GRP 胃肠病学研究和实践 1687 - 630 x 1687 - 6121 Hindawi 10.1155 / 2018/9784841 9784841 研究文章 直肠吲哚美辛后预防胰腺炎内镜逆行胰胆管造影:系统回顾和荟萃分析 http://orcid.org/0000 - 0002 - 1586 - 2266 他 Xingkang 1 2 3 郑 Wenfang 1 2 丁 悦 1 2 唐 夏 2 4 http://orcid.org/0000 - 0002 - 1254 - 7949 如果 健民 1 2 http://orcid.org/0000 - 0001 - 7269 - 8258 太阳 Lei-min 1 2 Girotra Mohit 1 美国胃肠病学 邵逸夫爵士医院 浙江大学医学院 杭州310016 中国 srrsh.com 2 胃肠病学研究所 浙江大学(IGZJU) 杭州310016 中国 zju.edu.cn 3 微生物学系 肿瘤细胞生物学 卡罗林斯卡医学院 171 77 斯德哥尔摩 瑞典 ki.se 4 邵逸夫爵士医院 浙江大学医学院 杭州310016 中国 srrsh.com 2018年 9 5 2018年 2018年 08年 09年 2017年 25 12 2017年 9 5 2018年 2018年 版权©2018 Xingkang他et al。 这是一个开放的文章在知识共享归属许可下发布的,它允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,提供最初的工作是正确的引用。

背景和目的。据报道,直肠消炎痛对postendoscopic有效逆行胰胆管造影(ERCP)胰腺炎(PEP)预防。然而,对平均风险病人消炎痛的预防效果尚不清楚。最近,一些相互矛盾的证据是通过最近的文章。我们旨在确定吲哚美辛的保护作用在PEP基于最新文献。 方法。进行了系统的文献检索使用PubMed、Embase, Web的科学和Cochrane图书馆识别相关文章发表在2016年10月。吲哚美辛的研究评估了政府预防PEP是包括在分析中。我们采取了随机模型来计算整体相对危险度(RR)和95%可信区间(CI)。 结果。十个试验从最初搜索终于包括在分析中。管理的直肠消炎痛的发生率明显减少人口连续PEP在内镜逆行胰胆管造影(RR, 0.63;95%可信区间,0.50 - -0.77)。没有明显的异质性在包括研究( 我 2 = 14.2 % , P = 0.31 )。小组进一步分析还透露,直肠消炎痛可以保护个人在高和平均风险和降低PEP的严重性。Pre-ERCP吲哚美辛似乎比post-ERCP管理。没有任何证据表明重要的发表偏倚。 结论。吲哚美辛直肠管理是一种有效的方法来预防PEP的发生率高,平均风险人群接受内镜逆行胰胆管造影。然而,越来越多的高质量的相关需要进一步调查的最佳时机吲哚美辛。

 浙江省重点科技创新团队 2013年td13 2015年浙江省医疗平台专家B类 2015年RCB016 浙江省自然科学基金 LY18H160019 1。介绍

Post-ERCP胰腺炎(PEP)是一种严重的副反应ERCP后,在未经选择的病人报告发病率的9.7% ( 1]。几个风险因素识别PEP,比如“疑似括约肌功能障碍”和“女性” 2]。给定一个巨大的经济负担和临床,post-ERCP胰腺炎预防的有效方法的研究仍然是一个主要任务。

非甾体类抗炎药(非甾体抗炎药)据报道,到目前为止在PEP是有效的预防( 3]。几个潜在的相关和荟萃分析也表明,吲哚美辛直肠管理显著降低PEP的速度( 4- - - - - - 6]。基于上述证据,欧洲胃肠内镜学会(ESGE)指南(2014)推荐的100毫克PEP预防直肠消炎痛的患者进行内镜逆行胰胆管造影无禁忌症( 3]。随后,Hepato-Biliary-Pancreatic手术的日本社会(2015)( 7)也发表类似的指导方针。吲哚美辛,因此,作为一个有效的药物预防,似乎有吸引力。在这种背景下,一些相互矛盾的发现最近出现了。最近的一项前瞻性,双盲,对照试验由Levenick et al。 8]在美国表明,降低PEP使用消炎痛不如之前报道在多个重要相关( 4, 5, 9]。事实上,更多的胰腺炎病例发生在消炎痛组与安慰剂组相比。随后,一个高质量的荟萃分析还得出结论,没有预防预防PEP的平均风险患者( 10]。这些发现提出的问题是否应该推荐直肠吲哚美辛平均风险管理的病人。然而,最近的一个随机对照试验和大量的病人进行在中国和得出结论,直肠消炎痛应该管理在患者内镜逆行胰胆管造影(之前没有禁忌 11]。

因此,直肠吲哚美辛的利益需要证明在大多数患者(平均风险)在实践中接受内镜逆行胰胆管造影。面对上述冲突的结果,我们执行一个荟萃分析来评估直肠吲哚美辛的作用预防PEP的平均风险的个人。

 2。方法

这显示进行了系统回顾和荟萃分析的首选报告项目系统评价和荟萃分析(棱镜)指南 12]。

2.1。文献检索

综合电搜索进行在PubMed、Embase, Cochrane图书馆相关的文章,没有语言限制从数据库2016年10月开始的。以下医疗主题标目(网)术语和文本的话研究:采用(吲哚美辛)和(“内窥镜逆行胰胆管造影”或“胰腺炎”或“post-ERCP胰腺炎”)。包括文章的引用和评论也手动审查。

 2.2。合格标准

包括标准是基于病人的干预,比较器,结果,研究设计(海岸边)标准,如下 13):(1)人口:成年人接受内镜逆行胰胆管造影(ERCP);(2)干预:评估直肠消炎痛或post内镜逆行胰胆管造影前;(3)比较:吲哚美辛曝光与安慰剂比较曝光或未曝光;(4)结果:PEP的风险,表现为相对风险(RR)和95%可信区间(CI);(5)研究设计:随机对照试验(RCT)。评论、病例报告、摘要和字母被排除在外。基于上述“海岸边”标准,两个审稿人(HXK和ZWF)独立扫描所有的标题和摘要,文章在最初搜索和删除显然无关的研究。后来,我们回顾了剩下的文章的全文以确定包含相关研究。当有多个出版物从相同的人口,包括最全面的文章。任何不符点的流程进行了讨论和通过协议来解决。

 2.3。病人和结果的定义

根据先前的研究,PEP的定义是由以前的研究( 5, 8, 9, 11, 14]。严重程度分类根据“住院治疗和干预的程度需要的长度”( 15]。标准识别高或平均风险是基于个人的研究Elmunzer et al。 4]。总结了补充数据(可用的详细信息 在这里)[ 4]。

 2.4。数据提取和质量评估

两位作者(HXK和ZWF)独立提取相关信息从合格的文章关于作者,研究设计、位置、数量的病人,干预,PEP的定义。符合研究的方法学质量评价两个评论使用Cochrane协作的工具( 16独立)。为评估工具包括七项,每项评分低的偏见,偏见,或不清楚。数据提取和评估的差异是通过第三作者(SLM)来解决。

 2.5。统计分析

我们采取了随机模型来计算PEP的总体估计相对风险暴露与直肠吲哚美辛和95%可信区间(CI)考虑预期的研究之间的异质性。个人之间的异质性研究由科克伦定性评估 问统计, P < 0.1 表明一些异质性( 17]。异质性被评估的程度 我2和一个 我 2 > 30. % 表明之间存在中度到高异质性包括研究[ 17]。此外,我们小组分析分层进行选定的人口,政府的时机,胰腺炎的严重程度和不同地区。敏感性分析进行了扣除每个研究反过来为了保证整体的鲁棒性和一致性的结果。漏斗图不对称和食叶蛾的测试进行评估潜在的发表偏倚。所使用的统计分析都是审查管理器(RevMan) V.5.0软件和占据13版本(美国德克萨斯州StataCorp)。

 3所示。结果 3.1。研究特点

最初的搜索策略取得了506项研究,和十个研究[ 4, 5, 8, 9, 11, 14, 18- - - - - - 21)终于包括在内。图 1详细描述了选择和识别过程。每个个体的特征研究总结在表 1。总的来说,共有6094名患者接受ERCP, PEP 459患者。所有试验采用100毫克直肠吲哚美辛栓剂,而九个研究使用安慰剂栓剂作为控制,和一个研究没有接受安慰剂。所有试验采用类似post-ERCP胰腺炎的定义包括病人。整体的方法学质量相关的一般中度到高根据Cochrane协作的工具,和详细的信息显示在补充数据 S1和 S2。

流程图包括和排除试验的荟萃分析。

包括研究的荟萃分析的特征。

研究 一年 国家 类型的试验 病人(T / C) 干预 激励的定义
Sotoudehmanesh et al。 14] 2007年 伊朗 双盲随机试验 245/245 100毫克直肠吲哚美辛和惰性栓剂;内镜逆行胰胆管造影前 血清淀粉酶正常上限的3倍多伴有上腹部疼痛,背部疼痛,上腹部压痛
Montano Loza et al。 21] 2007年 墨西哥 随机对照试验 75/75 100毫克直肠吲哚美辛和直肠甘油;内镜逆行胰胆管造影前 淀粉酶水平上限的3倍正常和上腹疼痛或整个腹部辐射与恶心或呕吐
Dobronte et al。 19] 2012年 匈牙利 前瞻性随机临床试验 130/98 100毫克直肠吲哚美辛和惰性安慰剂;内镜逆行胰胆管造影前 淀粉酶水平上限的3倍正常和上腹疼痛或整个腹部辐射与恶心或呕吐
Elmunzer et al。 4] 2012年 美国 多中心、随机、安慰剂对照、双盲的临床试验 295/307 2∗50毫克直肠吲哚美辛和安慰剂栓剂;在内镜逆行胰胆管造影 淀粉酶水平上限的3倍正常和上腹疼痛或整个腹部辐射与恶心或呕吐
Dobronte et al。 18] 2014年 匈牙利 多中心前瞻性随机对照试验 347/318 100毫克,直肠吲哚美辛与安慰剂栓剂;内镜逆行胰胆管造影前 淀粉酶水平上限的3倍正常和上腹疼痛或整个腹部辐射与恶心或呕吐
Patai et al。 5] 2015年 匈牙利 未来,安慰剂对照,双盲试验 270/269 100毫克直肠吲哚美辛和安慰剂栓剂;内镜逆行胰胆管造影前 腹痛、延长住院2 - 3天,海拔淀粉酶上限的3倍正常24小时
Andrade-Davila et al。 9] 2015年 墨西哥 前瞻性随机对照试验 82/84 100毫克直肠吲哚美辛和甘油;在内镜逆行胰胆管造影 新的或增加胰腺炎腹痛一致,淀粉酶和脂肪酶升高超过正常上限的3倍,直到手术后的24小时内,和住院(或延长现有住院)至少2晚
Levenick et al。 8] 2016年 美国 前瞻性,双盲,placebo-controlledtrial 223/226 100毫克直肠吲哚美辛和安慰剂栓剂;在内镜逆行胰胆管造影 新上腹痛、脂肪酶升高大于上限的3倍正常24小时后疼痛,和住院至少两个晚上
Hosseini et al。 20.] 2016年 伊朗 随机对照试验 100/105 100毫克直肠吲哚美辛和甘油;内镜逆行胰胆管造影前 新出现或恶化腹痛,增加血清淀粉酶至少3倍高于正常上限的测量术后24小时,和超过一个晚上需要住院治疗
罗等。 11] 2016年 中国 多中心、单盲、随机对照试验 1297/1303 100毫克直肠消炎痛而没有治疗;内镜逆行胰胆管造影前 新出现上腹部疼痛相关的血清淀粉酶升高至少三次的正常范围上限在手术后24小时,进入医院至少2晚

内镜逆行胰胆管造影:内镜逆行胰胆管造影;T / C: /控制治疗。

 3.2。PEP预防直肠吲哚美辛的总体分析

总十相关评价直肠消炎痛的预防效应的预防PEP,发病率从4.83%到13.66% ( 14, 20.]。个人研究的相对危险度(RR)范围从0.28到1.44,和出版年累计荟萃分析表明,吲哚美辛直肠管理之前或之后内镜逆行胰胆管造影与降低PEP的风险在整个人口( R R = 0.63 ;95%可信区间,0.50 - -0.77)(图 2)。此外,我们还进行了累积荟萃分析的出版物,包括病人的数量。总体结果渐渐稳定,往往成为重要的出版年的增加和较大的样本(补充数据 S3和 S4)。相对较低的异质性( 我 2 = 14.2 % , P = 0.31 )是观察在纳入研究的特征。此外,敏感性分析通过删除每个研究也支持荟萃分析的总体结果的鲁棒性。漏斗图(补充图 S5)和食叶蛾的测试( P = 0.59 )建议没有实质性的证据发表偏倚在我们的分析。没有试验报告与政府相关的不良事件发生率高的直肠消炎痛,建议吲哚美辛的安全性。

森林图的整体相对风险post-ERCP胰腺炎与直肠吲哚美辛。

 3.3。亚组分析 3.3.1。高风险与平均风险的患者

三项研究选择的高危人群,和七个研究选择平均风险患者作为目标人群。PEP的总体利率高,平均风险人口分别为14.1%和6.0%,分别。吲哚美辛显著降低PEP的风险管理在高危患者中(RR, 0.49;95%可信区间,0.35 - -0.71),以及在平均风险人口(RR, 0.69;95%可信区间,0.55 - -0.86)(图 3(一个))。没有注意到对平均风险和高风险患者的异质性。此外,我们的敏感性分析也表明,整体由单个研究结果没有改变。

森林的亚组分析分层(a)高风险和平均风险患者,(b) pre-ERCP post-ERCP管理局(c)温和moderate-severe post-ERCP胰腺炎,和(d)来自不同地区的患者。

 3.3.2。Pre-ERCP与Post-ERCP吲哚美辛

大多数的研究(7/10)管理吲哚美辛直肠给药在内镜逆行胰胆管造影前,两个研究内镜逆行胰胆管造影后,和一个管理在内镜逆行胰胆管造影。预处理和post-ERCP汇集相对风险管理是0.61 (95% CI, 0.49 - -0.77)和0.47 (95% CI, 0.24 - -0.90),分别为(图 3 (b))。低程度的异质性( 我 2 = 38.3 % , P = 0.20 )在研究中指出post-ERCP pre-ERCP虽然不存在异质性的研究( 我 2 = 0 % , P = 0.78 )。

 3.3.3。轻微的PEP和Moderate-Severe PEP

六联合研究表明,吲哚美辛政府大幅减少的风险轻微和moderate-severe PEP (RR, 0.52, 95% CI, 0.35 - -0.76; R R = 0.69 ,95% CI, 0.50 - -0.95, resp)(图 3 (c))。一个相对较低的异质性( 我 2 = 35.6 % , P = 0.14 在研究轻度PEP)观察。

 3.3.4。不同地区的医疗中心

包括研究中,进行了三项研究在亚洲(2/3在伊朗,中国的1/3),三个在欧洲(3/3在匈牙利),四个在北美(2/4在美国,墨西哥2/4)。估计集中相对风险PEP的亚洲,欧洲和北美是0.59 (95% CI, 0.44 - -0.80), 0.67(95%可信区间,0.47 - -0.96),和0.58 (95% CI, 0.31 - -1.12),分别。高度的异质性( 我 2 = 63.3 % , P = 0.043 从北美)指出患者。

 4所示。讨论

PEP的详尽的荟萃分析显示显著降低风险( R R = 0.48 95%,0.26 - -0.87)患者直肠吲哚美辛。从2006年到2016年,累计出版年的荟萃分析显示,总的结果渐渐稳定,倾向于变得重要。亚组分析,有益的影响一直青睐的直肠吲哚美辛在预定义的变量。直肠消炎痛的预防效果是一致的在平均风险和高风险患者,和吲哚美辛的政府之前或之后ERCP温和moderate-severe PEP的风险减少。这些结果支持ESGE和日本指南的推荐,个人接受内镜逆行胰胆管造影无禁忌症应该管理吲哚美辛直肠给药,以防止post-ERCP胰腺炎( 3, 7]。没有增加NSAID-associated不良事件的风险与吲哚美辛管理有关,表明直肠吲哚美辛的安全性。

考虑PEP严重不良事件,几个采用PEP预防药物,如非甾体抗炎药( 22]。有几个高质量的相关证明的有效预防双氯芬酸和PEP消炎痛,虽然福利变化的大小( 3, 23]。在这种背景下,似乎直肠管理非甾体抗炎药是一种“灵丹妙药”PEP预防( 24]。然而,不和谐的结果从近期发表的相关和荟萃分析潜在挑战现有的证据( 8, 10]。这项试验的结果显示,不仅PEP吲哚美辛的作用是无意义的,但也是一个相反的趋势(消炎痛组胰腺炎的发生率高于安慰剂组)被观察到,尽管它并不重要。Levenick et al。 8)得出结论:消炎痛不能预防PEP在普通人群。然而,我们应该小心解释结论,因为早期终止试验可能导致II型统计误差( 25]。随后,Inamdar等人进行的一项荟萃分析还表明,直肠消炎痛的发病率降低PEP在高危患者,而不是平均风险( 10病人,驳斥了当前的指导方针和以前的荟萃分析。之后,两个相关的出版还解决了这个问题,并支持在PEP预防吲哚美辛的好处。

我们的研究结果与先前的关于这一主题的荟萃分析是一致的( 6, 26, 27),尽管这些是与最近的一项荟萃分析 10]。当前研究的优势包括包含足够的高质量的相关的,特别是对于一些相关的,并没有包括在先前的研究中。相对低的异质性也反映了包括研究的相似,这可能会进一步提高结果的有效性。不同于以前的荟萃分析,我们研究的独特之处在于执行累积荟萃分析和详细的子群分析。然而,这种分析也有一些局限性,值得进一步考虑。最终的结果和解释可能包括研究的数量和质量的限制。首先,显著的异质性在北美的研究不能完全解释道。因此,应该在美国进行进一步的试验,以检查消炎痛的效果。其次,我们无法确定明确的最佳时机管理由于缺乏足够的个随机对照试验的数据。最后,很难排除由于机会发表偏倚的可能性,因为包括文章的数量有限。

总之,我们表明,直肠消炎痛显著降低PEP风险高,或平均风险人口接受ERCP和为当前的指南在临床实践提供了强有力的证据。考虑其易于管理、成本效益和安全、吲哚美辛似乎是一个理想的和有吸引力的药物预防PEP。然而,最佳时机和受益的平均风险患者ERCP后需要进一步更大的前瞻性研究证实。

 缩写 内镜逆行胰胆管造影:

内镜逆行胰胆管造影

 动员:

胰腺炎Postendoscopic逆行胆管造影

 RR:

相对风险

 置信区间:

置信区间

 个随机对照试验:

随机对照试验

 ESGE:

欧洲胃肠内镜学会

 非甾体抗炎药:

非甾体类抗炎药物。

 的利益冲突

作者没有潜在的利益冲突声明。

 作者的贡献

Lei-min太阳、健民Si和Xingkang他系统综述的概念;Lei-min太阳,Xingkang他和郑Wenfang设计并进行了搜索策略来识别包括研究;Xingkang他,悦叮,Lei-min太阳进行数据提取;Xingkang他,郑Wenfang Lei-min太阳进行了统计分析;Xingkang他和Lei-min太阳写手稿的初稿;和夏唐贡献了伟大的工作的修订手稿。所有作者编辑和批判性的修订手稿的最终版本。

 确认

作者感谢董女士蕴结的修订手稿。这项工作是由浙江省医疗平台2015专家B类(2015 RCB016),浙江省重点科技创新团队(2013 td13),以及中国的浙江省自然科学基金(LY18H160019)。

 补充材料

补充数据:主要和次要标准患者post-ERCP胰腺炎的风险很高。补充图S1:质量评估包括随机对照试验的荟萃分析。补充图S2:整体质量评估包括随机对照试验的荟萃分析。补充图S3:累积post-ERCP胰腺炎预防吲哚美辛的荟萃分析出版。补充图S4:累积荟萃分析的吲哚美辛post-ERCP预防胰腺炎病人的数量。补充图S5:漏斗图的研究在目前的荟萃分析包括评估可能的发表偏倚。

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