GRP 胃肠病学研究和实践 1687 - 630 x 1687 - 6121 Hindawi 10.1155 / 2018/6430701 6430701 研究文章 比较内镜乳头状大气球膨胀的长期结果仅与内镜括约肌切开术切除的胆管结石 http://orcid.org/0000 - 0003 - 4218 - 8163 李 道 温 荣格ydF4y2Ba Bie 就像 http://orcid.org/0000 - 0002 - 8689 - 3174 龚 表 Toyokawa 达也 消化内镜中心 美国胃肠病学 瑞金医院 隶属于上海交通大学医学院 上海 中国 rjh.com.cn 2018年 2 7 2018年 2018年 20. 01 2018年 31日 03 2018年 26 04 2018年 2 7 2018年 2018年 版权©2018道李et al。 这是一个开放的文章在知识共享归属许可下发布的,它允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,提供最初的工作是正确的引用。

背景和目的。内镜乳头状大气球扩张(EPLBD)单独是一个替代内镜括约肌切开术(EST)治疗胆总管(CBD)的石头。然而,有限的数据存在关于比较这些技术的长期结果。在这项研究中,我们比较长期的结果与这些EST后独自EPLBD后删除CBD的石头。 方法。记录患者的EST或独自EPLBD称为CBD石头检索2008年6月至2015年7月进行回顾性综述。完整的石头间隙、ERCP-related不良事件和长期随访期间晚胆道并发症进行了分析。 结果。基本病人特点类似团体之间经历了美国东部时间( n = 60 )和单独EPLBD ( n = 161年 )。EPLBD相比于美国东部时间导致类似的结果而言,完整的石头间隙(分别为99.4%和100%, P = 0.54 )和ERCP-related不良事件(6.8%和6.7%, P = 1.00 )。后续的平均持续时间为74.5个月和71.6个月经历了EST和EPLBD,分别为( P = 0.42 )。晚胆道并发症发生频繁的EST组比单独EPLBD组(11(18.6%)和16个[10.2%]),尽管差异没有达到统计学意义( P = 0.11 )。多变量分析表明,机械碎石术([或],2.815;95%置信区间,1.148 - -6.902; P = 0.024 )与晚胆道并发症显著相关。 结论。作为另一种选择是,EPLBD CBD石头管理类似的疗效和安全性。在长期随访,病人EPLBD仅可能少迟后胆道并发症与EST。此外,机械碎石术可能晚胆道并发症的独立危险因素。

 1。介绍

内镜括约肌切开术(EST)是一种行之有效的标准方法提取胆总管(CBD)的石头。然而,不良事件如出血、穿孔、胰腺炎、胆管炎发生在5%到10%的患者接受了美国东部时间( 1- - - - - - 3]。此外,美国东部时间导致永久性减少胆道括约肌功能和后期结果的额外胆道并发症( 4]。为了弥补这个缺点,内镜乳头状大气球膨胀技术(EPLBD)使用一个气球大于12毫米切除大型介绍了CBD石头( 5, 6]。从那时起,几项研究已经报道,EPLBD有或没有EST产生令人满意的结果与大型CBD石头间隙没有严重不良事件的风险增加( 7- - - - - - 11]。此外,一些作者还显示,短期治疗效果和并发症相关EPLBD大型胆管结石的治疗后相媲美美国东部时间( 12]。然而,到目前为止,还没有一致的长期疗效和安全性EPLBD EST治疗后单独与CBD的石头。因此,在这项研究中,我们旨在比较之间的长期结果EPLBD单独管理和EST CBD的石头。此外,与晚期胆道并发症相关的风险因素也进行了分析。

 2。材料和方法 2.1。病人

这项研究是基于数据进行记录在病人的前瞻性维护注册EPLBD单独或EST称为胆管结石检索2008年6月至2015年7月在我们的中心。患者回顾性选择基于以下入选标准:[ 1)年龄18年来,( 2)一个大或多个CBD石头(≥10毫米或≥3石头),( 3]CBD石头可视化在内镜逆行胰胆管造影(ERCP)。然而,患者被排除在外,如果符合以下标准:[ 1伴随肝内结石或本文主要恶性肿瘤, 2)与狭窄远端CBD, ( 3),凝血障碍(如国际标准化比率(INR) > 1.5和血小板计数< 50000 /毫升)。患者的临床资料,包括人口学特征、当前和过去的病史、实验室和影像学结果,内镜逆行胰胆管造影过程,及相关不良事件收集和分析。分析这些数据的机构审查委员会批准。

 2.2。内镜手术

与病人沟通后,为内镜程序签署书面知情同意所有的病人。内镜逆行胰胆管造影进行使用侧视内窥镜(tjf - 240, jf - 260 v;奥林巴斯有限公司、日本东京)由两个经验丰富的英国(完锣和Bie一样)。选择性中空实现时,诊断胆管造影照片进行评估胆管结石的大小和数目,CBD的直径。EST或EPLBD就选择在英国的自由裁量权扩大胆管十二指肠。方法的选择取决于endoscopist的偏好在大多数情况下。此外,我们首选EPLBD EST在下列情况下:(1)摘要憩室和(2)患者手术解剖改变。但当远端胆管没有充分扩张对一些病人来说,过度的气球扩张超出了远端胆管直径可能增加穿孔的风险;因此,我们选择了EST。对于EST组的病人,一个完整的括约肌切开术进行了牵引式sphincterotome和括约肌被划分到十二指肠横折。定义一个完整的括约肌切开术的自由通行完全sphincterotome鞠躬和自发的存在胆汁引流(图 1)。对病人仅在EPLBD集团大型气球扩张器≥12毫米(CRE发射的扩张器,波士顿科学,妈,美国)预先部署导,通过定位泄气的气球主要在十二指肠乳头。气球的大小是根据胆管的大小,乳头状孔,和最大的CBD的石头,但没有超过远CBD的直径。气球是然后逐渐充满了对比剂稀释和膨胀直到腰部透视气球不见了。随后,完全展开的气球在位置保持60秒。EPLBD单独定义为扩张主要十二指肠乳头和远端CBD内窥镜使用球囊扩张导管的直径从12到20毫米促进消除困难胆管结石没有任何(图 2)。除此之外,使用气球的最大直径是我们中心不超过15毫米。石头从胆管检索与一篮子或检索气球。机械碎石术(ML, Lithotriptoren;MTW Endoskopie,德国)被用来压碎石头。完整的石头去除后,一个阻塞胆管造影照片获得了最后的过程。预防性抗生素在内镜逆行胰胆管造影前没有常规管理。

完成内镜括约肌切开术。

内镜乳头状大气球膨胀单独进行。

 2.3。评估的临床和内窥镜数据

完整的石头间隙被定义为没有填充缺陷阻塞胆管造影照片。总体成功率被定义为完整的CBD石头检索的速度无论使用毫升或ERCP会话的数量。内镜逆行胰胆管造影后不良事件分类和分级根据共识指南( 13, 14]。

 2.4。测量在随访中

所有的完整的石头间隙后定期随访。在随访期间,血液样本为肝功能测试被安排在每6个月,腹部超声检查每年至少一次切除后CBD的石头。如果病人无法访问门诊,病人的后续信息主要是通过电话联系。如果临床症状表明胆道并发症,如石复发和胆管炎、附加的样本,如成像技术(计算机断层扫描(CT)或磁共振胰胆管造影(MRCP检查)和/或内镜逆行胰胆管造影,进行确认。晚胆道并发症发生的至少30天之后完成除石被症状分类,实验室数据和成像结果。石头递归定义为新发现的CBD的决心完成后由胆管造影术石头去除。胆管炎诊断当病人至少有以下三个:疼痛、发热、黄疸、和海拔肝胆的酶的水平。

 2.5。统计分析

患者基线特征和基本结果变量均值和标准差作为(SD)连续变量或分类变量的频率和百分比。统计分析是由使用卡方测试或不连续的Fisher精确检验变量和学生 t以及连续变量。迟到的发生胆道并发症的分布随着时间的推移被kaplan meier积矩估计方法,和生存率较被用来评估群体之间的差异。评价晚了胆道并发症的危险因素,最初的单变量分析评估潜在风险因素。预测的危险因素 P 值< 0.2的单变量分析被包含在一个多元逻辑回归分析。 P 值< 0.05被认为是具有统计学意义。数据分析使用IBM SPSS统计数据窗口(版本20.0;IBM公司、美国纽约阿蒙克)。

 3所示。结果 3.1。病人的人口统计

数据库分析确定了221名患者在研究期间为CBD石头称为检索;60名患者参加EST组,161名患者参加EPLBD单独组。病人的特点归纳在表格 1。在病人的人口没有差异的细节,CBD石头数量和规模,CBD直径。然而,摘要憩室的存在是稍微不同的两组。从EST组29例(48.3%)患者和67名(41.6%)患者EPLBD单独组经历了先前的胆囊切除术( P = 0.45 )。胆囊切除术后1月内进行美国东部时间7例(14胆囊原位用石头)和14例(49与胆囊原位石头)后EPLBD孤单。无显著差异,而在胆囊两组之间的状态。

基线特征研究的病人EPLBD和EST。

美国东部时间 EPLBD P 价值
( n = 60 ) ( n = 161年 )
年龄,意味着(SD),年 67.0 (14.6) 70.1 (14.6) 0.17
性别,男性/女性 32/28 76/85 0.45
CBD的直径(毫米),意味着(SD) 14.9 (3.3) 14.9 (2.8) 0.85
中央商务区,意味着(SD) 1.2 (0.6) 1.3 (1.2) 0.58
最大的石头大小(毫米),意味着(SD) 12.1 (2.8) 12.7 (3.6) 0.2
摘要憩室, n (%) 14 (23.3%) 85例(52.8%) 0.01
胆囊的状态
以前的胆囊切除术, n (%) 29 (48.3%) 67例(41.6%) 0.45
内镜逆行胰胆管造影后胆囊切除术, n (%) 7 (11.7%) 14 (8.7%) 0.61
胆囊原位用石头, n (%) 7 (11.7%) 35 (21.7%) 0.12
胆囊没有石头原位, n (%) 17 (28.3%) 45 (28.1%) > 0.99

所示的值是平均值±标准偏差(SD)。EPLBD:内镜乳头状大气球扩张;美国东部时间:内镜括约肌切开术;CBD:胆总管;内镜逆行胰胆管造影:内镜逆行胰胆管造影;中央商务区:胆总管石头。

 3.2。立即治疗结果

整个完整的石清除率EST组为100%(60/60)和99.4%(160/161)仅在EPLBD集团( P = 0.54 )(表 2)。失败的原因在一个病人被更大的石头压紧而且很难清除,病人接受手术。总共EST组中98.3%的患者和98.8%的患者仅在EPLBD组石头清除在第一个会话中( P = 0.81 ),分别。毫升的使用更频繁的EST组比单独EPLBD组(17(28.3%)和29[18%]),尽管差异没有达到统计学意义( P = 0.10 )。此外,没有区别之间的平均住院时间EST和EPLBD组(7.4和7.8, P = 0.49 )。

比较之间的程序细节EPLBD组和EST组。

美国东部时间 EPLBD P 价值
( n = 60 ) ( n = 161年 )
完整的石头移除, n (%) 60 (100%) 160例(99.4%) 0.54
在第一次会议 59 (98.3%) 158例(98.8%) 0.81
在第二个会话中 1 (1.7%) 2 (1.2%)
机械碎石术, n (%) 17 (28.3%) 29 (18.0%) 0.1
石头去除的方法, n (%)
检索篮子 26 (43.3%) 75例(46.9%) 0.65
气球导管 9 (15%) 19日(11.9) 0.51
检索篮子和气球导管 22 (36.7%) 61例(38.1%) 0.88
机械碎石术篮子 3 (5.0%) 5 (3.1%) 0.69
医院的日子,意味着(SD) 7.4 (2.5) 7.8 (3.3) 0.49
3.3。ERCP-Related不良事件

ERCP-related不良事件发生在EST组中6.7%的患者和6.8%的患者仅在EPLBD组,分别。细节如表所示 3。post-ERCP胰腺炎的发生率(3.3%和5.0%, P = 0.73 )和胆管炎(3.3%和1.9%, P = 0.62 )没有显著不同的EST和EPLBD单独组。所有这些患者改善保守的管理。严重的并发症,包括穿孔、出血和严重的胰腺炎病人没有发展。没有患者死亡后内镜逆行胰胆管造影程序。

比较之间的不良事件和EPLBD团体。

美国东部时间 EPLBD P 价值
( n = 60 ) ( n = 161年 )
胰腺炎 2 (3.3%) 8 (5.0%) 0.73
温和的 2 7
温和的 0 1
严重的 0 0
出血 0 0 - - - - - -
胆管炎 2 (3.3%) 3 (1.9%) 0.62
穿孔 0 0 - - - - - -
整体的不良事件 4 (6.7%) 11 (6.8%) 1.00
3.4。长期随访的结果

每年随访数据收集完整的石头间隙后,和最后更新于2017年10月完成。五个病人在随访期间。6个病人在随访期间死亡。死亡原因与胆道并发症。没有观察到显著差异EST和EPLBD组之间的平均随访时间最终完成的石头间隙过去观察或死亡(74.5±20.2和71.6±24.5个月,分别 P = 0.42 )(表 4)。经常会发生胆道并发症的发生率EST组比单独EPLBD组(11(18.6%)和16个[10.2%]),尽管差异没有达到统计学意义( P = 0.11 )。kaplan meier分析还显示没有区别的胆道并发症的发生率之间的EST和EPLBD组(生存率较, P = 0.223 )(图 3)。石头在16日和8个病人复发观察EPLBD孤独和EST组(分别为10.2%和13.6%, P = 0.47 ),分别。复发性肾结石都成功通过内镜逆行胰胆管造影过程中提取一次。此外,胆管炎的发生率明显高于无石复发在EST组比单独EPLBD组(3(5.1%)和0 (0%); P = 0.02 )。这些患者使用抗生素治疗,症状在几天内得到解决。

随访期间比较后期的胆道并发症之间的EST和EPLBD组。

美国东部时间 EPLBD P 价值
( n = 59 ) ( n = 157年 )
随访持续时间(几个月),意味着(SD) 74.5 (20.2) 71.6 (24.5) 0.42
复发性胆管结石, n (%) 8 (13.6%) 16 (10.2%) 0.47
胆管炎没有石头复发, n (%) 3 (5.1%) 0 0.02
总胆道并发症, n (%) 11 (18.6%) 16 (10.2%) 0.11

累积发病率的胆道并发症。红色线表示EPLBD集团和黑线与EST组。kaplan meier估计晚期患者胆道并发症的比例在内镜括约肌切开术(EST) ( n = 59 独自)和内镜乳头状大气球扩张(EPLBD) ( n = 157年 )组( P = 0.223 生存率较)。

 3.5。晚胆道并发症的危险因素

检查预测后期胆道并发症的危险因素,潜在风险因素的病人特点及内镜逆行胰胆管造影过程之间的比较晚胆道并发症组( n = 26 ),没有晚胆道并发症组( n = 190年 )。ML被确认为后期胆道并发症的危险因素基于单变量分析。多变量分析还表明,毫升([或],2.815;95%置信区间,1.148 - -6.902; P = 0.024 )与晚胆道并发症显著相关(表 5)。

单变量和多变量分析为已故的胆道并发症的危险因素。

晚期并发症 没有后期并发症 P 价值
n = 26 n = 190年
年龄(y) 67.0 (16.4) 69.6 (14.5) 0.398
性别,男性/女性 12/14 94/96 0.836
CBD的直径(毫米),意味着(SD) 15.7 (3.2) 14.8 (2.9) 0.140
中央商务区,意味着(SD) 1.3 (0.7) 1.3 (1.1) 0.997
最大的石头大小(毫米),意味着(SD) 12.2 (2.6) 12.6 (3.5) 0.570
摘要憩室, n (%) 14 (53.8%) 91例(47.9%) 0.677
机械碎石术, n (%) 11 (42.3%) 34 (17.9) 0.008
以前的胆囊切除术, n (%) 15 (57.7%) 100例(52.6%) 0.679
胆囊原位用石头, n (%) 7 (26.9%) 34 (17.9%) 0.288
胆囊没有石头原位, n (%) 4 (15.4%) 56 (29.6%) 0.164
优势比 95%置信区间 P 价值
机械碎石术 2.815 1.148 - -6.902 0.024
4所示。讨论

是最常用的方法为标准技术治疗CBD的石头( 13]。然而,有许多早期并发症包括出血,胆管炎,穿孔和晚期并发症括约肌的功能障碍( 15, 16]。为了克服这个缺点,EPLBD有或没有一个前介绍了EST切除大的胆管结石( 5, 6]。此外,EPLBD患者尤其适合EST的不利的解剖,比如患者接受roux - en - y或Billroth II胃切除术 17- - - - - - 19]。

摘要憩室是增加的频率pancreatobiliary疾病,由于患者壶腹区摘要憩室是由薄的粘膜没有括约肌。另外,摘要憩室往往扭曲十二指肠和括约肌的解剖。这改变了状态使得这些患者(EST更加困难和危险 2, 20.]。所以在我们目前的研究中,我们首选EPLBD独自在摘要憩室患者。

在我们的研究中,美国东部时间和EPLBD单独管理的胆管结石导致类似的结果对完整的石头间隙(100%和99.4%),这是关于整体石头间隙(类似于以前的结果 12, 21, 22]。此外,毫升可能使用更多EST组相比EPLBD组切除大型或多个石头在我们的研究中(17(28.3%)和29 [18%])。我们的结果与以前的研究一致 21, 23, 24],因为扩大壶腹孔由EPLBD单独促进更容易提取相对较大的胆管结石和可能减少毫升相比,美国东部时间。

主要不良事件通常与EST和EPLBD胰腺炎、出血和穿孔。在最近的研究中,ERCP-related不良事件是两组相似(6.7%比6.8%, P = 1.00 )。关于post-ERCP胰腺炎,许多已经提出了胰腺炎与增加气球气球膨胀后的大小。然而,在这项研究中,post-ERCP胰腺炎的风险并没有增加EPLBD相比(5.0%比3.3%)。最近,一些研究也报道,气球的大小并不影响的增加胰腺炎的发展在EPLBD胆管结石清除( 9, 25]。基于这些结果,post-ERCP胰腺炎与EPLBD可能发生在一个较低的发病率和类似的发病率比EST。此外,虽然没有出现严重的并发症在我们的研究中,应该提到EPLBD可能会导致非常严重的出血和穿孔( 26, 27]。最可能的解释是,大口径气球扩张将眼泪导管和导致出血和穿孔。

一些研究调查了美国东部时间的长期结果。胆石复发等并发症的发生率和胆管炎在9.2%到17.7%的患者,类似于我们的( 28- - - - - - 31日]。公园等。 8)的回顾性研究EPLBD单独治疗大CBD的石头报道,胆石复发等并发症的发生率和胆管炎16.8%平均随访期间的1398天。然而,到目前为止,很少有研究调查的长期预后的比较EPLBD单独与美国东部时间清除胆管结石。在我们目前的研究中,后续持续时间的中位数从完整的石头间隙最后观察或死亡是74.5个月和71.6个月经历了EST和EPLBD,分别为( P = 0.42 ),我们相信足以确定胆道并发症的发生率。在最近的研究中,石头EPLBD单独组复发的发生率(10.2%)没有明显不同于EST组(13.6%),类似于以前的研究( 4, 8, 32- - - - - - 34]。据我们所知,几项研究已经显示出严重的永久性损伤括约肌功能后,美国东部时间;随后duodenobiliary回流和EST后细菌污染可引起胆道并发症,如胆管炎和后期形成结石( 4, 35]。然而,EPLBD使用大口径气球(≥12毫米);广泛的括约肌扩张可能导致括约肌撕裂的肌肉,和乳头损伤更严重的程度比EPBD EPLBD。最近,一项前瞻性随机研究表明EPLBD单独导致持久和可比的括约肌功能损失( 36]。因此,看来EPLBD就可以永久破坏括约肌功能和产生长期不良事件以同样的方式作为EST。然而,进一步的研究需要提供相关数据,证明它。此外,胆管炎的发病率更高没有石头观察复发EST组比单独EPLBD组。我们认为这可能与括约肌切开术狭窄。由于胆管的扩张是通过为这些患者MRCP检查,发现扩张CBD可能促进胆汁郁积和细菌污染,胆管炎的机制中发挥重要作用。

在目前的研究中,多变量分析表明,毫升的关键因素占晚胆道并发症的发生率增加符合先前的研究[ 37]。当CBD石头还没有废去,毫升是必需的,这就带来了一种可能,残石碎片,由胆管造影术检测不到,可能充当nidi形成结石。所以我们建议定期随访这些高风险患者得到改善。

一些限制我们的研究必须强调:回顾性设计是由一个中心可能导致选择性偏差;预计未来的随机对照试验和多中心研究,以提供最佳的内镜治疗这些患者。

总之,作为替代EST, EPLBD独自一人也有类似的治疗疗效和安全性的CBD的石头。在长期随访,病人EPLBD仅可能少迟后胆道并发症与EST。此外,毫升可能晚胆道并发症的独立危险因素。

 缩写 EPLBD:

内镜乳头状大气球扩张

 美国东部时间:

内镜括约肌切开术

 生物多样性公约:

胆总管

 CT:

计算机断层扫描

 MRCP检查:

磁共振胰胆管造影

 内镜逆行胰胆管造影:

内镜逆行胰胆管造影

 ML:

机械碎石术。

 数据可用性

使用的数据来支持本研究的发现是限制瑞金医院的机构审查委员会,隶属于上海交通大学医学院,为了保护病人的隐私。

 的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

 作者的贡献

完锣设计研究;像Bie进行研究;6月温家宝对临床数据采集工作;和李道进行数据分析和写的手稿,并完龚监督。所有作者通过文本的最终版本。

 确认

作者感谢所有员工从消化内镜中心,瑞金医院隶属于上海交通大学医学院的帮助在这个研究。

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