GRP 胃肠病学研究与实践 1687-630X 1687-6121 Hindawi出版 10.1155 / 2020/9180167 9180167 研究论文 下卷舌的内镜贲门松弛是食管裂孔扩大的反思 https://orcid.org/0000-0003-1198-6058 程ydF4y2Ba 越南盾 田 舒瑞 胡 志伟 https://orcid.org/0000-0002-5113-3562 吴 Jimin Berselli Mattia 胃食管外科 解放军火箭部队特色医疗中心 北京 中国 2020 16 五 2020 2020 12 03 2020 02 05 2020 16 五 2020 2020 版权所有©2020董辰等 这是知识共享署名许可，允许在任何媒体不受限制地使用，分发和复制下发布的开放式访问文章，提供原工作正确引用。

背景与目的。在临床实践中，我们发现逆行内镜下胃食管松弛程度(贲门或食管裂孔)与术中食管裂孔增大有关，但缺乏具体资料。这项研究的目的就是要证实这种相关性。 方法。收集我科接受内窥镜及CT扫描的患者资料，进行回顾性分析。应用3DSlicer软件对食管裂孔CT图像进行三维重建，并将食管裂孔扩大程度与反弯内镜下食管胃松弛程度进行比较。 结果。纳入104例患者的信息进行分析。Spearman相关系数为0.617 ( p ≤ 0.001 )。根据CT上是否存在裂孔疝进行亚组相关分析时，Spearman相关系数为0.816 ( p ≤ 0.001 )， 0.351 ( p = 0.002 ）所述nonhernia组中使用。食管裂孔疝和严重食管的比例与胃松弛程度逐渐增加。 结论。下卷舌的内窥镜胃松弛（贲门或裂孔）的程度反映了食管裂孔扩大的程度;与胃松弛的程度增加，HH和严重食管中的比重逐渐增加。在中国医生来指导自己的患者内镜治疗抗反流的选择，这可能是有用的。

 1.介绍

胃食管反流病（GERD）是开发一个条件时的胃内容物的回流引起麻烦的症状和/或并发症[ 1， 2]。在对GERD的评价客观的方法，pH值，阻抗监测和高分辨率测压没有被广泛使用在中国，而中国几乎所有综合医院内镜检查。在GERD领域，它不仅能识别性食管炎，Barrett食管和食管裂孔疝，但也可以评估下卷舌的看法胃松弛（贲门或间断）的程度。在临床实践中，我们发现卷舌的内窥镜下胃最松弛的（1）的形状是纺锤形，其对应于下腹腔镜视图食管裂孔的形状;（2）与胃松弛的下卷舌的内窥镜程度增加，松弛从贲门到食管裂孔逐渐转移的分量;和（3）卷舌的内窥镜下胃松弛的程度是与食管裂孔放大的腹腔镜下的视图相关联的程度在一定程度上。这些观察结果表明卷舌的内窥镜下胃该松弛可以是食管裂孔扩大的恢复体力。对于那些显示为下卷舌的胃镜食管松弛，只能通过观察我们可以知道，胃食管松弛反映食管裂孔的扩大，而对于那些表现为贲门松弛，我们不能肯定。本研究的目的是确认下卷舌的内窥镜和食管裂孔通过数据分析的目的放大胃松弛（尤其是贲门松弛）之间的相关性。

 2.方法 2.1。研究人群

回顾性分析2019年3月7日至2019年12月8日我中心的CT图像和前瞻性收集的内镜信息。纳入标准(全部):1个月内既行内镜检查又行CT扫描，膈脚在CT图像上能与周围组织区分。排除标准(任意一项):既往上消化道手术(含射频治疗);CT层厚度大于2.5 mm;食管裂孔CT扫描范围不足。本研究经解放军火箭部队特色医学中心伦理委员会批准，并与预期部分一起在中国临床试验注册( ChiCTR1900025298），并符合赫尔辛基宣言的研究。

 2.2。内镜

所有内镜检查是由一名医生拥有超过10年的经验进行，图像，因为2019年3月间前瞻性收集在测试过程中，食道，身体，胃窦和十二指肠的常规检查后，卷舌观看进行眼底和胃松弛。下卷舌的视图，充气进入胃是直到胃褶皱的最小化;圆观察期间获得卷舌的视图的图像;在此过程中，增加了在胃松弛的程度进行了观察。考虑到胃松弛的程度主要依赖于长径的大小（短径比的内窥镜的在大多数情况下的直径稍大）（图 图1（a）)，所以我们选择长径作为胃食管松弛的指标。最大松弛度的图像尽可能在水平水平上采集长直径的图像，以内窥镜的直径作为参考(约1cm)来估计长直径的长度(图) 图1（a）)，并最终评估反屈内窥镜下胃食管松弛的程度。胃食管交界处(GEJ)被定义为胃皱襞的近端。当GEJ高于脚印≥2 cm时，诊断为裂孔疝[ 3]。食管炎的存在根据洛杉矶分类法分类[ 4]。

最大松弛的图像与长直径:(a)水平水平显示长度约3.4内窥镜(完美位置);(b)不在水平位置，显示内窥镜长度为5.3(次优位置)。

 2.3。食管裂孔的三维重建

3DSlicer是医学图像信息学，图像处理，并且三维可视化的开放源码软件平台。其病变尺寸的定量测量被认可，由美国FDA [接受 五]。我们在CT图像上对食管裂孔进行了三维重建(图) 2)，用3DSlicer(4.10.2版)客观测量食管裂孔长径(图) 3)独立于内窥镜数据。同时，在CT图像上发现胃或其他经裂孔进入胸部的腹腔内容物疝出时，诊断为HH;在GEJ和胃位于横膈膜上方时，诊断为HH型。根据CT上HH是否存在分组，进行亚组相关分析。

CT图像显示膈脚自下而上:(a)红箭头表示左右脚开始分离的位置;(b, c)红色箭头表示小腿分离;(d)红色箭头表示左右小腿会聚。

三维重建食管裂孔从图的CT图像 2:(a)重建椎、肋骨、食管裂孔前后位;(b)客观测量食管裂孔长径63.7 mm。

 2.4。统计分析

所有统计检验均使用IBM SPSS统计(version 24)进行。采用简单散点图评价单调关系，根据CT上HH是否存在，采用Spearman相关系数将整个病例和不同组的内镜与所测长径三维模型进行关联;时认为有统计学意义 p < 0.05 的水平。

 3.结果

2019年3月7日，和2019年12月8日之间，179例患者进行胃镜检查二者和CT 1个月，其中75名患者被排除用于在CT图像膈肌下肢的清晰视图不足内扫描;因此，从104例信息被包括用于分析。

平均年龄为 58.86 ± 11.95 岁，与男性比例为57.7％。简单的散点图表明CT和内窥镜检查测量长径之间的关系的单调。长径的内镜评估的装置为2.6（±1.1）通过三维重建基于CT图像食管裂孔厘米与30.3（±12.4）毫米，Spearman相关系数为0.617（ p ≤ 0.001 )。当根据HH对CT的存在下进行亚组相关性分析，Spearman相关系数为0.816（ p ≤ 0.001 )， 0.351 ( p = 0.002 ）所述nonhernia组中使用。

HH在CT及内镜检查中所占比例，伴III型HH及严重食管炎，随胃食管松弛程度的增加而逐渐增加(表) 1)。When the long diameter was ≥3 cm, the proportion was already high for HH both on CT (62.5%) and on endoscopy (93.8%).

根据不同程度的胃食管松弛程度来判断HH和食管炎。

长直径(厘米) > 1，<2 ≥2，<3 ≥3,< 4 ≥4，<5 ≥5
ñ 22 56 16 五 五
HH CT 9.1％ 14.3% 62.5％ 80％ 100％
III型HH 0％ 0％ 12.5% 40% 100％
HH在内窥镜检查 13.6％ 42.9％ 93.8% 100％ 100％
食管炎 22.7％ 51.8％ 62.5％ 40% 60%
LA-A 4.5％ 12.5% 0％ 0％ 0％
LA-B 13.6％ 32.1％ 43.8％ 20% 0％
LA-C 4.5％ 7.1％ 18.8％ 0％ 40%
小伙子 0％ 0％ 0％ 20% 20%

洛杉矶：洛杉矶;HH：食管裂孔疝。

 4.讨论

通过数据分析，我们证实了反曲内镜下胃食管松弛症与食管裂孔增大呈正相关，无论从整体上还是根据CT上HH是否存在而分成亚组。我们还发现HH和严重食管炎的比例随着胃食管松弛程度的增加而增加。

至于用于评估胃松弛，Seltman等人的方法。[ 6)用软件测量周长内窥镜的位置通过贲门,以便计算圆的周长,涵盖了贲门的放松的区域,而在我们的经验中,放松胃食管的区域没有循环在大多数情况下,在内镜和周长的变化显著。另外，由于没有考虑图像变形的影响，所以本研究的方法并不适合我们。Ihde等[ 7] applied a 1 cm diameter of the endoscope as a reference to estimate the long diameter of the relaxed gastroesophageal area. This method is more reasonable than the previous one, in that the largest long diameter cannot be difficultly obtained during endoscopy, but the way to measure the diameter of endoscope was suboptimal, and the fact that the images from endoscopy were deformed could not be neglected. As we could see from Figure 1，上位内窥镜较大;下划线的原因可能是与光源的距离不同。因此，我们将长直径放置在水平位置，以便更好地选择内窥镜直径作为参考，尽量减少图像变形的影响。

至于客观测量食管裂孔，我们首先想到了使用抗反流手术期间测得的数据，但考虑到在接受抗反流手术的患者，胃松弛的下卷舌的内窥镜程度普遍较高，患者的数据与低度松弛（其中含有较多的贲门松弛）可能难以收集，所以我们选择的另一种方式。三维重建是近年流行，许多软件可以使用，其中3DSlicer是医学图像三维可视化，已被广泛应用于神经外科和呼吸系统[免费软件 8- 12]。我们使用3DSlicer重建食管裂孔和客观测量长径。通过比较，我们确认，根据卷舌的内镜胃松弛的程度是积极与食管裂孔扩大（0.617相关， p ≤ 0.001 ），这与我们临床观察一致。确认整体的正相关性后，我们仍然需要确认在群。如在CT诊断HH主要是基于一个疝囊的存在，因此，子组（HH CT或不）与贲门或下卷舌的内窥镜裂孔松弛匹配良好;如我们可以从结果看到的部分，Spearman相关系数为0.816（ p ≤ 0.001 )， 0.351 ( p = 0.002 ）对照组，这证实了我们的看法，即胃松弛（贲门和食管）的程度实际上反映食管裂孔扩大的程度。

众所周知，抗反流手术在西方国家已广泛开展，但在中国，这一领域尚处于起步阶段。我国胃食管反流症患者多就诊于消化内科;因此，医生在GERD患者的筛查、诊断和治疗分布中起着至关重要的作用。虽然只允许内镜下抗反流治疗，但当症状、ph -阻抗监测和/或内镜达到干预指征时，有时会面临内镜下治疗或转外科治疗的困境。这种情况下内镜下HH通常不存在，临床经验提示胃食管区越放松，内镜治疗失败率越高，手术治疗的必要性越高;因此，在选择治疗方案时应充分考虑胃食管松弛的程度。在这项研究中,我们证实胃食管松弛的程度呈正相关,客观食管裂孔增大,这符合他们的临床经验,在内镜治疗无法处理食管裂孔扩大的问题,和食管裂孔肿大的程度越高,更高的手术的必要性。本研究的另一个发现是，在反曲内镜下，随着胃食管松弛程度的增加，HH和严重食管炎的比例逐渐增加，当时间过长时 直径 ≥ 3  cm but <4 cm, the proportion of HH on CT and endoscopy has already reached up to 62.5% and 93.8%, respectively, which further suggested a gradually clear indication and necessity for antireflux surgery. In addition, we provided a simple and practical way to assess the degree of gastroesophageal laxity; thus, the physician could use this simple way as reference of hiatus enlargement and guide themselves in the selection of patients for endoscopic antireflux treatment, but further studies with follow-up data are needed to detail the cutoff value for patient selection.

总之，胃松弛的下卷舌的内窥镜的程度（贲门或裂孔）反映食管裂孔的目标肿大;与胃松弛的程度增加，HH和严重食管中的比重逐渐增加。这可能是指导自己的患者内镜治疗抗反流选择在中国医师有用的，同时还需要进一步的研究来说明患者选择的临界值。

 数据可用性

没有患者隐私信息的数据将可通过本文的发布后相应的作者联系。

 的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

 作者的贡献

所有作者都设计了这项研究。董辰、田淑瑞收集、分析、解释资料，并起草了手稿。胡志伟和吴继敏修改了手稿。所有作者阅读并批准了最终的手稿。

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