GRP 胃肠病学研究和实践 1687 - 630 x 1687 - 6121 Hindawi 10.1155 / 2019/3431048 3431048 评论文章 胰腺囊肿:诊断作用EUS-Guided Microforceps活检和共焦激光Endomicroscopy https://orcid.org/0000 - 0001 - 6937 - 309 x Kohoutova Darina 1 2 Zar Sameer 1 Repak 鲁道夫 2 Vlavianos Panagiotis 3 https://orcid.org/0000 - 0003 - 0326 - 117 x 助教 张成泽ydF4y2Ba 2 Triantafyllou Konstantinos 1 皇家马斯登医院NHS信托基金会 富勒姆路 切尔西 SW3 6 jj伦敦 英国 nhs.uk 2 第二部门内部Medicine-Gastroenterology 查尔斯大学 医学院在Hradec Kralove 大学医院 Sokolska 581 Hradec Kralove 500年05 捷克共和国 cuni.cz 3 哈默史密斯医院 帝国理工学院医疗保健服务的信任 伦敦 英国 nhs.uk 2019年 12 9 2019年 2019年 15 05年 2019年 22 07年 2019年 06 08年 2019年 12 9 2019年 2019年 版权©2019 Darina Kohoutova et al。 这是一个开放的文章在知识共享归属许可下发布的,它允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,提供最初的工作是正确的引用。

频繁使用高质量的横向成像导致显著升高的诊断胰腺囊性损伤(pcl)。尽管巨大的努力已经投入pcl在过去二十年的研究和多个指南开发,临床决策尤其是粘液病变方面仍然有限。目前,临床评估、横断面成像和欧盟与流体分析(如果合适的话)属于pcl患者的标准治疗。从nonmucinous粘液囊肿的分化,细胞学的敏感性调查和CEA在囊肿液42%,52 - 79%,分别。由于有限的精度,进一步诊断工具是必要的。最近引入了两种EUS-guided的方法。放大镜看(19-gauge欧盟)针马里microforceps已经开发出来,和几个研究已经承认他们的贡献到正确的诊断帮助克服有限EUS-guided囊肿液的多孔性愿望和传统细胞学。共焦激光endomicroscopy提供实时图像和似乎是一个有前途的方法,胰腺pcl的诊断和鉴别诊断。的例子图像needle-based共焦激光endomicroscopy pcl最近提出的诊断标准。前两者,马里microforceps和共焦激光endomicroscopy可以被广泛接受的,进一步的研究是必要的,以确定真正的诊断产量和临床疗效。

 PERSONMED-Centre个性化医学的发展与年龄相关的疾病 CZ.02.1.01/0.0/0.0/17_048/0007441 1。介绍

频繁使用高质量的横向成像导致显著升高的诊断胰腺囊性损伤(pcl)。最近的荟萃分析证实了汇集患病率8%的无症状的个体( 1]。pcl的发病率随着年龄的增加,达到37%的患者(> 80岁 2]。已经承认个人pcl胰腺癌的风险明显高于整体 3];然而,临床医生面临的挑战如何优化管理与PCL的个体,当考虑到目前诊断工具不足( 4]。患者不应overtreated手术,相反,个人不应保持与恶性PCL监视不当( 5]。

我们的论文的目的是审查胰腺囊肿和分类,讨论最近的欧盟的作用——(内镜超声)指导诊断pcl的选项。

 2。pcl和当前分类的知识

胰腺囊性损伤分为粘液病变,包括粘液性囊性肿瘤(m cn)和导管内乳头状粘液性肿瘤(IPMN)和nonmucinous病变包括浆液性囊性肿瘤(SCN),假性囊肿,囊性神经内分泌肿瘤,固状肿瘤、囊性胰腺导管腺癌( 6- - - - - - 8]。pcl总结在表的基本特征 1。粘液性囊病变属于与胰腺上皮内瘤、胰腺腺癌的前驱病变( 9]。

IPMN:导管内乳头状粘液性肿瘤;m cn:粘液性囊性肿瘤;视交叉上核:浆液性囊性肿瘤;SPN:固状肿瘤;p:为主;跳:胰头。

IPMN m cn 视交叉上核 胰腺假性囊肿 SPN)
男性 60 - 70% 5% 10% 75% 10%
年龄(年) 60 - 70 40 - 50 70年 大约50 30.
本地化 p跳 p的身体和尾巴 p的尾巴 任何本地化 任何本地化
与PD的沟通 是的 没有 没有 是的 没有
细胞学 粘液性细胞 粘液性细胞 炎症细胞
东航在囊肿 高 高 低 低 低
粘蛋白在囊肿 是的 是的 没有 没有 没有
淀粉酶在囊肿 高 低 低 高 低

pcl能出现黄疸症状的病人,最近的3型糖尿病的发病,复发性胰腺炎,厌食,体重,腹部/背痛、恶心和/或呕吐( 7, 8]。临床评估、横断面成像和欧盟与流体分析,如果合适(细胞学、CEA)扮演的主要角色在当前患者的标准治疗PCL。MRI和MRCP检查已被证明是优于CT识别PCL和胰腺导管之间的通信系统和壁画的结节和确定病人是否有单个或多个PCL ( 10- - - - - - 13]。在最近的荟萃分析,囊肿液的细胞学研究敏感性42%,特异性99%的分化粘液从nonmucinous pcl ( 14]。 囊肿 流体 东航 ≥ 192年 ng / 毫升 可以从nonmucinous分化粘液囊肿52 - 78%的敏感性和特异性的63 - 91%。细胞学和/或囊肿液CEA水平不有助于区分m cn和IPMN 10, 15]。尽管证据薄弱,抗生素预防EUS-guided FNA pcl和前3 - 5天之后让经常使用。Guarner-Argente et al。 16和最近Facciorusso et al。 17)没有观察到抗生素预防后减少感染的风险。针对这一点,进一步的前瞻性研究的目的是放弃日常周期性使用抗生素。

2.1。导管内乳头状粘液性肿瘤(IPMN)

IPMNs分为主要的管道(数字 1和 2)、混合型和分支管肿瘤根据沟通和参与的主要和/或分支胰导管系统( 9]。大多数IPMNs是独居和本地化的胰头,然而是多病灶的20 - 40% 18]。通常情况下,男性(60 - 70%)60 - 70岁的患有IPMN。胶囊的缺失、沟通与胰管粘蛋白的存在,囊液高CEA和淀粉酶属于IPMNs的主要特点 19]。根据组织学特征和免疫组织化学反应性黏蛋白(中央),IPMNs分为胃(表型那么咄咄逼人,通常源自分支导管),肠道,pancreatobiliary, oncocytic(更激进的表型,通常起源于主胰管)类型( 9, 18, 20., 21]。浸润性癌相关IPMN可以胶体或管状(传统),并有明确的证据表明,胶体癌有更好的预后比管癌( 22- - - - - - 24]。最典型的突变中观察到IPMNs在致癌基因喀斯特,玲娜,肿瘤抑制基因RNF43 [ 6]。由于恶性转化的风险,患者主要管道IPMNs和混合型IPMNs应该考虑手术。根据最近的欧洲指南,手术肿瘤相关的绝对适应症黄疸,可靠的质量,存在一个提高壁画结节(≥5毫米),积极的细胞学恶性/优质发育不良,和/或 主要 胰腺 管 扩张 ≥ 10 毫米 ( 10]。

主要管导管内乳头状粘液性肿瘤(星号:主胰管扩张)。

主要管导管内乳头状粘液瘤,FNA)表现(FNA)针箭头指向)。

 2.2。粘液性囊性肿瘤(m cn)

其中通常是孤独的大单室的囊肿主要发现在体内或胰腺的尾巴40-50-year-old女性(图 3)。囊肿的特点是缺乏沟通与胰腺导管系统( 19]。外围“蛋壳”钙化在不到20%的价值;然而,这样的发现是特定为粘液性囊性肿瘤和高度预测恶性肿瘤( 25, 26]。进一步的典型特征的存在ovarian-like基质(与激素受体的表达)和mucin-producing上皮。囊性流体高CEA和低淀粉酶( 6, 25]。喀斯特致癌基因的突变是最常见的突变;玲娜突变不是观察到MCN-on IPMN[相反 27]。m cn通常是发现在年轻患者体内或胰腺的尾巴和明显恶性潜能,多数中心将推荐手术( 25]。最近的欧洲指南建议对所有患者切除 m cn ≥ 40 毫米 在大小或症状或风险因素(如壁画结节),不论大小( 10]。

粘液性囊性肿瘤。东航:242 ng / mL。细胞学良性的。

 2.3。浆液性囊性肿瘤(SCN)

SCN是良性囊性损伤主要发现在胰腺的尾巴大约70岁女性(数字 4和 5)。成像通常显示microcystic“蜂窝似的”病变中央疤痕和中央钙化与胰管没有沟通。没有黏液囊肿,东航低、低淀粉酶囊肿液的特点,视交叉上核( 19, 25]。VHL基因突变是典型的浆液性囊性损伤( 28]。手术治疗应提出只有在诊断后仍不确定一个完整的检查,如果重要的和相关的症状存在(黄疸、胰腺炎、和胃出口梗阻),或者如果异常,出现担忧关于恶性肿瘤( 25, 29日]。

浆液性囊性肿瘤与血管隔膜。

浆液性囊性肿瘤微和巨囊。

 2.4。假性囊肿

胰腺假性囊肿可以呈现在胰腺和男性更常见,通常与慢性胰腺炎(数字 6和 7)。东航很低,没有粘蛋白,没有恶性肿瘤相关分子标记可以检测到 6, 25]。与胰管通信正常;因此,内容丰富的淀粉酶。淀粉酶< 250 U / L (0。4.2 μkat / L)可能排除假性囊肿的存在(敏感性44%,特异性98% 30.]。

胰腺假性囊肿(FNA)被执行前插入AXIOS支架;箭头指向FNA针)。

大胰腺假性囊肿( 143年 × 105年 毫米 )。

 2.5。固状肿瘤(SPT)

spt,罕见的病变,通常发现在年轻女性和表达孕激素和雌激素受体(图 8)。他们可以在任何地方发现在胰腺,通常由混合solid-cystic病变。没有与胰管的沟通;囊肿液低在CEA和淀粉酶 6, 19, 25]。spt属于缓慢增长与低恶性肿瘤潜在的和罕见的转移( 31日]。手术切除是必要的 25]。

Solid-cystic pseudopapillary肿瘤。

巨大的努力已经投入的研究在近二十年来关于胰腺囊性损伤;然而,诊断准确性,如上所示,相当差。多个指南开发(包括仙台( 32],福冈[ 22),修改后的福冈( 33),美国胃肠病协会(AGA) [ 34),和欧洲的指南( 10]);不过,我们目前的临床决策特别是在粘液病变仍然有限。进一步的诊断工具是必要的。我们提供一个更新两个EUS-guided方法,讨论他们在PCL诊断中的作用。

 3所示。EUS-Guided Microforceps活组织检查

为了提高诊断产量pcl, through-the-needle直接intracystic活检和胰腺膀胱镜检查是在2010年首次演出 35]。活检钳和一个小望远镜光纤探头是通过19-gauge欧盟针在两个患者胰腺的PCL的头。胶样病变的诊断在两种情况下成立。一个病人发展严重急性胰腺炎活检后一个月,这是不相关的程序( 35]。另一份报告是在2015年,当Barresi等人的贡献miniforceps活检的诊断胰腺粘液性肿瘤在体内的一个46岁的女人。活检被从墙上的囊肿 36]。随后,小说through-the-needle马里microforceps发达,和范教授等人报道的首次成功活检intracystic结节导致粘液囊肿的诊断( 37]。此外,作者已经证实在个别情况下,马里microforceps可用于测定pcl的性质,可以有助于他们的管理和危险分层 38- - - - - - 41]。马里microforceps 230厘米长开口处宽度为4.3毫米,0.8毫米直径的鞘很容易通过19-gauge EUS-FNA针( 38]。马里的角色microforceps术前诊断的随后承认( 42- - - - - - 44]。

第一大研究回顾在设计,涉及27个pcl患者,于2018年出版:14患者囊肿位于胰头和/或钩状的过程和13患者囊肿位于胰腺的身体和/或尾巴被录取。马里microforceps是通过19-gauge针在欧盟的指导下,和3 - 4后续样本取自囊肿壁并放在福尔马林。活组织检查完成后,囊肿液吸气,送细胞学和CEA水平分析。Microforceps活检技术成功地所有27例,提供了一个在24 27例病理诊断。没有周期性记录不良事件(包括出血、感染、穿孔和胰腺炎)。总的来说,microforceps活检结果改变了诊断7例;然而,细胞学诊断提供了一种粘液囊肿的4/27,而这些尚未检测到microforceps活检。作者因此得出结论,马里钳可能是一个有用的辅助工具,将补充现有EUS-FNA抽样协议pcl ( 45]。Basar等人也在2018年出版的数据从一项多中心研究42例:他们证实,马里microforceps活检远远优于细胞学提供一个特定的囊肿诊断( 46]。类似的结论来自Zhang et al。:胰腺囊肿流体分析和microforceps活检有类似的结果区分粘液和nonmucinous囊肿和检测高危囊肿;然而,类似的研究由Basar et al。 46),microforceps活检一直优越特定囊肿诊断亚型( 47]。另一项最近的研究发表在microforceps活检,之后等人展示了有前景的结果,然而,三个不良事件(11%)记录( 48]。

总之,专用through-the-needle马里microforceps允许PCL墙或壁结节活检。这有助于克服有限的多孔性EUS-guided囊肿液愿望和传统细胞学。进一步,最好可以提供指导在适度考虑东航的准确性。然而,microforceps活检的确切作用还有待定义为大型前瞻性研究在常规临床实施建议。

 4所示。共焦显微镜

共焦激光扫描显微镜的原理并不新鲜;它是早在1957年发明的 49]。随后在胃肠病学使用始于1990年代中期( 50]。第一代专用内窥镜启用的引入共焦激光endomicroscopy (CLE)年代末。共焦endomicroscope是小型化成为可能的大小被集成的高分辨率videoendoscope的末端。很多研究工作完成之后,这两个实验和临床[ 51]。CLE分类建议,巴雷特食管和结直肠肿瘤( 51, 52]。我们组研究的实验药物动力学,和器官的分布确定诊断的最佳时间间隔扫描荧光素(5 - 10分钟后,荧光素),发现高浓度的所有器官胃肠道(包括胰腺),所需最优共焦激光成像( 53]。最近,单一小型CLE探测已成为商用。这些探测器可以通过工作通道引入传统videoendoscope腔的胃肠道或通过19-gauge针fine-needle-based蜡烛。它们使观察胰腺囊内壁的损伤在内镜超声引导下细针穿刺活检( 6, 51, 54- - - - - - 58]。

自2010年以来,超过五十论文已发表,包括ESGE [ 54, 59和ASGE技术评审 51)和一个荟萃分析( 60];然而,只有少数临床研究迄今已完成( 61年- - - - - - 68年]。Konda et al。 61年]发表了他们第一次与一个原型共焦激光探针。18例(16囊肿和2质量病变)研究了在这个多中心可行性研究在三级设置。继续教育是技术上可行(17 18例)使用19-gauge针在欧盟的指导下。没有设备故障;两种情况是复杂的急性胰腺炎。积极组织学或细胞学的诊断确认10的18例( 61年]。检查研究调查了66名患者(图片来自65名)在美国、德国和法国。作者旨在定义标准分化粘液和nonmucinous胆囊病变。上皮绒毛状结构对共焦图像与粘液囊肿显著相关( 62年]。十八不定胰管狭窄患者手术前在另一项研究调查 63年]。实时获得的图像在内镜逆行胰胆管造影。细胞学和组织病理学在15的16例显示类似的结果解释。细胞学和组织病理学和教育之间的协议是高( κ = 0.8 )。胰腺CLE改变管理,4名患者( 63年]。检测研究结合EUS-guided through-the-needle直接可视化(SpyGlass光纤探针)和probe-based CLE通过19-gauge针插入。30例胰腺囊性肿瘤患者登记。膀胱镜检查和蜡烛的胰腺囊肿可能有很强的一致性与胰腺囊性肿瘤的临床诊断(87年敏感性,特异性77和阳性和阴性预测值100%)( 64年]。拿破仑et al。 65年]调查31胰腺囊肿患者,确定浆液囊腺瘤的诊断标准( 65年]。20例胰腺囊性肿瘤患者调查在另一项研究(16个月的时间内 66年]。过程和共焦图像采集是成功的90%。敏感性,特异性,诊断准确性是66年,100年,80%。没有并发症的记录( 66年]。胰腺囊肿上皮墙得以成像成功通过继续教育还在体外手术标本 67年]。克里希纳et al。 68年)调查了十个病人体内的再现性内镜超声引导下needle-based CLE图像模式在体外。体内(术前)和体外共焦激光成像的手术切除胰腺囊性损伤与手术相关组织病理学( 68年]。

的例子图像needle-based CLE pcl的诊断标准,建议:(a)浆液性囊腺瘤的“表面的血管网络”标准;(b)导管内乳头状粘液性肿瘤的“乳头状突起”标准;(c)粘液性囊腺瘤与“上皮边境”标准;(d)神经内分泌肿瘤与细胞周围的灰色地带的“暗蕴纤维化和船只”标准;和(e)假性囊肿”字段的明亮,灰色,或者黑色粒子”标准( 56, 65年, 66年)(图 9)。不久的将来,它将被强制设置验证解释胰腺囊性损伤的继续教育制度,建立统一的培训计划和创建一个标准化合作密切的肠胃科/英国和病理学家。有冲突的数据的重现性和准确性needle-based CLE可用的文学。在美国一项多中心研究,interobserver协议needle-based CLE的录音,15例低;观察人士的平均精度仅为46%。最后的诊断是贫穷Interobserver协议( κ = 0.13 )[ 69年]。根据另一个项目( 70年],interobserver协议,intraobserver可靠性和诊断准确性高分化粘液和nonmucinous胰腺囊性损伤。在连续29个病人的一项研究(2013年至2016年),总体敏感性,特异性,为粘液性损伤的诊断和准确性分别为95%,94%,和95%,分别。interobserver协议和intraobserver可靠性高( κ = 0.81 和 κ = 0.86 分别)。类似的结果识别浆液性囊腺瘤的特征图像模式( κ = 0.83 和 κ = 0.85 )。整体的特异性、敏感性和准确性为浆液性囊腺瘤的诊断是99%,98%,和98%,分别为( 70年]。

共焦激光endomicroscopy胰腺囊性损伤的评价。采用从拿破仑et al。 65年),拿破仑et al。 56],Kadayifci et al。 66年]。图:Hana Kotlandova。

needle-based安全教育指的EUS-guided穿刺囊肿病变或萤光素静脉输液管理的副作用。急性胰腺炎可以使程序的4%;一根针穿刺出血是另一个可能的并发症( 65年]。一系列2272 CLE并没有发现严重不良并发症,患者的输液荧光素管理。轻微的不良事件(1.4%)包括恶心、呕吐、瞬态低血压,漫射皮疹,和轻微上腹疼痛 71年]。

金融方面也必须考虑。Needle-based CLE胰腺囊肿病变,诊断过程的成本显著增加( 51]。另一方面,needle-based蜡烛使用EUS-based细针穿刺活检和/或活检可以提高诊断的准确性,减少不必要的手术和病人随访,从而导致重大的经济效益,减少误诊的发生由于提高了诊断的准确性( 72年]。之前的技术可以被广泛接受的,进一步的研究是必要的,以确定真正的临床疗效和评估的成本效益 51]。

CLE似乎是一个有前途的方法,胰腺囊性损伤的诊断和鉴别诊断。然而,常用有限的成本高,需要特定的运营商培训(如标准化机构计划)。这就是为什么还不容易。还需要进一步的研究来评估实际诊断产量、成本效益、医疗保健经济分析在实现常规临床实践。

 5。结论

基于当前临床实践、诊断准确性为胰腺囊性损伤是适度的。进一步的诊断工具是必要的。最近两个EUS-guided方法介绍了:马里microforceps和蜡烛。他们似乎希望关于诊断产量;尽管如此,进一步的研究是必要的,以确定临床疗效和成本效益评估。

 的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

 确认

这项工作是支持的项目PERSONMED-Centre个性化医疗的发展与年龄相关的疾病,Reg。Nr, CZ.02.1.01/0.0/0.0/17_048/0007441。

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