GRP 消化内科的研究与实践 1687-630X 1687-6121 Hindawi出版 10.1155 / 2020/7206171 7206171 临床研究 血液透析增加了下消化道出血和血管发育不良出血的风险:一项全国性人口研究 https://orcid.org/0000-0002-8228-5104 蔡 Tzung-Jiun 1 2 https://orcid.org/0000-0002-7572-4201 程ydF4y2Ba 文志 1 2 https://orcid.org/0000-0003-3224-7238 黄 Yu-Tung 3 杨 本校 4 冯 I-车 五 吴 Wen-Chieh 6 胡 黄明 7 https://orcid.org/0000-0003-3742-0634 吴 登Chyang 7 https://orcid.org/0000-0003-3905-4674 许 平-I 8 丰川 达也 1 消化科和肝病科 内科 高雄荣民总医院 高雄 台湾 vghks.gov.tw 2 国立阳明大学 台北 台湾 nymu-e.web.ym.edu.tw 3 大数据分析和统计中心 长庚医院 林口 太原 台湾 cgmh.org.tw 4 中心的医学信息和统计信息 高雄医学大学 高雄 台湾 kmu.edu.tw 五 消化科和肝病科 内科 奇美医学中心 台南 台湾 chimei.org.tw 6 GERD中心的分部 远盛医院 彰化 台湾 7 胃肠及肝脏科 内科 高雄医科大学医院 高雄 台湾 kmuh.org.tw 8 医学系 一南医院 中国医科大学 台湾 cmu.edu.cn 2020 3 3 2020 2020 25 10 2019 30. 01 2020 15 02 2020 3 3 2020 2020 版权所有©2020 这是一篇在知识共享署名许可下发布的开放访问的文章，该许可允许在任何媒介上不受限制地使用、发布和复制，只要原稿被正确引用。

背景。有或没有血液透析的慢性肾脏病（CKD）患者被认为有出血倾向和胃肠（GI）较高风险出血。以前的研究曾记载，血液透析会增加胃十二指肠溃疡出血。很少有研究评估CKD，下消化道出血之间的关系。 材料和方法。采用观察性队列研究设计。从台湾国家健康保险研究资料库中随机抽取100万名接受血液透析(透析CKD)的终末期肾病(ESRD)患者、不接受透析的CKD患者及对照组。这三组受试者按年龄、性别、共病和入组时间以1:2:2的比例匹配。Cox比例风险回归模型用于识别低级别消化道出血的潜在危险因素。 结果。CKD透析病人( ñ = 574 ）有下消化道出血比免费透析，慢性肾脏病患者发病率更高（ ñ = 1148 ）和对照受试者（ ñ = 1148 )(12.9%对3.6%和2.8%;这两个 P < 0.001 )。多因素分析显示，极端高龄( 年龄 ≥ 85 ），男性，自由透析CKD，和透析CKD较低胃肠道出血的独立因素。另外，透析CKD患者也有的血管发育不良相比自由透析CKD患者和对照组（1.1％对0.1％和0.1％，出血发生率较高;两者 P = 0.003 )。 结论。血液透析可能有较高的低GI出血和血管发育不全出血的风险。

 1.介绍

常规肾脏替代治疗如血液透析(HD)、腹膜透析和移植的终末期肾脏疾病(ESRD)是一个世界性的公共卫生问题。全球ESRD的患病率为每百万人中有280人[ 1]。根据最近的美国肾脏数据系统（USRDS）数据库中，CKD的患病率为15％，终末期肾病为2160.7百万在美国的人口[ 2]。慢性肾脏病在台湾的患病率（CKD）为9.8-11.9％[ 3- 6]。最新数据显示，台湾CKD患病率由2010年的11.9%上升至2018年的15.46% [ 3， 7]和13.5 / 1000人年在2018年的发病率增加，2003年27.21 / 1000人年[ 7， 8]。台湾CKD的患病率和发病率较高，可能与人口老龄化及公众对肾脏疾病的认知程度较低有关。最近的一项荟萃分析显示，ESRD增加了胃肠道出血患者的死亡率、输血需求、再出血率和住院时间[ 9]。一些队列研究也记录了CKD患者上消化道出血的发生率更高[ 10， 11]，消化性溃疡出血[ 12- 14]，和复发性上GI出血[ 15- 17比那些没有CKD的[ 18]。然而，很少有研究研究CKD患者在进行或不进行血液透析时的下消化道出血和血管发育不良出血的确切发生率。大多数关于低GI出血的队列研究来自西方。很少看到东方国家的研究。

低GI出血是一个新出现的问题，为医生。西班牙一项基于人群的流行病学研究表明，1996年至2005年，上消化道出血发生率呈上升趋势，穿孔发生率呈下降趋势[ 19]。该研究还表明，低GI的事件显示了更高的死亡率，住院长，而且比上消化道出血更高的资源利用率[ 19]。此外，Patel等人的另一项研究报道，较低的GI出血增加了冠状动脉疾病患者三联抗栓治疗的死亡率[ 20.]。

血管发育不全是导致下消化道出血的重要原因[ 21]。这是慢性肾功能衰竭多见，且其发病率是关系到肾脏疾病的严重程度[ 22]。在慢性肾功能衰竭患者中，血管发育不良出血占19-32%，而在一般人群中出血占5-6% [ 23， 24]。

本研究旨在探讨CKD透析患者和无透析患者下消化道出血的发生率，并探讨导致下消化道出血的因素。

 2。材料和方法

采用观察性队列研究设计。定期接受血液透析（透析CKD）的CKD患者，从国民健康保险研究数据库台湾（NHIRD）百万随机取样的主题的选择CKD患者未接受血液透析（免费透析CKD），和控制。国民健康保险（NHI）是台湾的全民医疗保险覆盖面达到99楼％以上的居民。

该研究方案经机构审查委员会在高雄荣民总医院，有17 CT8-04数（170627-1）。

2.1。研究与对照组

从NHIRD中选取2000/1/1 ~ 2012/12/31年20余例透析性CKD患者作为研究组。然后使用1:2:2的透析CKD数据与无透析的CKD进行年龄、性别、共病和登记时间的匹配，并从相同的数据集和时间段进行对照。

纳入的受试者根据国际疾病分类第9次修订临床改良(ICD-9-CM)提取。透析CKD患者通过icd -9- cmcode 585和灾难性疾病卡进行识别。透析CKD组的指标日期是第一次出现灾难性疾病卡。接受灾难性卡的患者为慢性肾功能衰竭，并已接受定期血液透析至少3个月。无透析的CKD被icd -9- cm582.0, 582.4, 582.8x, 586, 250.4x, 274.1, 403。x1, 404。x2, 404。在住院索赔中发生的，或在检查文件时在门诊连续3次碰到他们的名字[ 12]。这个定义可能对应CKD的第4和第5阶段。本组的指标日期被定义为首次诊断CKD。

我们排除患者的肾移植，腹膜透析，肝硬化，消化道恶性肿瘤，炎症性肠疾病，凝血功能障碍，肠道，辐射胃肠炎或结肠炎，胃肠道出血的指标之日起一年之前的历史，血管供血不足，以及用药史这已被索引日期之前用于至少4周8周胃保护剂（PPI和H2B）和溃疡药（NSAID），。

 2.2。终点

主要终点为下消化道出血，入院诊断为ICD-9-CM 562.02、562.03、562.12、562.13、569.3、578.1、578.9、569.86的患者诊断为下消化道出血，ICD-9-CM血管发育不良出血为537.83、569.85。与出血相关的死亡率被定义为最后一次被诊断为消化道出血和因死亡或危重状态而出院的入院，或患者退出全民健康保险。比较CKD透析组、无透析组和对照组所有胃肠道出血、下消化道出血、血管发育不良出血的发生率。

 2.3。统计分析

数据用频率（百分比）表示，并且连续变量表示为 意思 ± 标准 偏差 。我们的学生相比，连续变量 Ť 检验和/或方差分析(ANOVA)。分类变量采用卡方检验或Fisher精确检验。时间生存曲线采用Kaplan-Meier法评估下消化道出血的累计发生率。采用对数秩检验对竞争因素进行比较。最后，我们进行Cox比例风险回归分析来评估下消化道出血的危险因素。一个双边 P 的<0.05值被认为是统计学显著。

 3.结果 3.1。人口数据

共有574名透析CKD患者，1148自由透析CKD患者，和1148个控制从百万NHIRD受试者选择（图 1)。透析CKD，免费透析CKD，与对照组的人口统计学数据汇总表 1。三个研究组的年龄、性别和共病情况具有可比性。而CKD透析组和无透析组的Charlson评分高于对照组( 1.7 ± 1.五 和 1.五 ± 1.4 与 1.4 ± 1.3 ; P < 0.001 )。在三个研究组中抗血栓药物的使用频率也没有差异(表) 1)。

来自台湾的全民健康保险研究数据库流量的慢性肾脏病患病选择图和匹配的对照。

人口特征和CKD-HD，CKD免费透析，而对照组的合并症。

变量 透析CKD组 ñ = 574 免费透析CKD组 ∗ ñ = 1148 控制 ∗ ñ = 1148 P 值
ñ ％ ñ ％ ñ ％
年龄( 米 Ë 一个 ñ ± 小号 d ） 61 ± 13.0 62 ± 13.4 61 ± 13.5 0.61
 20-44 57 9.9％ 93 8.1％ 114 9.9％ 0.80
 45-64 277 48.3％ 559 48.7％ 554 48.3％
65 - 74 146 25.4% 308 26.8％ 284 24.7％
75 - 84 78 13.6% 163 14.2％ 165 14.4％
≥85 16 2.8% 25 2.2% 31 2.7%
性别
男性 318 55.4% 653 56.9% 636 55.4% 0.74
女 256 44.6% 495 43.1％ 512 44.6%
合并症
酒精性肝病和酒精中毒 4 0.7％ 6 0.5％ 11 1.0％ 0.47
肝硬化 0 0.0％ 0 0.00% 0 0.00% -
中风 57 9.9％ 109 9.5％ 87 7.6％ 0.15
 Diabetes mellitus 363 63.2％ 739 64.3％ 714 62.2％ 0.56
高血压 363 63.2％ 718 62.5％ 812 70.7％ <0.001 ∗
 Ischemic heart disease 130 22.7％ 263 22.9％ 276 24.0％ 0.75
 Congestive heart failure 26 4.5% 55 4.8％ 56 4.9％ 0.95
 Chronic lung disease 91 15.9% 185 16.1％ 215 18.7％ 0.17
察尔森分数
 0 140 24.4％ 281 24.5％ 284 24.7％ <0.001 ∗
 1 152 26.5％ 404 35.2% 451 39.3％
 2 119 20.7% 218 19.0％ 232 20.2％
≥3 163 28.4% 245 21.3% 181 15.8％
察尔森分数（ 意思 ± SD ） 1.7 ± 1.五 1.五 ± 1.4 1.4 ± 1.3 <0.001 ∗
药物治疗
 Aspirin 189 32.9% 389 33.9% 394 34.3% 0.85
 Steroids 70 12.2％ 143 12.5％ 165 14.4％ 0.30
华法令阻凝剂 7 1.2％ 18 1.6％ 14 1.2％ 0.73
氯吡格雷 11 1.9% 17 1.5％ 16 1.4％ 0.70
 Ticlopidine 7 1.2％ 12 1.1％ 8 0.7％ 0.51

∗ Match (1 : 2 ratio) with age, sex, comorbidities, and enrollment time. CKD: chronic kidney disease; SD: standard deviation.

 3.2。胃肠道出血的发生率

在平均随访6。4年，共在免费透析CKD从胃肠道出血事件，需要住院治疗之苦，有126（11.0％），透析CKD组175例（30.5％），和93（8.1％）对照组中使用。既透析CKD和免费透析CKD组具有GI的发病率较高出血比对照组（ P < 0.001 和 P = 0.019 分别)。在较低的胃肠道出血中，透析组也比无透析组和对照组有更高的发生率(12.9% vs. 3.6%和2.8%);这两个 P < 0.001 ;表 2)。无透析的CKD组与对照组下消化道出血发生率无差异。Kaplan-Meier生存分析显示，CKD透析组较无透析组和对照组低GI出血发生率更高(图) 2;这两个 P < 0.0001 通过对数秩检验）。透析CKD组有血管发育不良性出血比游离透析CKD组和对照组（1.1％对0.1％和0.1％的发生率较高;两者 P < 0.003 ，表 2）虽然案号为小的。免费透析CKD组和对照组显示血管畸形出血的发生率相媲美（ P = 1.00 )。

在6.4年的随访期间的胃肠道出血和出血相关的死亡率在透析CKD和CKD组和对照组免费透析。

变量 答：透析CKD组 ñ = 574 B：透析免费CKD组 ñ = 1148 C：对照组 ñ = 1148 P 值
ñ ％ ñ ％ ñ ％ A与乙 一对丙 乙对Ç
所有的胃肠道出血，住院 175 30.5％ 126 11.0% 93 8.1％ <0.001 ∗ <0.001 ∗ 0.019 ∗
降低胃肠道出血 74 12.9％ 41 3.6% 32 2.8% <0.001 ∗ <0.001 ∗ 0.27
血管发育异常出血 6 1.1％ 1 0.1％ 1 0.1％ 0.003 ∗ 0.003 ∗ 1.00
出血相关的死亡率 14 2.4% 13 1.13% 0 0 0.0040 <0.001 0.0003

∗ P < 0.05 。CKD：慢性肾脏病;GI：胃肠道。

在透析CKD下消化道出血，无透析CKD，与对照组的累计发生率。

 3.3。对于下消化道出血的危险因素

表 3列举了影响下消化道出血的发生率独立的临床因素。多因素分析透露，耄耋之年（ 年龄 ≥ 85 )、男性、透析性CKD和无透析性CKD是降低GI出血的独立危险因素，调整后的危险比分别为61.47(95%可信区间:2.68-1412.10)、3.14(95%可信区间:1.45-6.78)、29.09(95%可信区间:9.66-87.63)和6.61(95%可信区间:2.27-19.23)。

通过Cox回归分析下消化道出血的独立预测因子。

变量 单变量分析 95％CI 多因素分析 95％CI
原油HR 上 较低的 调整人力资源 上 较低的
控制组 1.00 - - 1.00 - -
透析CKD组 5.97 3.83 9.29 29.09 9.66 87.63
免费透析CKD组 1.79 1.07 3.01 6.61 2.27 19.23
年龄
 20-44 1.00 - - 1.00 - -
 45-64 2.91 0.29 29.64 3.00 0.26 34.28
65 - 74 3.98 0.39 41.14 5.26 0.47 59.08
75 - 84 3.43 0.34 34.25 5.04 0.44 57.96
≥85 25.59 1.57 416.29 61.47 2.68 1412.10
男性 1.89 1.07 3.33 3.14 1.45 6.78
中风 3.13 1.22 8.03 2.41 0.67 8.67
糖尿病 1.83 0.89 3.79 1.84 0.67 5.05
高血压 0.83 0.45 1.50 0.84 0.36 1.98
缺血性心脏疾病 0.81 0.46 1.43 0.83 0.38 1.80
药物治疗
 Aspirin 2.08 1.43 3.01 0.57 0.27 1.20
 Steroids 2.03 1.38 2.99 0.75 0.39 1.43
华法令阻凝剂 1.50 0.54 4.18 1.28 0.33 5.01
氯吡格雷 2.49 1.51 4.11 1.22 0.58 2.57
双嘧达莫 2.03 1.33 3.10 0.88 0.44 1.75
 Ticlopidine 1.23 0.43 3.54 0.40 0.11 1.42
所有NSAID 2.00 1.39 2.87 4.00 0.15 107.02
选择性非甾体抗炎药 1.54 0.91 2.59 0.74 0.35 1.57
非选择性非甾体抗炎药 2.01 1.40 2.89 0.11 0.01 2.50

CKD：慢性肾脏病。

 4。讨论

在全国人群队列研究中，我们调查了CKD对下消化道出血发生率的影响，并评估了CKD患者和普通人群中血管发育不良出血的发生率。数据清楚地表明，透析CKD患者的下消化道出血发生率高于无透析CKD患者和对照组(12.9% vs. 3.6%和2.8%);这两个 P < 0.001 )。多因素分析表明，血液透析下的CKD和未进行血液透析的CKD都是预测较低GI出血的独立因素。此外，透析CKD患者的血管发育不全出血发生率也高于无透析的CKD患者和对照组。

在基线特征，我们发现高察尔森分数透析CKD小组。察尔森分数包括肾脏疾病的严重程度的参数，这可能是造成差异的结果。由于察尔森分数包括几种疾病，和疾病的部位，如糖尿病，高血压和celebrovascular事故，被列入多变量分析中，我们没有把查尔森合并症指数（CCI）为多变量分析。此外，把CCI进入分析将有共线或过度控制问题。

来自加拿大的回顾性队列研究表明，低GI的终末期肾病患者的出血接受​​长期透析3年累计发生率为8.9％[ 25]。在目前的研究中，低GI透析CKD出血的发病率每年免费透析CKD，与对照组分别为0.80％，0.32％和0.19％人年，分别。透析CKD组具有低GI出血比游离透析CKD组和对照组（12.9％对3.6％和2.8％）的较高的累积发生率。多变量分析表明ESRD是为低GI与29.1的调整风险比出血的独立危险因素（95％CI：9.7-87.6）。这里提出的承诺数据与在美国以社区为基础研究的独立研究相一致[ 26] showing a higher incidence of lower GI bleeding in patients with eGFR (ml/min per 1.73 m2） < 30. The work revealed that the hazard ratios of lower GI bleeding in patients with 表皮生长因子受体 ≧ 90 ，60-80，30-59，和<30分别为1，1.5，2.3，和10.8，分别。

在Cox回归分析，表 3，我们有15个控制变量。根据经验法则，Cox模型的结果事件(每个变量至少10个事件(EPV))，我们需要至少150个事件来得到回归系数的稳定估计。在我们的数据中，我们发现147例低GI出血事件，略低于EPV的建议。进一步的结果解释应谨慎。但在我们的数据中，我们报告了真实世界中罕见事件的发生率。

血管发育不全是胃肠道出血的常见和重要的原因，尤其是CKD患者。据报道，血管发育不良出血与慢性肾功能衰竭、血管性血斑、主动脉狭窄、肝硬化、肺部疾病有关，但实际病因不明[ 23]。目前，慢性肾功能衰竭患者血管发育不良及出血的病理生理机制尚不清楚。几种可能的原因，包括尿毒症性血小板功能障碍[ 27， 28和抗凝剂的使用[ 29已经被提出解释尿毒症患者出血风险增加。进一步研究ESRD患者血管发育不全出血的发病机制是有必要的。

除了CKD和血液透析，耄耋之年，和男性都预测下消化道出血的独立危险因素。以前的研究报告说，憩室病的患病率出血血管畸形出血随着年龄的增大[ 30.，这可能解释了为什么老年与LGI出血的高风险相关。男性低GI出血风险较高的实际原因尚不清楚。既往文献综述显示，男性消化道出血的风险较高[ 19， 31]。这需要进一步的研究来证实。

据报道，抗凝和抗血小板药物是低GI出血的危险因素[ 32， 33，但仍有一些作者认为抗血小板药物与LGI出血无关[ 34]。在我们的研究中，我们发现，LGI出血有抗血小板剂和抗凝剂没有任何关联。

本研究存在一些局限性。首先，这是一项回顾性队列研究，本研究可能存在不朽的时间偏倚和选择偏倚。尽管如此，我们已经进行了多变量分析来确定预测低GI出血的独立危险因素。由于部分CKD患者在长期透析或不透析的情况下进展为ESRD，可能存在不朽的时间偏倚。其次，我们的研究基于ICD-9-CM编码。如果医生没有为CKD、下消化道出血或血管发育不良出血输入正确或准确的ICD代码，我们可能会错过病例或临床事件。第三，CKD阶段不能很好地分类，因为NHIRD数据库中没有可用的实验室数据。

总之，透析CKD患者有下消化道出血和血管畸形出血比非CKD对象和免费透析CKD患者的风险较高。血液透析，免费透析CKD，耄耋之年，和男性性别均为下消化道出血的独立危险因素。进一步的前瞻性设计良好的研究是必要的。

 数据可用性

在中心的医学信息和统计，高雄医学大学，台湾高雄产生的原始数据。派生数据支持这一研究的结果都可以从应要求提供相应的作者。

 利益冲突

作者宣称，有兴趣对此文件发表任何冲突。

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