶抑制剂、磺酰脲类药物和胰岛素可以选择。不推荐使用thiazolidinediones或saxagliptin。

伴随的低血糖的风险高的人群:特别要注意在广泛的降糖药治疗的安全性。患者低血糖的风险更高或经验更大的影响由于低血糖(例如,老年人独自生活)的优先选择是单一或联合使用药物,不会增加低血糖的风险,如二甲双胍,DPP-4is, α葡糖苷酶抑制剂、thiazolidinediones SGLT-2is或GLP-1RAs。

伴随肥胖与迫切需要减肥:结合的基础上使用GLP-1RAs或SGLT-2is二甲双胍者优先。如果有禁忌症或不耐受,可以使用以下药物:阿卡波糖,这可以部分减少体重 36),或DPP-4is对体重影响甚微。

如果结合药物仍未能达到目标上述人群的血糖水平,结合胰岛素治疗可以考虑。由于电信管理更高的安全要求,建议先开始使用基础胰岛素,低血糖的风险相对较低,根据空腹血糖调整剂量。如果没有达到目标血糖水平,病人可以添加进餐时间胰岛素或改变预混合的胰岛素。应该建议患者去医院治疗方案改变的时候。

 8.2.4。推荐药物电信管理列表

首选药物是循证医学的那些有足够的证据,那些被医疗保险覆盖,这些显示良好的安全,考虑易于访问和经济负担。为了方便使用在临床实践中,从每个类是使用一到两药物推荐(表 3)。

推荐的药物品种的共识为远程医疗管理糖尿病。

药物分类 类型的行动 药物品种 推荐的理由
注射 短效胰岛素 重组人胰岛素,生物合成人胰岛素 便宜的价格
胰岛素作为胰岛素lispro 低血糖的风险低
Intermediate-acting胰岛素 鱼精蛋白重组人胰岛素锌,鱼精蛋白生物合成人胰岛素 便宜的价格
预拌胰岛素 鱼精蛋白重组人胰岛素(30/70),鱼精蛋白生物合成人胰岛素(预拌30 r) 便宜的价格
鱼精蛋白锌胰岛素作为30日重组胰岛素lispro r (50) 低血糖的风险低
长效胰岛素类似物 胰岛素 包括在中国的国家基本药物清单
胰岛素degludec 小说ultra-long-acting胰岛素低血糖的低风险( 37]。
GLP-1RA Liraglutide 它是包含在中国国家基本药物清单,是GLP-1RA心血管获益的最有力的证据。
Dulaglutide 每周准备、心血管和肾脏的好处的证据( 24, 32]。
口服降糖药的代理 双胍类药物 二甲双胍
磺酰脲类药物 Glimepiride 新一代磺酰脲类药物低血糖的风险较低;研究表明其心血管安全类似DPP-4i [ 38]。
格列齐特缓释片剂 之前的研究表明,格列齐特缓释药片可能肾保护;有低血糖的风险较低。
Glinides Repaglinide 它可以用来在CKD的过程中,不需要调整剂量。
α葡糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 广泛用于中国人口( 36),以便宜的价格。
DPP-4i Linagliptin 它可以用来在肝和肾功能受损,而无需调整剂量。
Alogliptin 荟萃分析显示其良好的效果在亚洲人口( 39];它有高亲和力DPP-4,生物利用度高。
SGLT-2i Empagliflozin 它有明确的利益ASCVD、高频和CKD [ 22,如今,它是唯一销售药物降低死于心血管疾病的风险。
Dapagliflozin 它是包含在中国的国家基本药物清单。这种药物有明确的好处对于高频和慢性肾病( 21),但没有足够的证据,以确定是否为ASCVD受益。
Thiazolidinediones 吡格列酮 积极主动的发现,它可以降低中风复发的风险( 29日]。

GLP-1RA: glucagon-like peptide-1受体激动剂;SGLT-2i: sodium-glucose cotransporter-2抑制剂;DPP-4i: dipeptidyl peptidase-4抑制剂;2型糖尿病:2型糖尿病;ASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病;心力衰竭:心力衰竭;CKD:慢性肾脏疾病。

 9。结论

“互联网+”时代的背景下,预防和控制COVID-19大流行期间,telemedicine-based降糖药治疗2型糖尿病疾病状态评估,也能产生长远利益通过早期血糖控制,达到目标和长期维护。在选择降糖药代理,应该选择正确的治疗方案后,将患者划分为层次结构和个性化的治疗原则。需要全面考虑的预防和控制策略等主要结果ASCVD, CKD,和高频同时也关注其他因素如降糖药疗效、安全、合规和卫生经济学。血糖控制可以实现通过电信管理根据治疗途径。

 的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关这篇文章的出版。

 确认

专家小组成员包括以下:写作(由姓氏按字母顺序排列):宏伟高(北京大学第三医院),习我吴(中日友好医院),任命谢(中日友好医院),Geheng元(北京大学第一医院),Mingxia元(北京友谊医院,首都医科大学),张Bo(中日友好医院),和鑫郑(中国康复研究中心北京博爱医院);编辑(按姓氏的字母顺序排列):Junting段(民航总医院)、回族风扇(北京朝阳医院,首都医科大学),Weijun Gu(中国人民解放军总医院第一医学中心),西安金(中日友好医院)),红煤李(应急综合医院),凌李(北京电力医院、国家电网公司),媒体刘(AMHT集团航空731医院),气盘(北京医院),余裴(中国人民解放军总医院第一医学中心),精益Ren(中日友好医院),京沈(中国人民解放军总医院第八医疗中心),香港道(北京安贞医院,首都医科大学),吴Di(北京儿童医院,首都医科大学),丽丽吴(中日友好医院),Aihong王(解放军战略支持部队特色医学中心),双凌秀(首都医科大学宣武医院),力平Yu(中日友好医院),方赵(中日友好医院),和李卓(中日友好医院);和指导(按姓氏的字母顺序排列):慧芳(唐山工人医院),Qingbo关(山东省医院),Xinguo侯(山东大学齐鲁医院),Minxiang Lei(中南大学湘雅医院),秋李(山东省医院),烟波李(哈尔滨医科大学第一附属医院),不知刘(大连医科大学第二医院),经刘(甘肃省人民医院),Yingfen秦(广西医科大学第一附属医院),Qingjun陆(中日友好医院),Pengfei山(浙江大学医学院第二附属医院),铁锋盛(第二个中南大学湘雅医院),Xulei唐(兰州大学第一医院),Yangang王(青岛大学的附属医院),吴Donghong(哈尔滨第一医院),晓燕兴(中日友好医院),Zhaoli燕(内蒙古医科大学附属医院),并张(河北医科大学第二医院),乔张(Guiqian国际综合医院)。

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