GRP 胃肠病学研究和实践 1687 - 630 x 1687 - 6121 Hindawi出版公司 846985年 10.1155 / 2012/846985 846985年 评论文章 在结直肠癌筛查进展和挑战 坤脱罗 恩里克 1 哈桑 凯撒 2 Senore 卡洛 3 斋藤 Yutaka 4 井上 Haruhiro 1 胃肠病学部门 医院大学德加 38320年洛杉矶拉古纳特内里费 西班牙 hecit.es 2 Gastorenterology部门,诺沃Regina玛医院 00153年罗马 意大利 3 CPO皮埃蒙特(部门) AOU s Giovanni Battista 10123都灵 意大利 4 内窥镜检查部门 国立癌症中心医院 东京104 - 0045 日本 ncc.go.jp 2012年 4 04 2012年 2012年 21 12 2011年 24 01 2012年 2012年 版权©2012恩里克Quintero et al。 这是一个开放的文章在知识共享归属许可下发布的,它允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,提供最初的工作是正确的引用。

虽然粪便和内窥镜测试似乎是有效地降低结直肠癌的发病率和死亡率,预计还将有进一步的技术和组织的进步改善这些测试的性能和可接受性。几次试图提高内镜技术已经为了提高肿瘤的检出率,尤其是在近端结肠。根据最新的证据的长期疗效筛查,新策略包括内窥镜和粪便形式也被提出为了提高参与和程序化的筛查诊断产量。总的来说,几个因素方面的有效性和成本的筛选策略,包括生物晚期大肠癌的治疗费用高,可能会影响未来的CRC筛查的成本效益。

 1。介绍

结直肠癌(CRC)是可以预防出现超过85%的肿瘤癌变前的息肉。因此,CRC筛查的目的是减少死亡率和,如果可能的话,通过识别个人疾病的发病率与肿瘤发生前症状病变可能需要进一步检查和治疗( 1]。

最扩展CRC筛选的策略是建立在年度或两年一次粪便隐血试验,结肠镜检查留给患者检测呈阳性,或内镜程序执行一次性或每5年以上接受乙状结肠镜检查(FS)或每10年的结肠镜检查的情况。此外,其他筛选程序,如CT结肠镜和粪便DNA分析,在目前的调查。

合规检查,筛查的准确性是两个主要决定因素的筛选程序的有效性。尽管一些研究的证据表明,上述的一些策略是有效的( 1- - - - - - 4)和具有成本效益的 5),参与依然贫穷与合规率低于50%,在欧洲和美国进行以人群为基础的项目。这是一个当前争论的焦点,因为它表明,新策略,包括建立测试的组合(即。,fecal immunochemical test (FIT) and endoscopic procedures) or the implementation of novel screening tests that do not require bowel preparation and do not cause discomfort (i.e., blood biomarkers) might substantially improve the current adherence to CRC screening.

在过去的十年里已经有了明显的改善性能检测筛查的CRC和肿瘤出现前的病变。一些随机对照试验表明,小说的半定量的粪便免疫化学测试(适合)更好的被接受 6),有一个更好的性能比传统的化学(愈创木脂)试验对检测结直肠肿瘤 7, 8]。此外,新技术(即。,image-enhanced endoscopy (IEE)) have been introduced to improve endoscopic polyp detection [ 9在筛选的框架),尽管它的影响仍然需要定义。

CRC检查不仅是一个减少CRC-related死亡率和发病率的有效工具,而且据估计在可接受的成本。几乎十年前,美国预防服务工作组的每个生命年(USPSTF)估计,成本上涨之间的不同的筛选策略范围10.000美元和25.000美元。然而,一些认为今天是首选的筛查方法筛查策略(即。适合)当时没有USPSTF的报告。最近的证据证实,CRC检查连续成本有效而没有筛选,不管所使用的筛选试验。然而,成本效益分析不明确什么是最优测试CRC检查,因为不确定性这种干预的许多方面。

在本文中,我们讨论的可能贡献新的内镜技术,作为筛查的一个有用的工具。此外,我们把视角的当前策略CRC以人群为基础的筛选和讨论方便结合在不久的将来建立策略。最后,我们解决的因素,确定具有成本效益的分析设置CRC筛选。

 2。新的内镜技术在CRC预防的影响

结肠镜检查被认为是黄金标准的检测肿瘤病变的风险发展为CRC和建议作为一线平均和高危人群的筛选试验。其主要优点是切除腺瘤或早期癌症可以在同一执行过程而其他筛查要求确认和删除结肠镜检查。然而,结肠镜检查同样重要的限制:首先,主要并发症的风险(postpolypectomy出血和穿孔( 10]估计很低(0.3%和0.1,分别地。)对于有症状的患者,但仍可能相关筛查项目的框架,在无症状的主题探索;第二,虽然结肠镜检查的参考标准被认为是检测结肠肿瘤、息肉还是错过了。大量腺瘤20 - 26%的利息小姐的腺瘤和2.1%的大腺瘤(≥10毫米)据报道在串联结肠镜检查的研究( 11]。腺瘤检出率是高度依赖于质量标准包括colonoscopist技能、技术,和一些危险因子( 12]。本节回顾了新的内镜技术可以显著减少腺瘤检出率小姐与常规结肠镜检查。

2.1。广角结肠镜检查

一个原型广角结肠镜没有消除息肉错过率( 13),然而,仿真结肠镜的170度的视野导致减少6%相比常见的大多数结肠镜的140度的视角。最新一代的广角高清结肠镜腺瘤检测率提高了22%,相比之下,老技术内窥镜用于日常私人诊所( 14]。

 2.2。第三眼Retroscope (TER)

第三眼Retroscope (TER)(两代情医疗系统公司,桑尼维尔,美国)是一种新开发的成像设备提供一个逆行结肠的形象。这个设备被证明是有效地改善息肉检测近端两侧的褶皱在动物模型( 15在人类中,也证明了安全 16, 17]。相反广角结肠镜检查,怪兽的不便需要由一个endoscopist双显示器的可视化和职业范围的活检通道,使困难的使用在日常临床实践。

 2.3。Image-Enhanced内镜(IEE)

新image-enhanced内镜(IEE)等窄带成像技术(NBI)系统和内窥镜自体荧光成像(AFI)系统已经开发出来,以可视化平台式结直肠肿瘤或肿瘤表面的粘膜或毛细管模式清晰。

2.3.1。窄带成像技术(NBI)系统

NBI已被证明是有用的肤浅的癌症早期检测的头部和颈部区域和食道 18]。在结直肠地区,这种模式将使早期发现腺瘤病变;然而,积极的( 19, 20.)和消极的( 21- - - - - - 24)已报告的结果,一些研究者得出结论没有改善NBI的腺瘤检出率与白光结肠镜检查(WLC)。

这些相互矛盾的结果的一个原因可能是使用的光学电子技术的区别在videoendoscopes NBI系统使用连续系统(LUCERA;奥林巴斯光学有限公司)与无序系统(EXERA II;奥林巴斯光学有限公司)。进一步,不同的内窥镜(低分辨率和高分辨率)和成像(表层结构增强和血红蛋白指数颜色增强)设置可以影响检测相同的病变。此外,colonoscopist的经验可能产生相当大的影响检出率:如果colonoscopist没有足够的训练chromoendoscopy平坦和抑郁与NBI系统病变,NBI腺瘤检测的有效性可能并不明显。最后,大多数以前的研究使用一个单中心的设计。

我们报道了5图像表面结构增强功能的设置与血红蛋白的三级自适应指数色彩增强功能似乎最适合检测结直肠腺瘤( 25, 26]。为了克服上述的混杂因素,我们评估了结肠腺瘤检出率NBI和WLC NBI系统通过使用一致,内窥镜和成像设置在一个多中心随机试验(RCT)使用交叉设计。这个随机对照试验在813年进行合适的结肠患者使用高清结肠镜检查和NBI设置增强表面结构。这个大型随机试验并没有显示任何的客观优势NBI WLC改善肿瘤病变的检测。

 2.3.2。自体荧光成像(AFI)系统

AFI产生实时伪彩色图像识别胃肠道恶性肿瘤( 27, 28)以及喉部恶性肿瘤,宫颈,肺、膀胱。AFI结肠镜检查期间,非肿瘤的病变出现绿色,而肿瘤病变有红色(红色紫色)的形象。AFI的有用性肿瘤和非肿瘤的病变之间的鉴别诊断报告;然而,有稀缺有关结直肠息肉的有效性信息检测与常规白光相比结肠镜检查(WLC)。因此,AFI的效用提高结肠直肠肿瘤检测仍然是有争议的。因此,我们进行了一项试点研究,评估AFI可以检测是否比WLC结直肠息肉。有趣的是,我们的研究表明,AFI系统改进的右侧结肠息肉的检测,特别是平面和/或小腺瘤病变相比传统WLC。

在未来,应该进行进一步的试验验证相结合的实用性AFI和CRC NBI系统筛选。

 2.4。胶囊内窥镜

结肠胶囊内镜是一种新的技术来可视化冒号,来自小肠的成像。范·高圣和et al。 29日)首先评估潜在环境的有效性。在高危患者中,敏感性和特异性检测息肉≥6毫米64和84%,分别,而高级腺瘤检测敏感性和特异性分别为73%和79%,分别。第二代结肠囊腺瘤检测的准确性是有前途的,估计有较高的敏感性和特异性( 30.]。与全结肠镜检查相比,结肠胶囊的准确性大大降低,一个更广泛的肠道清洗是必要的。胶囊内镜尚未评估在平均风险筛查人群。

总之,全结肠镜检查是公认的最精确的方法,调查大肠,然而,结肠镜检查仍然可能损伤小姐负责癌症发展。介绍了一些新颖的设备找到持平或沮丧的结肠肿瘤或病变隐藏在折叠。尽管这些新兴技术,如广角结肠镜检查明显减少了息肉其他更复杂的设备(TER, NBI和AFI)需要进一步评估。

 3所示。基于CRC筛查的新策略 3.1。为建立技术创新策略

采用guaiac-fecal隐血试验(g-FOBT) CRC检查由充分的实验证据支持来自美国和欧洲的试验,这表明,常规筛查与CRC特定死亡率的减少,美国的背景下研究使用水化g-FOBT CRC发病率的减少。虽然这种方法,通过几个全国性的项目在欧洲(芬兰、英国和法国)可以适合人口筛查,它有一些局限性。事实上,测试处理和分析不是自动化,因此它们是劳动密集型和涉及主观视觉阅读,而不可能调整其截止Hb浓度。还g-FOBT不是特定的人类Hb和它显示的低灵敏度CRC和性腺瘤更是如此。

技术的发展已经随后介绍了克服这些局限性。显著增强已经通过使用特定于人类球蛋白抗体检测人体血液存在于粪便。与g-FOBT一样,血液在粪便样本的存在可以用作标记检测显著瘤否则无症状的人。这些替代的潜在优势粪便测试基于免疫化学技术(适合)包括一个自动处理和分析的可能性,允许调整切断Hb浓度的可能性,和增加测试人类Hb的特异性。免疫化学技术提高测试灵敏度,因为它允许检测血液损失小。适合方法包括样本不稳定的缺点,对具体的组织约束,和测试的成本。成本是然而高度依赖本地和全国的市场条件,而自动化测试过程与高吞吐量的设备可以抵消套件的成本就越高。

最近的两个大型试验进行了平均风险人群表现出较高的出勤率和性腺瘤的检出率和CRC配合g-FOBT筛查( 6, 8]。这些试验的结果证实之前的比较研究表明合适的优越性在g-FOBT [ 7, 31日- - - - - - 35]。基于这些证据,适合最近推荐的测试选择人口筛查在欧洲CRC筛选[质量保证指南 36]。越来越各种适合设备的可用性在市场上可能需要采用标准和明确的标准来评估这些设备特征,包括易用性、稳定性样品和运输要求,测试结果的再现性,工具和处理成本,这需要考虑在选择最合适的装备为一个特定的项目。

 3.2。内镜筛查:新证据和开放的问题

大多数国家实施基于CRC筛查项目采用g-FOBT,最近,健康。只有少数试点项目和两个以人群为基础的程序在意大利采用FS作为筛选选项,虽然提出了结肠镜检查为主要测试机会性筛查在美国,德国和波兰。新的证据积累在过去的几年中导致这个场景的变化,无论是从证据和可用的策略

3.2.1之上。乙状结肠镜检查

内窥镜检查的证据为基础,直到去年,观察性研究,显示CRC的风险或减少CRC-related死亡人进行内窥镜检查,或在试验比较与g-FOBT乙状结肠镜检查或健康,显示瘤形成一个更高的收益率FS考试相比单个轮g-FOBT或筛选。乙状结肠镜检查筛查试验的结果提出了长期随访的结果( 2, 37]一致表明,大肠癌的内镜切除腺瘤与CRC发病率和死亡率的降低。估计发病率减少意图治疗分析是在英国试验和18% 23%,12年11年分数试验;减少高人群中进行筛选,如perprotocol分析所示,CRC发病率减少33%和31%,分别。与先前的报道( 38]表明FS可能不是有效的在女性中,FS筛查的防护效果是相同的男性对于女性的两个试验。

CRC的大量和长期减少发病率,这仍然是大约80%低于预期在远端结肠的10年,支持假说的高原的患病率远腺瘤( 39]。

筛选策略的采用基于测试的报价一次因而一生似乎合情合理,但最优目标年龄范围尚未定义。在意大利,FS筛查目前提供给受试者58岁或60岁( 40),针对每年新出生队列,而英国飞行员将目标的人年龄55 - 59。然而,没有区别的保护作用FS筛查可以观察到在英国和意大利的试验比较年轻的人比60 60至64岁的人。只要它可能是低效的,或不可行,针对所有人55岁到64岁的问题定义一个特定的年龄筛查相关规划的人口为基础的干预措施。发表的汇总分析,以及正在进行的试验,可能有助于确定年龄范围较窄,比两个年龄类考虑主要的分析,可以确定。

近端CRC的减少发病率和死亡率很低和无意义的,介于3%在英国试验和15%分数试验筛选。观察到的差异可能与更高的转诊率意大利全结肠镜检查的审判,虽然估计额外收益率近端先进的肿瘤与分数试验中采用的策略是微不足道的。正在进行的试验的结果采用不同的推荐标准可能提供有用的信息来评估限制较少的影响全结肠镜检查转诊政策近端CRC的风险。转诊率高的积极影响可能会低于预期,然而,证据表明,结肠镜检查并不像许多癌症的预防结肠在左边。

 3.2.2。结肠镜检查

一些观察性研究[ 41- - - - - - 43]证明了CRC的总体结肠镜检查的有效性降低发病率和死亡率,但明显方差有效性为近端和远端癌。很大的保护作用可能是观察CRC远端结肠产生,而近端结肠中可观察到没有影响。只是最近的一个病例对照研究( 43]表明,结肠镜检查可能代表一个有效的工具来防止近端CRC,虽然效果只能观测到超过60岁的老年人群中。这一发现与意大利SCORE3试验的结果是一致的( 44比较FS和结肠镜检查,显示总结肠镜筛查的检出率较高而FS筛查只有60岁以上的人。

它可能与已知的crc转向正确的随着年龄的增长,但观察到的差异的根本原因在结肠镜检查性能近端和远端结肠仍不清楚。不确定性相关生理差异的作用,这可能限制潜在的近端结肠结肠镜检查的有效性。nonpolypoid病变的相对频率,难以识别和移除,往往是正确的结肠段高。致癌作用的主要基因通路左侧和右侧癌症之间可能有所不同,更高频率的锯齿状的近端结肠肿瘤。同时,与远端结肠观察到的趋势相反,没有证据的高原近端腺瘤的发病率已被报道。

评估近端与结肠镜检查crc实现保护作用的代表因此最相关的结果相关的评估结肠镜筛查的有效性。比较研究应该用来评估是否结肠镜检查/ FS的增量效益的大小足以证明结肠镜检查的额外风险和成本筛查人群中。这些研究也应该阐明问题的实际实现基于结肠镜检查来筛查策略,如目标年龄的定义以及最终的筛查间隔。

 3.3。结合策略

鉴于可用内镜方法的局限性,策略结合FS和适合代表一个值得考虑的选项,因为它仅在FS可以确保一个额外的好处,特别是对近端病变。这种方法的潜在价值,建议选择CRC检查,支持决策分析使用微观仿真模型,包括在USPSTF的最新版本,这表明,策略使用FS和健康可以产生影响,在生命年保存方面,与结肠镜检查相比较,假设一个类似的筛选过程的参与。数据有关的实际影响策略只结肠镜检查可用的研究估计的相对贡献FOBT或适合的代理FS。前瞻性研究,旨在评估性能的策略中筛查干预目标平均风险的人缺乏。研究问题的研究应集中在确定最好的方法添加适合FS筛查程序实现增加产量的近端肿瘤同时确保参与率较高。

 3.4。促进参与,同时保证高质量的筛选过程

USPSTF的CRC检查指导方针指出,对于所有筛查模式的有效性大大降低坚持方案下降。他们进一步指出,在个体层面坚持筛查方案将在生命年获得更重要比特定的筛查方案选择。

确实代表了一个新的可用性不同的测试场景的大规模筛查项目,作为主体的偏好和态度可能会影响吸收水平与不同的策略可以实现的。有越来越多的文献表明,受试者针对CRC筛选具有明显的偏好特定的方法,由测试特点决定的。同时,性别,教育和年龄相关的吸收,根据一些研究报告显示女性邀请接受适合高响应率( 6)和更高的出席率男性FS筛查和更多的教育或年轻人 6]。

病人的偏好的异质性如何筛选将因此支持策略的采用有利于实施可能意味着改善参与CRC检查,但可用的证据,这种方法仍是有限的。

最后,对于筛查项目获得最佳的结果,需要一个高质量的筛选过程。质量差的考试已被建议作为一个可能的因素解释缺乏保护作用的近端CRC的结肠镜检查。的确,结肠镜检查的性能可能会限制其有效性不足,尤其是在近端结肠,建议也更高比例的间隔CRC的找到正确的结肠远端结肠相比。努力提高质量,因此需要考虑到结肠镜检查不仅代表一个潜在的主要筛选的工具,但它也推荐作为诊断工具的人从不同的初级筛查阳性结果。这些努力然而应该实现所有推荐的筛查方法。宽变化腺瘤检出率一直在观察试验和程序的背景下采用FS ( 45- - - - - - 48)的上下文中也FOBT /利用筛查实验室质量程序应有足够的审查。

 4所示。21世纪CRC筛查的成本效益

成本效益模型的主要目的是提供合理估计的预期疗效和方便决策者和卫生干预措施,一般来说,整个社会。这反过来可能会驱动选择性实施新政策来减少负担任何疾病的发病率、死亡率和/或治疗相关的成本。进一步的成本效益模型的优点是允许一个透明的比较不同专业之间的效力和效率,为了让经济和金融资源的生产力分布在不同的领域。出于这个原因,成本效益模型的主要结果可能将纳入面向临床指南,最终影响临床领域。

成本效益是至关重要的,当应用于卫生干预措施针对普通人群,因为相关的有效性和成本的结果。这发生在乳腺癌、宫颈癌、以及CRC检查,所有人包括在一个预先确定的年龄截止预计将邀请筛查干预。因为伦理问题隐含在邀请无症状的主题,政策制定者可能愿意放心对人口的潜在功效干预的风险/效益比。其次,由于大量的人筛选成为可能,通常在每个国家数百万,政策制定者需要意识到的大小绝对成本投资和方便的干预。

成本效益模型的主要缺点是,尽管成本效益比率明显坚定的,具有成本效益的估计都潜在的不确定性的主要假设假设当开发仿真过程。这种不确定性可能会影响信心在任何有效的输出,减少其在决策过程中的作用。出于这个原因,仿真模型将永远不会取代临床估计卫生干预措施的有效性,如随机或对照临床研究,另一方面,是绝对必要的,以减少不确定性的程度具有成本效益的估计。

当处理CRC检查,成本效益分析一贯表现良好的CRC检查,无关地采用的策略。等有利的成本效益,相比之下,其他医疗干预措施(即。,breast cancer screening or renal hemo-dialysis), appeared to be strictly related with the possibility to prevent not only CRC mortality, but also CRC incidence. Any reduction of CRC incidence will not only nullify the CRC-related mortality, but it will also lead to substantial saving, because of the exclusion of surgery/chemotherapy costs. However, cost-effective simulations did not reach clear conclusions on the optimal test for CRC screening, because of the uncertainty surrounding several aspects of such interventions. Despite less relevant, there is also persistent uncertainty on the optimal age window for CRC screening, as well as on the intervals after negative screening tests or following polypectomy. For this reason, further evolutions in this field may arise from the acquisition of new information on both the efficacy and costs of the different tests recommended for CRC prevention.

4.1。功效

很多不确定性因素的相对有效性不同CRC筛查存在于仿真模型。首先,自然历史adenoma-carcinoma序列只有部分被澄清。例如,进程从低收入到高风险的息肉,以及在不同大小(即类。≤5,6 - 9,≥10毫米),不知道。同样,信息发展从大息肉CRC只依赖于一个旧辐射研究选择性高危/解释偏见。CRC的自然历史也不完全澄清。尽管stage-specific存活率都被记录在案,诊断前的不同阶段中逗留时间只有间接估计。最后,之间的相对速度沿着adenoma-carcinoma序列和CRC产生 新创CRC在很大程度上仍然是未知数。由于这种不确定性,模型往往不同于过渡率的估计CRC癌发生的几个步骤,最终导致不确定性的优越性在另一个测试。不言而喻,adenoma-carcinoma序列的模型模拟是将有利于罕见的相对较低,但为息肉高度敏感测试,如内镜或放射,同时模型模拟更加速致癌作用将有利于更频繁CRC-sensitive测试,如粪便测试。其次,有不确定性的长期疗效几个筛选试验。这种不确定性主要取决于缺乏适当的试验解决这样的问题。例如,有不确定性的长期保藏免疫化学粪便测试在预防CRC死亡率和发病率。同样,也不确定性等的额外功效时重复测试(年度和半年度)更频繁。尽管广泛用于投机取巧的筛选试验,结肠镜检查,不同于乙状结肠镜检查,从来没有完全随机试验的验证。此外,有宽的精确率差异CRC预防这种技术,几乎从30%到100%不等。第三,不确定性选择性prepolypectomy过滤策略可能如何影响最终效果非侵入性策略。 For instance, it is unclear whether the selective exclusion of ≤5 mm or ≤10 mm polyps with CT colonography or capsule endoscopy will sort out in a reduced protection as compared with the endoscopic techniques in which all the polyps are usually removed. Fourthly, when basing simulations on diagnostic rather than population estimates, there is uncertainty on the reproducibility and generalizability of the data. For instance, different immunochemical fecal tests have shown a wide interval of sensitivity values, and, similarly both endoscopic and radiological tests have shown different estimates of accuracy in relation to the study setting.

很明显,只有进步收购新的、更完整的信息与所有这些不同方面的功效测试将允许仿真模型产生一个更现实的和有价值的比较在不同的测试。例如,最近发表的两个高质量的试验在乙状结肠镜检查大大降低不确定性的功效测试CRC发病率和死亡率,改善其造型的可靠性。同样的可能应用于结肠镜检查,当正在进行的试验的最终结果将变得可用。

 4.2。成本

成本的主要决定因素CRC筛选模型所代表的诉讼成本和CRC治疗相关的成本。程序上的成本将取决于成本估计和实际开发不同的程序。尽管这是相对简单的获得现实的估计程序成本在医疗保险情况下,有一个高度的可变性和缺乏透明度所使用的一些美国保险< 65岁的美国人。同样,报销费用在欧洲的公共卫生系统医疗过程往往大大低估了医疗和经济资源的实际开发,人为地提高成本效益的CRC筛选试验。测试特异性也是过程成本的主要决定因素。因此,不确定性对粪便的确切特异性测试先进的放射腺瘤或程序所选择的息肉截止将生成一个巨大的变化最终的成本效益的估计。进一步引起金融不确定性是与应用程序相关的折扣成本发生在未来,基于心理考虑钱花在目前被认为是更有价值的比钱花在未来。尽管可以理解,这种假设往往会低估的绝对负担成本,可能掌握更昂贵的筛选策略,如内镜或放射学。第三,成本效益比率之间倾向于混合所需的投资在创业阶段与那些需要以下检查项目的检查。然而,政策制定者倾向于提供更高价值的启动阶段,因为所需的投资将主要承担在其运行周期。 This may be one of the reasons for which fecal test-screening program are still favoured in most of the European countries.

总之,我们可能期望高度的进化从成本效益模型。这样的进化应该实现困难的任务与进步临床信息采集与社会的实际需要和可用性。最终的目标是提供一个清晰的排名效果和成本的不同的选择与最小程度的不确定性这些估计的正确性。

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