6 国际期刊的慢性疾病 2314 - 5749 Hindawi出版公司 845015年 10.1155 / 2013/845015 845015年 评论文章 回顾髋关节和膝关节骨关节炎的管理 木 亚历山大·麦克唐纳 1 布鲁克 蒂莫西·M。 1 嗨 基兰 2 福尔摩斯 瑞秋 1 Weusten 阿克塞尔 1 Windhager 莱因哈德 1 创伤和整形外科 Wansbeck医院,Woodhorn路,Ashington NE63 9 jj 英国 nhs.uk 2 格拉斯哥大学医学院 格拉斯哥,苏格兰 英国 gla.ac.uk 2013年 28 9 2013年 2013年 28 04 2013年 25 07年 2013年 02 09年 2013年 2013年 版权©2013年亚历山大·麦克唐纳木等。 这是一个开放的文章在知识共享归属许可下发布的,它允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,提供最初的工作是正确的引用。

关节炎是最常见的慢性疾病影响患者年龄在70岁以上。骨关节炎的患病率随着年龄的增加,人口老龄化,这一疾病的影响将代表一个不断增长的医疗负担。膝骨关节炎是最常见的联合影响,41%的肢体关节炎是位于膝盖,手相比,30%和19%的臀部。我们回顾当前的概念对疾病过程和发展髋关节和膝关节骨关节炎的危险因素。然后我们探讨骨关节炎的非手术管理以及髋关节和膝关节关节炎的有效管理。我们讨论手术治疗的适应症髋关节和膝关节关节炎,特别是看争议影响年轻和肥胖病人髋关节和膝关节置换手术。患者和移植相关结果连同生存得到解决以及描述的经验和争议国家联合注册中心。

 1。介绍

骨关节炎是最常见的慢性疾病影响病人70岁以上的 1]。据估计,在30岁以上成人,多达6%的成年人膝盖关节炎的症状,3%左右是髋关节炎的症状 2, 3]。骨关节炎的患病率随着年龄的增加,人口老龄化( 4),这种病的影响将代表一个不断增加的医疗负担。

髋关节和膝关节骨关节炎是最常见的导致行走困难( 5]。它对经济有巨大的影响,缺席工作,提前退休超过国内生产总值(gdp)的2% ( 6]。据估计,每年全世界进行100万例全髋关节置换( 7),仅在美国它是预测,1995年至2020年每年增加1900万人将受到关节炎的影响( 8]。

我们提供一个全面审查髋关节和膝关节骨关节炎的关节,包括疾病过程中,风险因素,治疗方法和结果。这是基于文献之回顾使用PubMed、Embase, Medscape网站。关键搜索使用髋关节或膝关节骨关节炎。搜索然后substratified病理生理学,风险因素,治疗,并使用最健壮的数据结果,在每种情况下。

 2。疾病过程

骨关节炎是一种与年龄相关的疾病,可以定义的或病理症状。它的特点是透明关节软骨损伤。它涉及整个关节和软骨下的后续更改涉及骨重建的表面。患者可能有一定程度的滑膜炎,关节炎以及普遍增厚胶囊联合( 9]。影像学变化并不像很多人反映的症状与骨关节炎的影像学证据将没有任何症状 10]。影像学变化包括关节空间的缩小,骨赘、软骨下囊肿,和重载的形式骨硬化的证据。骨关节炎表现为关节疼痛,虽然骨关节炎疼痛的原因是未知的 11]。这种疾病也有时间有限不活动后关节僵硬。

的变化观察到骨关节炎被认为是一个复杂的生化网络因素造成的( 12]。据信软骨细胞释放蛋白水解酶分解软骨大分子,导致骨关节炎软骨的变化。细胞因子参与的过程包括白介素1和tnf产生的激活synoviocytes,单核细胞,关节软骨( 12]。上面这些炎症通路调节细胞因子的释放的软骨( 9]。

在细胞水平上这种损坏可能是由于软骨细胞修复受损的软骨。软骨会增加水分,胶原蛋白矩阵逐渐分解。还有一个软骨的蛋白多糖含量下降有关。这些变化导致蛋白合成增加结合在蛋白多糖分解大量增加。这将导致一个相对增加硫酸软骨素相比老化有软骨素下降。同样硫酸角蛋白浓度在相反的方向与相对降低硫酸角质老化。

膝骨关节炎是最常见的联合影响,41%的肢体关节炎是位于膝盖,手相比,30%和19%在臀部 13]。

 3所示。发展下肢骨关节炎的危险因素

有越来越多的证据表明基因的作用在骨关节炎的发展。双胞胎研究比较在膝关节骨关节炎的相关性显示更多的发生在同卵比异卵双胞胎,并认为39到65%可归因于遗传因素( 14]。其他双胞胎研究展示一个更强大的遗传因素在髋关节和膝关节OA但弱关联( 15]。特别是,特定的基因COL9A1编码第九型胶原蛋白被强调为易感位点髋关节骨关节炎的女性( 16],rs143383 GDF5基因的多态性始终与膝骨关节炎的风险在不同的人群( 17]。

当髋关节和膝关节的生物力学改变或过度使用,骨关节炎的关节变得更容易变化。人口在臀部形态解剖变异与骨关节炎的发展。特别是,有很强的相关性与α角,侧中心边缘角,挤压指数与全髋关节置换术的必要性 18]。事实上这些测量可以作为一个指标来识别个体患上该疾病可能会在以后的生活中( 18]。

肥胖,先前的膝伤,体育活动已被证明是风险因素发生率但不是疾病进展OA的膝盖 19]。在西方世界23.6%的男性和23.8%的女性被视为肥胖( 20.]。弓形腿的膝盖,肥胖发生率影响但不是膝OA的进展,以及它与中性或膝盖外翻对齐影响办公自动化的发展 21]。肥胖也是一个髋关节骨关节炎的危险因素。男性和女性的体重指数> 28日被发现是1.7倍,髋关节OA比那些体重指数< 24.5 ( 2 h ] 。

职业习惯也被认为是一个危险因素,与膝关节OA的风险明显升高那些工作需要超过30分钟每天蹲着,跪着,或爬楼梯 22),一个研究发现骨关节炎的患病率在女清洁工比预期高出六倍( 23]。

体育活动的影响,以前的伤害已被证明是一个风险因素对发展办公自动化。在一群退休的英国足球运动员中,51%的球员退役足球相关受伤被诊断出患有下肢OA相比有25%的球员因伤没有退休( 24]。先前的ACL损伤特别是有关近80%的运动员有射线照相OA在膝盖受伤后十四年( 25]。受伤的臀部运动,瀑布,或道路交通事故与整体髋关节骨关节炎的风险增加4.3倍( 26]。

在老年人,体力活动涉及低肌肉力量和高机械应力发展中膝关节OA的危险因素,但没有风险增加运动强度( 27]。老龄化人口参与体育运动和锻炼,它将成为更重要的是要注意锻炼的类型,可以是有害的。骨关节炎患者的数量将会增加,使骨关节炎的管理越来越重要。

 4所示。非手术髋关节和膝关节骨关节炎的管理

OA患者管理的主要目标是控制疼痛和改善功能和健康相关生活质量,避免有毒物质的药理作用( 28]。这两种方法推荐给髋关节或膝关节OA的医疗管理非药物方法及药物治疗( 28]。

病人教育,包括病人的家庭或其他照顾者,是任何OA治疗计划不可或缺的一部分。国家机构如关节炎保健提供教育材料以小册子的形式、通讯和网络媒体教育OA患者的理想选择。应该鼓励病人参与自我管理项目,因为这些已经被证明提供减少关节疼痛,医生访问的频率,增加体育活动,和整体的改善他们的生活质量 29日]。患者接受个性化的社会支持的形式定期拜访或电话来演示一个温和的大改善疼痛和功能状况没有显著的成本( 30.]。

下肢的OA可能损害患者的执行日常生活活动能力(ADLs)如走路,洗澡,穿衣,使用方便,和家务。物理治疗,职业治疗患者的管理核心功能的局限性( 28]。物理治疗师评估联合并可以为病人提供指导如何改善关节和肌肉力量以及提供助理设备如手杖和助。职业治疗师可以直接病人适当的联合保护、辅助设备的使用,改善关节功能( 28]。1995年ACR的建议( 29日, 30.)指出,甘蔗的正确使用与减少疼痛和改善功能。

最近的研究也证明的有效性提高肌肉力量的锻炼计划,移动性和协调与扑热息痛的数量被减少的髋关节或膝关节OA患者 31日]。与先进的办公自动化能力的老年人,保持调节水平可能是有问题的,因为很多人久坐不动的,可以 32]。

美国矫形外科医师学会建议膝关节或髋关节OA患者超重,减肥( 33]。很少有研究调查了这个问题,但那些确实有显著改善膝关节OA后抑制食欲和锻炼计划 34]。

应该使用药理治疗除了非药物措施,为药物治疗疼痛管理是最有效的,当结合这些措施( 35]。大多数药物都是集中在症状管理。许多患者治疗轻中度的缓解关节疼痛从一个简单的镇痛(扑热息痛)是可比较的,可实现的非甾体类抗炎药( 33, 36- - - - - - 40]。

在更严重的关节疼痛,研究表明,患者更倾向于非甾体抗炎药比扑热息痛(双氯芬酸),由于其优越的缓解疼痛,改善功能,尽管许多患者继续服用扑热息痛( 41- - - - - - 44]。

环氧酶2特定抑制剂(塞来昔布和万络)已被证明比安慰剂更有效和类似的功效与布洛芬和双氯芬酸在髋关节和膝关节OA患者 45- - - - - - 49];然而,像非甾体抗炎药,COX-2-specific抑制剂可引起肾毒性。

等非甾体抗炎药与gastroprotective代理可以使用质子泵抑制剂(法莫替丁和奥美拉唑)这两个已经有效的非甾体抗炎药胃病( 50- - - - - - 53]。脂微球载体前列腺素类似物(米索前列醇)也被发现是有效的( 54]。H2受体阻滞剂没有发现同样有效( 52]。

膝OA患者的痛苦轻中度疼痛,不应对扑热息痛和不希望采取系统性疗法,使用局部止痛剂(水杨酸甲酯或辣椒素霜)是适当的。

口服制剂的使用另一种方法来缓解关节疼痛是治疗关节内的透明质酸或糖皮质激素。透明质酸制剂的试验发现疼痛类似与非甾体抗炎药( 55- - - - - - 57),尽管他们不批准治疗髋关节OA。

集中代理口服镇痛药(曲马多)批准的中度到重度的疼痛;虽然很少有研究,发现了其功效与布洛芬与髋关节和膝关节OA患者( 58]。病人不响应或不能容忍曲马多可考虑更强阿片类药物治疗( 59]。

研究氨基葡萄糖和硫酸软骨素表明减少软骨的恶化通过刺激蛋白聚糖的合成和抑制蛋白水解酶;然而,在最大的随机安慰剂对照研究在疼痛和功能没有区别与安慰剂相比( 60]。

有一定程度的争议对骨关节炎的关节内注射类固醇。当前文献表明,糖皮质激素在骨关节炎的膝盖显示了统计学和临床显著减少痛苦与安慰剂相比,去炎松是更有效的比其他糖皮质激素( 61年, 62年];然而,其他论文和评论得出结论,同时有一个减少疼痛,这种效应可能是有限的3 - 4周,但不太可能继续超越, 63年]。文献从英国健康和临床研究所建议,皮质类固醇注射应该被视为一个兼职核心治疗中度至重度疼痛的缓解骨关节炎患者( 64年]。美国矫形外科医生学会认为,考虑到冲突的文学,这不能推荐给不确定的证据( 33]。

修改疾病药物治疗骨关节炎在早期阶段的目标。这些包括细胞基础产品,包括悬浮液,运载工具,支架,更高级的组织工程。同时承诺,异质性和骨关节炎的早期诊断困难阻碍这个到目前为止,总的来说,多中心临床研究是必需的。

 5。全膝关节置换

全膝关节置换表示严重的骨关节炎患者遭受广泛的疼痛和畸形,在保守的措施都失败了。

禁忌症包括积极感染,无功能伸了下肢动脉缺血和机制。

操作肥胖病人的决定是基于减少疼痛的好处和增加功能,对围手术期的发病率和死亡率的风险。这些都是良好的文档记录,包括感染、呼吸道并发症和血栓栓塞疾病。

有冲突的文献关于结果在全膝关节置换后肥胖病人。尽管如此,正如前面提到的,有一个一致的建议,这是有利于减肥肥胖病人。

一些研究表明,肥胖病人有较低的病人报告结果和生活质量( 65年]。份等人评估七十八肥胖患者全膝关节置换和比较匹配,nonobese控制。他们发现,肥胖患者显著降低分数,结果膝盖衡量社会目标和功能分数。他们也有更高的版本相比nonobese组( 66年]。这与其他工作,这表明两组之间没有差异的结果( 67年, 68年]。

辛格et al。 69年]在肥胖病人疼痛的结果没有发现差异两年期和5年的跟踪。大,最近的研究评估英国国家联合注册中心评估patient-reported结果措施在13673年接受全膝关节置换的患者( 70年]。作者发现在病人报告结果没有不同措施在肥胖病人,虽然伤口并发症显著更高。

尽管冲突文学、病人满意度通常是改善肥胖患者全膝关节置换后( 71年, 72年),因此,它应该利用在严重疾病讨论手术的相对利益和风险。

在全膝关节置换是成立于(老年人可预测和可重复的结果 73年- - - - - - 75年),许多年轻的矫形外科医生不愿执行TKA患者可能是由于担心高水平的活动可能导致无菌性松动磨损和增加。与增加的技术挑战,这也是加剧和并发症与多个修订相关额外的主要原因,在这些患者 76年]。

有一些报告显示在55岁以下年龄组(有利的结果 77年, 78年]。而大多数这些系列包含大多数病人患有类风湿性关节炎,由外科医生专家中心( 79年),有一些更具体的论文证明了全膝关节置换的患者年龄在55岁以下的有98.2%存活在十年 80年]。一些专家中心报道生存在99%到87之间年轻接受了全膝关节置换的患者之间的中期随访6 - 14年( 80年- - - - - - 82年]。案例匹配的系列也建议年轻的病人从TKA达到类似的结果,在疼痛和功能方面,它具有可比性,甚至优于老年患者为ASA匹配时,诊断和BMI ( 83年]。因此,年轻的时候不应该排除从全膝关节置换患者虽然在巩固了组件仍然对骨质溶解的普遍忧虑和放松的磨屑感知多个周期性加载。

建议人们对全膝关节置换时,重要的是能够量化可能的结果。全国联合注册中心提供的一个来源的信息,稍后讨论。有许多论文在文献中看到的生存全膝关节置换与常用的植入物显示最近的报纸全膝关节置换可以有98%存活10年修订无菌失败和95.9%存活10年为各种原因(修订 84年]。这些结果说明全膝关节置换可以持续数年没有修订;然而,除非一个中心是一个注册试验是很重要的一部分使用植入那些被证明有记录,确保患者的风险可以完全同意修订。

还有一个增加的趋势开始报告时病人相关的结果报告全膝关节置换的成功。可以使用许多方法评估结果;其中之一就是美国膝盖协会(部)评分系统描述Insall et al ., 1989 85年]。美国膝盖协会评分系统分为膝盖评分和功能评分,以防止混淆的膝盖分数增加虚弱。虽然通常有显著改善部在所有联合类型,结果可以用扎基变量et al ., 2007 86年),猎人et al ., 2009 87年),报告结果不像研究Wrightington和Dalury有利的研究( 86年, 88年)显示出了极大的提高和平均术后50分。

其他报告方法包括牛津膝盖分数,这分数,往往表明,术后患者会继续改进长达一年( 84年]。也可以使用其他分数像SF-12 [ 89年]来衡量健康状况;这些结果是非常重要的在术后早期早期结果已经证明是预测的总体满意度斯科特et al ., 2010 90年]。

 6。全髋关节置换

骨关节炎是最常见的人工髋关节置换术的迹象。髋关节置换必须解决的最重要的因素是缓解疼痛,恢复工作能力,增加患者的活动特别强调步行能力。病人必须更换很满意,应该改进和检查参数( 91年]。这改变了早期的全髋关节置换手术在老年病人受损的关节炎,并增加年轻患者出现关节炎,想要提高他们的生活质量以及想要继续体力活动( 92年]。

其他疼痛和疼痛与活动以及功能的局限性是约定作为手术的适应症。晚上特别棘手的疼痛,显著减少步行距离,无法把鞋子或袜子上而没有帮助或削减自己的脚趾甲是典型的投诉术前。x射线的发现不满足视为一个关节置换( 93年]。

最常见的疼痛是腹股沟和大腿前外侧,臀部和膝盖( 7]。关节炎髋关节的考试可能显示一个镇痛剂或仰卧步态,虽然这个标志是不可靠的( 94年]。通常可以证明痛苦弯曲和内部旋转,以及减少的活动范围,减少绑架和内收的臀部和臀部弯曲挛缩,在极端的运动和痛苦。腿的长度差异大于1.5厘米,真正的和明显的,也可以可靠地检测到( 94年]。

髋关节关节炎通常影响的能力爬楼梯,导致行走困难 5];这个损失函数难以穿上鞋子和袜子和其他活动的日常生活也被认为是全髋关节置换术适应症( 93年, 95年),而脓毒症的存在是绝对禁忌手术( 96年]。

肥胖与增加髋关节骨关节炎的风险由于体重的压力施加在联合 97年- - - - - - 99年]。尽管这大约81%的欧洲矫形外科医生认为肥胖是一个贫穷的病人的预后因素择期刺( One hundred.]。

肥胖被认为增加手术时间在全髋关节置换术( 101年),血栓栓塞( 102年, 103年],失血[ 104年),术后感染( 105年, 106年),在短期内和位错率( 107年, 108年]。

在英国国家指导方针状态病人的特定因素,其中包括肥胖,不应该是障碍为推荐(关节置换手术 109年]。

在最近的一项前瞻性研究,肥胖被证明有负面影响在五年结果后刺;然而,它发现整体利益,同时减少在肥胖患者中,仍然是积极的( 64年]。在国家定期进行减肥手术,最近的一项研究发现,肥胖患者人工髋关节置换术前减肥手术有人工髋关节置换术表现好于那些第一( 110年]。

年轻的候选人全髋关节置换术提供一个更复杂的管理决策;他们有更高的功能要求和需要植入寿命更长。尽管如此,长期研究的年轻患者接受全髋关节置换术与水泥了劣质的耐久性比老年患者( 111年]。

Takenaga等人调查cementless全髋关节置换在50岁以下的100名患者至少对一群年龄相仿经历了十年的跟踪全髋关节置换术( 112年]。作者发现无菌和影像学放松cementless组较低;然而,修订聚乙烯磨损导致类似的长期总手术率。

与此相反,一个大型研究打招呼的人等人调查了瑞典联合注册中心数据调查170413名患者接受全髋关节置换术( 113年]。他们发现劣质未胶结的全髋关节置换的生存十年主要由于表现不佳未胶结的髋臼的杯子,这是相同的年轻人群。

全髋关节置换假体是广泛的。在英国,目前销售超过100个股骨和髋臼的组件。他们通常分为巩固,cementless和混合设计。随机对照试验试图比较不同假体类型;然而,研究往往是有缺陷的,由小型数字或跟踪不足。

的系统回顾和荟萃分析Morshed等人相比,巩固了和cementless假肢 114年]。作者得出结论,组织修订率没有区别。然而,巩固了假体被证明的存活率优于cementless假肢在所有年龄组。

彭宁顿等人研究了人工髋关节置换术后的生活质量和costeffectiveness 30 203名患者在英国( 115年]。作者发现,同时巩固了假肢是最便宜的,混合动力假肢与最高的生活质量,以牛津膝盖得分和EQ-5D-3L满意度分数,和成本是最有效的。作者认为cementless义肢没有改善健康结果充分证明他们的成本太高。

McMinn等人研究了修正率和死亡率使用国家联合注册中心在英国[ 116年]。这项研究调查了大约250 000例。由于大的患者的基线差异特征,未经调整的比较是不可靠的或合适的。作者发现死亡率高粘合过程相比cementless的(0.4%比0.2%在30天内,0.8%和0.5%在90天,在八年,21.8%和12.3%)。植入生存在烧结过程和六年是98% 97% cementless的。作者得出结论,尽管不同病人特点可能混淆的结果,是一个小型但显著增加修正率cementless程序和巩固的一个小但显著增加死亡过程。

 7所示。联合注册中心数据

瑞典膝盖注册成立于1976年,被认为是一个开拓者在以证据为基础的手术 117年]。瑞典臀部注册始于1979年( 118年很快,挪威和丹麦之后领先于欧洲、加拿大和澳大利亚( 118年]。这些大型国家数据库克服单一机构偏见和允许独立的和可靠的数据在一个有大量产业驱动的市场。国家注册可以突出的变化趋势,如某些外科手术的使用方法,技术(巩固了与未胶结的),常见的并发症,或植入的灾难性故障 119年]。

总之,北欧关节成形术注册协会审查280201全髋关节置换在最近的一项研究在三个国家在一个十年 120年]。骨关节炎占大多数情况下,而儿童疾病为3.1%,1.8%,8.7%,丹麦、瑞典和挪威。女性占60%的病人在丹麦和瑞典,挪威为70%。巩固了刺在46%的病人在丹麦,瑞典89%的患者,79%的患者在挪威。10年存活率92%不等丹麦在瑞典和挪威的94%降至93% ( 120年]。

巩固了假体显示明显更好的生存的结果比未胶结的/混合移植在所有的三个国家。尽管有这些发现,整形外科医生在丹麦之后许多欧洲大陆国家的趋势和美国对使用更多未胶结的假肢,尽管这些发现。

在英国,巩固了和未胶结的植入物之间的比例不变,尽管增加混合过程。英格兰和威尔士国家联合注册中心报告71672年初级髋关节置换在2011年,36%是巩固了,41% cementless [ 121年]。

膝关节置换术,另一方面,是全球最常见的外科治疗骨关节炎。2011年,占79516年仅在英国就原发性膝关节置换。其中,91%的人全膝关节置换( 121年]。比较25004年在挪威主要唯一膝关节置换术56208注册凯撒在美国卫生保健系统显示七年存活率分别为94.8%和96.3% ( 122年, 123年]。瑞典联合注册后,10年期修正的风险主要TKA是4%。

在老年病人超过70岁,这种风险甚至可能更低。在年轻的病人群体,然而,治疗方案和患者满意度不太有利的( 122年]。微创手术(MIS)和unicondylar膝关节置换是为了处理这个问题。NJR英国数据显示了一个管理信息系统的使用增加unicondylar膝关节置换从2004年的37%到2011年的48%。

使用一个更小的手术切口,因此减少软组织创伤一直倡导促进更快的康复。尽管证据支持这种一直存在争议 124年]。

NJR英国数据显示了一个管理信息系统的使用增加unicondylar膝关节置换从2004年的37%到2011年的48%。适应症部分(unicompartmental)膝盖替换包括孤立OA只有一个隔间,没有固定的内翻足畸形超过10度或固定外翻畸形超过5度。禁忌症包括炎性关节病和ACL不足以及侧舱前半月板切除术。因此为什么只有6%的患者达到这些标准( 125年]。

然而,病人报告结果的措施(舞会)似乎并不支持增加使用单侧膝关节置换的 124年]。贝克等人研究了有关国家联合注册中心(NJR)数据比较23393唯一和505 UKRs在调整后病例组合使用多元回归分析的差异。他们共同注册结果显示没有区别唯一和unicondylar膝盖替换关于knee-specific分数(EuroQol EQ-5D,牛津膝盖分数)或一般健康状况。作者因此质疑unicondylar植入物的使用存在明显高于修订率在全球注册中心。

同样,使用计算机导航关节成形术而不是外科医生使用简单的模板和夹具没有表现出任何改善文献[ 126年]。关节成形术的新发展是使用病人的具体TJR组件生产精确匹配术前MRI扫描患者的关节。但是,有足够数量的独立资助程序评估迄今为止任何显著性差异的结果在一个有大量产业驱动的市场。

总之,对骨关节炎导致关节置换手术病人满意度高,长寿。然而,需要进一步的监测在国家登记确定最佳植入物的选择和进一步优化目前的治疗方案。

 8。结论

骨关节炎是最常见的慢性疾病影响患者年龄在70岁以上,膝关节是最常见的共同影响。我们已经讨论了当前在髋关节和膝关节骨关节炎的概念,为读者提供增加了解原因,治疗方案和可能的结果在不同的患者团体以及一些不同类型的植入物周围的持续争论。

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