GRP 胃肠病学研究和实践 1687 - 630 x 1687 - 6121 Hindawi出版公司 906381年 10.1155 / 2012/906381 906381年 评论文章 内镜管理Peri-Pancreatic集合 史瓦兹 David Keith Obando 豪尔赫 Micames 卡洛斯·G。 1 胃肠病学、医学部门 杜克大学医学中心,达勒姆,数控 美国 dukehealth.org 2012年 9 2 2012年 2012年 01 09年 2011年 30. 10 2011年 07年 11 2011年 2012年 版权©2012 David Keith施瓦茨和Jorge Obando。 这是一个开放的文章在知识共享归属许可下发布的,它允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,提供最初的工作是正确的引用。

Endotherapy胰周流体集合越来越利用介入内窥镜手术。本文的目的是提供一个概述的主题,凸显了迹象,技术,和重要管理问题有关内镜管理各种形式的peri-pancreatic流体集合。

 1。介绍

急性胰腺炎是一种常见的临床问题,在美国每年发生210000 ( 1),是最常见的胆道结石和酒精的结果。有一个广泛的疾病严重程度从轻微的自限性疾病重症急性胰腺炎(SAP),一个实体的特点是全身和局部并发症的存在。当地的并发症包括peri-pancreatic集合,从而导致重大的发病率和死亡率。慢性胰腺炎也是一个常见的问题导致peri-pancreatic收藏,尤其是假性囊肿。多年来,手术是主要用于治疗这些实体的形态。内窥镜trans-gastric治疗假性囊肿发展在1970年代末( 2]。放射检查辅助程序也采用经皮( 3, 4),横向成像的出现和发展,更频繁地使用。内窥镜trans-gastric或trans-duodenal endotherapy排水系统建立了一个角色在管理这些问题发表后,成功的在一个大系列( 5]。使用endosonography peri-pancreatic管理的集合是一个最近的发展,但以来迅速发展,于1992年首次报道用于排水的胰腺假性囊肿( 6]。与欧盟援助,适应症内镜治疗的使用在1996年扩展到包括胰腺进行( 7]。

 2。Peri-Pancreatic分类集合

共识会议在1992年建立了目前接受当地的胰腺炎并发症的定义被称为亚特兰大分类( 8]。五大形态实体defined-pancreatic坏死,急性流体集合,胰腺脓肿、急性假性囊肿,和慢性假性囊肿。胰腺坏死特征扩散或不可行的胰腺实质的病灶部位,通常与相关peri-pancreatic脂肪坏死。急性流体集合是peri-pancreatic集合的液体,位于或接近胰腺,缺乏墙周围的肉芽或纤维组织,产生超过4周后急性胰腺炎的一集。胰腺脓肿是一种限制腹腔脓,通常在靠近胰腺,含有很少或根本没有胰腺坏死。急性假性囊肿是胰液的集合上了纤维状或肉芽组织。胰腺坏死组织的另一个实体(OPN),或与世隔绝胰腺坏死(WOPN),通常是指在文学,虽然它不是一个具体的实体在亚特兰大的分类。这是指一组具有良好的分离devitalised(坏死)组织在一个充满液体的腔,和一个相关的纤维墙排由肉芽组织( 9),不同于胰腺坏死不定义良好和缺乏一个墙(表 1)。

亚特兰大SAP-pathomorphological分类实体。

实体 特性
胰腺坏死 弥漫性或不可行的胰腺实质的病灶部位
胰腺脓肿 限制腹腔脓的集合包含很少或没有胰腺坏死
急性液体收集器 流体集合位于或接近胰腺,缺乏围墙造粒/纤维组织
急性假性囊肿 胰液的墙包围的造粒/纤维组织

这些形态表现与急性胰腺炎相关的潜在的炎症。在严重的情况下流体集合,浆液性或渗出性反应发展早期炎症反应过程中疾病和不与胰腺导管系统(通信 10]。急性假性囊肿是由于inflammation-induced胰腺导管中断,胰液溢出的诱导形成纤维墙,以含有液体( 8]。

 3所示。临床表现/适应症干预 3.1。质量效应

peri-pancreatic所有集合会导致症状由于他们的质量效应和潜在的扩大。疼痛和腹部丰满是常见的症状。压迫邻近器官,如胃、十二指肠和胆管会导致早期的饱腹感,呕吐、体重减轻、和黄疸( 11]。症状产生的流体质量效应的集合,特别是假性囊肿,经常内镜治疗的沉淀剂。

 3.2。感染

peri-pancreatic所有集合有可能被感染,自发地通过正常肠道菌群易位,通过设置仪表的医源性意味着一个以前无菌组织或流体的集合。正如所料,肠道革兰氏阴性细菌,特别是 肠球菌, 假单胞菌, 克雷伯氏菌,往往是最常见的牵连 12),虽然 假丝酵母物种不非常相关 13]。

感染假性囊肿、胰腺脓肿和感染坏死都可能服从内镜管理,目的是去除感染的焦点。

 3.3。出血或穿孔

出血是一种少见但严重并发症的胰腺流体集合。压缩的邻船和随后的流失会导致假动脉瘤形成,与潜在的破裂和出血。最常见的网站脾动脉假性动脉瘤形成。破裂动脉瘤假性囊肿或WOPN可能导致hemosuccus pancreaticus [ 14]。穿孔的假性囊肿腹膜和肠描述潜在的并发症(虽然罕见 15, 16]。

 3.4。大小

非随机的数据发表系列已经确定了假性囊肿大小的一个重要预测需要干预,与假性囊肿大于6厘米大小的要求干预在2/3以上的情况下( 17]。在此基础上,一些人主张治疗囊肿大于6厘米大小,即使没有其他临床症状。然而,系列长期随访表明无症状的囊肿通常可以管理保守,无论大小。

 4所示。治疗模式 4.1。手术

手术管理长期以来一直认为成了管理peri-pancreatic集合,多年的主要治疗方式,在微创的可用性选项。一般来说,手术治疗提供了直接访问peri-pancreatic集合与多个排水、代价更侵入性和普遍需要全身麻醉。假性囊肿的手术治疗,现在打开外部排水一般认为不适当的,和内部排水通过成立cystgastrostomy或cystenterostomy是首选的选择( 18]。成功率囊肿用手术方法与分辨率高,但由于相对较高的并发症发生率在24 - 40%的范围 19- - - - - - 22和死亡率的5.8% 19]。腹腔镜方法最近已使用,虽然没有数据比较结果和开放的态度。这些程序与约10%的转化率,但更低的并发症和死亡率分别为12%和1% ( 23- - - - - - 27]。

 4.2。经皮放射排水

经皮引流假性囊肿和脓肿最常见表现在CT引导下,与外部(直接穿刺囊肿通过腹前壁)或内部排水(直接穿刺放置double-pigtail支架形成cystgastrostomy荧光或内镜指导下)。

外部排水系统有很大的失败率,特别是胰腺导管解剖异常的设置,和皮肤瘘形成的利率已经高达50%(在某些设置 28]。

与内部技术,成功的导管位置通常是可实现90%以上的时间,立即并发症率约为6%,死亡率为1%。继发感染和脓肿形成并不少见,发生在11%左右( 29日]。完整的用这种方法解决假性囊肿被报道为88%或更多在几个小系列( 30., 31日]。

 4.3。内镜治疗 4.3.1。假性囊肿

报道内镜治疗假性囊肿的成功率非常高,从91年的100%在发表文献[ 32- - - - - - 34]。更好的技术成功率EUS-guided程序实现。

 4.3.2。脓肿

亚特兰大的分类、胰腺脓肿不含固体坏死物质。在这种情况下的结果与内镜管理临床成功率高,这种情况很少见,大多数感染peri-pancreatic流体集合往往与某种程度的坏死( 10]。因此,数据结果脓肿引流是有限的。什么出现明显的是,与假性囊肿引流相比,内镜管理成功率较低和较高的并发症。老回顾性数据显示在结果没有区别假性囊肿和脓肿引流术 35]。在最近的一次前瞻性研究,脓肿引流术的成功率是80%,并发症率为30%,主要是穿孔的形式( 36]。这些数据支持一个更谨慎的方法脓肿而假性囊肿。

 4.3.3。胰腺坏死

内窥镜技术进行胰腺坏死已经发展在过去的10年。增加经验,结果有显著提高,以至于这种技术已经取代了其他形式的干预成为一线管理,技术上可行。报道的成功解决与世隔绝胰腺坏死率超过75%,相对较低的死亡率。在20%或更多的情况下,尽管内镜管理持续与世隔绝坏死,手术或放射介入可能仍然需要 12, 13]。最近期的数据来自一个大型多中心回顾性系列104例内窥镜进行检查坏死症状( 37]。本研究报告成功解决胰腺坏死91%,并发症率为14%。

某些疾病和危险因子已被证明在内窥镜进行传授更高的失败率,应该影响决策有关所使用的管理方式。收集到的延伸paracolic排水沟,集合大小大于15厘米,和共病糖尿病患者都降低成功率与内镜治疗( 12]。

 4.4。治疗方法的比较

很少有研究直接比较出发的治疗方法可用于管理peri-pancreatic流体集合。那些大多是规模较小,没有随机研究比较各种技术。

大量人群为基础的分析比较手术和经皮胰腺假性囊肿的管理( 20.)表现出显著差异的手术治疗与并发症,住院时间(15天或21天),和住院死亡率(2.8%和5.9%)。

一般来说,治疗方法的选择就业取决于收集的特点,患者因素,当地的专业知识,和医生的偏好。

 5。内镜治疗前评估

充分评估peri-pancreatic流体性质和解剖关系的集合是必要的内镜治疗之前,为了最大化的成功和减少并发症发生率。

5.1。横截面成像

与CT或MRI成像提供了重要信息的本质peri-pancreatic流体集合以一种非侵入性的方式。对比增强CT扫描是最常使用的技术,能够提供的信息集合的大小,存在和一堵墙,厚度存在的内部碎片和对比度增强特征表明组织坏死。对比度增强,多排CT扫描的最佳影像学方法是排除其他诊断,评估严重性,并确定并发症( 38]。胰腺MRI是另一种成像方式,有证据表明更大的能力来检测固体组件在一个流体集合,因此更好的区分假性囊肿和与世隔绝坏死( 39]。这种优势意味着MRI评估应该强烈认为是检查的一部分胰腺流体endotherapy前集合。成熟的墙的存在是一个先决条件内窥镜干预,干预前因此成像指导决策时机和恰当的潜在的管理策略。MRCP检查可以提供重要的细节之间的关系peri-pancreatic流体集合胰管和识别病理学与断开胰尾。如果一个集合可以证明与PD,内镜管理可能需要解决胰瘘,除了囊肿本身(见部分 6.3)。

 5.2。使用Endosonography

虽然利用欧盟评估peri-pancreatic流体集合不是至关重要的,它已被证实能提供多个优势。

使用欧盟的可视化表示,避免船舶、静脉曲张,可能存在的路径要创建针或瘘管。也表示当一个囊肿没有凸起进入胃肠道腔。它一直被认为是1厘米的最大推荐胃肠道腔之间的距离和囊肿腔当考虑内镜治疗。

添加一个欧盟评估peri-pancreatic流体集合之前内窥镜干预会导致改变管理多达1/3的病人。peri-pancreatic液体以外的变化可以从替代诊断结果集合,和识别的解剖和血管因素预防内镜管理( 40]。这是门脉高压患者尤其重要,在船只更容易在消化道之间插入中间和peri-pancreatic收集 41]。存在显著的集合内的固体垃圾,经常可以看到在欧盟,甚至在设置放射成像未能识别出这些元素。这样一个发现表明胰腺坏死可能改变决定介入之前认为是假性囊肿,由于无菌坏死转化为感染坏死的风险。

这些和其它原因,研究一贯表明成功率增加欧盟的利用率。在随机试验中,欧盟使用导致增加多达66%的成功( 42]。最大的随机试验比较的技术表现出91%的成功率和欧盟就业,不使用时这一比例为72%。大多数的失败,而欧盟是由于使用non-bulging集合的性质。欧盟在这些情况下使用时,排水是成功的( 43]。

 6。技术 6.1。假性囊肿引流

假性囊肿引流术通常是相当简单的技术完成后囊肿没有坚实的组件。目标是创建一个永久瘘囊肿和相邻的消化道,通常胃或十二指肠。瘘的位置应该无关紧要,因为液体空到胃肠道压力效应。我们尽量避免高胃支架可能会干扰通用电气连接,虽然很多时候这是一个很好的可视化endosonoscope和吸引人,鉴于内窥镜是直的和短的。

这项技术需要推进线囊肿。囊肿腔可以穿要么19-gauge欧盟针在欧盟的指导下或如果不使用欧盟针刀。电线可以透视下先进的囊肿,通常是看到囊肿内卷。我们认为对比注射到囊肿并不总是必要的。我们喜欢波士顿科学450厘米,0.035′Superstiff Jagwire,这可能会抵消早期的绕线double-pigtail支架,因为它被部署在之后的过程。如果使用欧盟针,重要的是不要把线回针因为关心剪切线的一块锋利的尖针。

线就位后下一步扩张呼吸道。我们宁愿看一个膨胀的气球能够穿透胃壁囊肿和胆道扩张气球飓风8 - 10毫米,由于其灵活的技巧,和刚性轴由于探针的存在。如果我们不成功,然后我们使用针的针刀与1 - 2毫米,与ERBE括约肌切开术的设置,或膀胱刀(膀胱刀,威尔逊厨师)。道是穿的薄与厚鞘鞘,马上扩张,使用80 - 100瓦的pure-cut电流。

然后balloon-dilated束在透视下1分钟到10毫米。通常降低气球后,大量的浑浊的,淡黄色的液体散发小册子。

在我们的实践中,至少三个double-pigtail支架然后如果可能的话。通常很难提前10 Fr通过endosonoscope腔支架,特别是如果有两个电线的囊肿。在这些情况下,我们要么7 Fr支架或开关的内镜治疗,larger-channel内窥镜。

选择支架的大小取决于假性囊肿的大小。对于小囊肿(直径10厘米),我们更喜欢10 Fr,支架4厘米。对于较大的囊肿,我们喜欢把10 Fr,支架7厘米,虽然没有数据来指导这一做法。放置10 Fr double-pigtail支架可以挑战的趋势支架恢复其形状就出来内窥镜的通道,因此使用Superstiff Jagwire从最初的囊肿穿刺。应该小心,确保支架部署正确,不迁移到假性囊肿腔。

后续在我们机构通常在4周CT扫描和一个诊所去审查,内窥镜支架拆除过程之后不久,假设囊肿已经解决。有最近的一项研究支持保持支架现场更长一段时间,以精良的结果与支架的持续时间2年( 44]。胰腺导管解剖也影响支架持续时间。如果断开连接的尾巴,很可能断开胰腺将继续排入囊肿腔。促进一个更成熟的瘘和防止早期关闭,我们倾向于把支架的时间更长,约三个月,在这些情况下。

 6.2。进行

在进行第一次会议,我们的技术为假性囊肿管理类似于一个描述。此时的目标是流失的液体部分囊肿。支架放置如前所述。第二个会话通常发生几天后。这些程序可能需要耗费一些时间,所以它们是在全身麻醉下进行。

在随后的会议,支架、导线放在透视下囊肿腔。束扩张到16毫米,和治疗内镜先进腔引导线。保健需要不与空气over-insufflate囊肿腔。工具选择删除不可行的材料将取决于坏死碎片是半固体或固体。液态或半固态碎片、灌溉通过喷射港口通常是有用的,尽管吸入可能只阻塞通道是否有大的粒子。为了获得最大的效率,扎实组织切除,我们使用工具(按照优先次序)网,(Nakao-Spider ConMed;罗斯,美国内镜),篮子(捻线机、波士顿科学)、陷阱或活检钳将大块坏死。这个选择的工具是主观的,完全取决于医生的偏好和材料的性质被删除。先进到腔范围多少次就需要删除尽可能多的碎片。支架所取代的过程。

程序通常是重复3 - 4次,每隔一周,为了获得完整的清除坏死组织。病人通常覆盖着抗生素。虽然会话需要的是高度可变的数量和依赖坏死腔的性质和程度,研究这一问题找到了中值所需要的会话数是3,与12会话要求在某些情况下( 12]。

 6.3。辅助治疗 6.3.1。胰管的管理

胰腺癌的病因流体集合,尤其是那些发生在急性胰腺炎的设置,相关中断胰腺导管系统。作为一个后遗症,胰腺瘘管是常见。胰腺导管系统的任何直接沟通与液体收集器意味着胰腺腺分泌物有一个进入通过收集和传播。如果内窥镜排水收集被执行时,胰管状器官潜在复发的一个原因。因此,胰管的完整性是一个长期成功的内镜治疗的先决条件。出于这个原因,适当的重要性的评估胰管的解剖关系之前peri-pancreatic收集内镜治疗与MRCP检查或内镜逆行胰胆管造影是不可低估的。一个胰瘘应确定,应该考虑执行trans-papillary排水。这个过程包括通过亲水导丝通过胰管和进收集通过瘘或上游的胰管瘘管的道。胰腺的胰腺括约肌切开术和放置支架然后执行。这种干预可以改善患者的治疗结果进行内窥镜的胰腺透壁的排水液体收集器( 45]。胰腺支架放置的持续时间取决于所花费的时间分辨率的收集和管狭窄或石头的存在,这可能需要一个长期的支架位置。密封的持久性胰瘘cyanoacrylate胶被描述和处理协议的一部分管理胰漏管在某些中心( 46]。

 再。Nasocystic排水

放置nasocystic流失后首次进入peri-pancreatic流体收集允许间隔访问收集抗生素灌洗等干预措施和管理。这是与世隔绝胰腺坏死中尤其有用,在多个会话需要充分清除坏死组织。使用nasocystic导管的执行与生理盐水洗胃内窥镜会话已被证明会降低利率之间的超级设置( 47]。

 7所示。Endotherapy并发症

一般并发症包括严重出血和穿孔。预防干预前这需要足够的评估存在的一个成熟的墙,确保附近胃肠道壁的收集,和解决任何凝血异常。

预防继发感染需要预防性抗生素的使用。我们倾向于使用环丙沙星的7天。

7.1。假性囊肿

内窥镜假性囊肿引流通常是一个安全的执行过程。与当前的技术,经验丰富的运营商穿孔率低至1.2%,出血率不到1%。穿孔似乎更常见与胰腺假性囊肿的钩状的地区。支架迁移发生在不到1%的情况下。在该地区的感染率是5% ( 48]。

 7.2。胰腺坏死

内窥镜进行与世隔绝胰腺坏死事业是一个复杂的多,而且通常发生在一个病人的病情比那些假性囊肿。因此,并发症发生率较高,高达26%的最大的研究。最常见的并发症是出血和穿孔,发生在54%和21%,分别在GEPARD研究中,死亡率为7.5% ( 13]。鉴于内窥镜进行的定义包括操作范围外的胃肠道、空气栓塞是一个潜在的并发症未见与其他peri-pancreatic流体集合,与8%的速度( 13]。这种并发症可以克服利用有限公司2而不是空气吹气。

 8。最新进展和未来的发展 8.1。Forward-Viewing欧盟活组织检查能力

标准的欧盟成像平台目前市场上治疗干预是曲线echoendoscope,它提供了一个斜视图成像组织的地区。这个结果在实际管理的缺点peri-pancreatic流体集合的配件是先进的范围在一个锐角。配件的机械力到结构目标倾向于推离感兴趣的领域范围,创造足够的可视化和维护问题的方向。此外,提示范围的角度,需要维持适当的定位往往是问题从解剖学的角度来看。一个forward-viewing echoendoscope轴范围与工作通道符合了克服这些问题(奥林巴斯)。虽然还没有商业化,有限的数据在其有用性在各种介入的过程是令人鼓舞的 49]。它已被证明有效地允许排水的胰腺假性囊肿当使用斜视echoendoscope失败了因为技术原因( 50]。

 8.2。使用扫描电镜

一个缺点使用塑料支架保持呼吸道液体收集和肠内腔之间的趋势这些支架迁移或阻塞。Self-expanding金属支架已使用在试图克服这些问题 51),尽管迁移可能仍然是一个问题。新型支架设计与一个更大的直径(20 - 25毫米)已经用于胰腺癌进行开发,保持呼吸道的优势通过内窥镜可以通过多个会话,而无需改变支架每一次( 52]。

 9。结论

管理严重急性胰腺炎的并发症,peri-pancreatic流体集合在一般情况下,在过去20年已经走了很长的路。内窥镜的就业管理这些条件正变得越来越普遍,随着技术和技术继续发展。现有证据强调内镜管理一线的作用是某些情况下,如假性囊肿引流,随着支持其效用在胰腺坏死感染等治疗的条件,在适当的临床设置。内镜管理的作用将继续被细化为更长期的数据可用,和管理算法更稳固。需要更好地定义以证据为基础的最佳实践,并发展适当的设备技术,为临床提供了肥沃的土壤研究人员和设备制造商都在推进这一尖端内窥镜检查。

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