出血是一个早死的主要原因将受伤的病人。不受控制的出血的原因之一可能是急性创伤性凝血病。首先由Brohi和同事讨论,引起的,现在认为是创伤和灌注不足( 1, 2]。急性创伤性凝血病的pathomechanism广泛审查了赫斯et al。 3]25%的重大创伤患者患有凝血病住进医院,和它的存在与死亡率增加四倍( 2]。

出血创伤患者的初始治疗不再是有限复苏损伤控制手术,但是损伤控制,使用平衡血液制品管理在红细胞的比率:新鲜冷冻血浆为1:1或1:2,就是能纠正血容量减少,贫血,而且,在某种程度上,急性创伤性凝血病( 4, 5]。此外,急性创伤性凝血病也可能出现在缺乏急性出血,例如,由于大规模钝挫伤和体温过低。这种模式是典型的病人人口1级创伤中心在瑞士,在那里我们面临主要交通事故和伤害有关户外运动(滑雪、攀岩、极限跳伞,雪崩,等等)。在凝血障碍频繁但不明显的情况下在复苏病人的入院湾,决定应该依靠证据基础的护理设备纠正凝血障碍。在现实中,创伤医生是被凝固的当前状态,因为长时间营业额标准凝结筛选从实验室和他/她的决定基于经验和直觉 6]。

寻找适当的护理设备创伤护理带来thrombelastography(羊毛)在考夫曼等人于1997年重点技术已经被使用多年后在心脏和肝脏手术 7, 8]。

thrombelastography的概念是在1948年首次被Hartert [ 9]。只发展一个紧凑的装置与计算机相结合使其操作简单、测量可再生的。之前描述的技术已经和只能简要提到的 7, 10, 11]。体积小的血液(340 - 360年 μL)被放置在一个振荡杯保持在37°C或病人的当前温度。销是悬浮在杯从扭线电换能器。最初没有结块,杯子的动作不会影响销,和一条直线跟踪。然而,随着杯中的血凝块的运动旋转杯销及其振荡传播记录(图中 1)[ 11]。过程可以加速通过激活凝血的样本与高岭土,c盐,从而增加了表面(内在激活),或与组织因子(外在激活,RapidTEG)。此外,heparinase涂层杯和针可以用来监控病人的血液的凝固特性在肝素治疗。最后,也有工具来衡量血小板功能或纤维蛋白原在特殊情况下,不讨论了。

最重要的羊毛参数是反应时间” r ”措施的起始凝固,直到第一销振荡2毫米和代表初始凝固因素,” K ”和“α角”代表血栓形成的动态和措施结束的时间” r “20毫米的销振荡,”之间的斜率 r ”和“ K 分别”。他们主要与纤维蛋白原浓度相对应。最大振幅(MA)代表凝强度,因此血小板功能的评估。最后,LY30,溶解血栓的马后30分钟,纤维蛋白溶解率的措施。这些参数反映的力量thrombelastography监控不仅一步像传统凝固的测试,它只关注纤维蛋白的形成。它给一个快速概述的主要球员重要的级联创伤医生像启动因素,纤维蛋白原、血小板功能、纤溶组件。

如上所述,羊毛已演变在一个自动化的设备,只需要2 - 3移液操作,不超过2分钟开始。可以训练的医生和护士在只有一个或两个短的会议,即使没有以前的实验室经验,准确运行的羊毛。一步一步的协议,由制造商提供,很有帮助,特别是在创伤较小的单位,每天羊毛不执行。质量控制应该定期执行测试运行,可能是由于质量控制专家医疗点设备的医院。的血液抽样似乎没有可忽略不计的,特别是当比较患者在研究或如果有重复测量相同的病人。它已经表明,采样站点之间有差异,与氧含量,而是计算剪切力在相应的血管 12]。

两个不同的但是非常相似的设备存在测量thrombelastography:羊毛5000分析仪Haemonetics(布伦特里,妈,美国)和ROTEM TEM(德国慕尼黑)。本文特别关注了羊毛设备,但从当前文献的结论也适用于ROTEM。

在创伤的研究中,主要的限制,即使是在大型多中心研究,是研究高可变性的病人样本。有一个异质性的损伤模式,年龄、并发症,损伤机制,和许多更多。这就是为什么创伤研究专注于血流动力学,控制出血,凝血障碍动物模型。还提到了一些最近的出版物,这都表明,羊毛是一种合理的混凝试验创伤患者的早期评估。

猪是一种很好的模型研究凝固和纤维蛋白溶解Velik-Salchner和他的同事所示( 13]。白等人与猪创伤出血性休克模型组成的软组织损伤和股骨骨折。他们随机23猪在18出血和5控制。与出血性休克,纤维蛋白原浓度迅速下降。随着冲击,马的羊毛是减少从68.8 (SE: 0.9) 64.7 (SE: 0.9)。其他所有的羊毛参数和常规凝血检测出血期间保持不变( 14]。马提尼和他的同事们感兴趣的体温过低或出血凝血的作用。因此,他们随机24头猪四组(控制、出血与复苏、低体温、出血与复苏、和体温过低)。PT和aPTT并未改变出血或体温过低。然而,羊毛参数都受到了影响:低温长时间 r -时间和 K 只和减少角α,出血减少。只有羊毛能分辨出凝血障碍的机理,作者建议,羊毛可能是一个合适的测试指导相关凝血改变体温过低的治疗和出血性休克 15]。Kheirabadi等人有凝血障碍的兔子模型相似的结论:21兔子被随机分配在三组(控制、华法林治疗hemodiluted体温过低)。所有的动物接受脾损伤。PT是有效监测warfarin-induced凝血障碍,但未能可靠作为dilutional筛选试验和低温凝血障碍。羊毛的测量血液凝结代表更好的coagulopathic出血和死亡率( 16]。最后,在一个非常复杂的猪模型的多个损伤,临床前阶段和临床阶段,阿拉姆和他的同事们诱导急性创伤性凝血病。不同协议的复苏对凝固的影响,测量最准确的羊毛:探索凝血病恶化,但这是迅速逆转与血液管理组件,特别是FFP [ 17]。

考夫曼和他的同事们研究了69年使用羊毛钝伤患者,发现只有损伤严重度评分(ISS)和羊毛被预测为输血。他们称,大多数病人研究是hypercoagulable [ 8]。施赖伯等人也发现,他们的创伤患者( n = 65年 hypercoagulable)。他们用noncitrated全血的kaolin-activated羊毛测量。主要是在第一天(62%)相比,第四天(26%的患者)入院后去医院。女人比男人更hypercoagulable。像上面描述的在动物实验中,作者没有检测病理常规凝血试验值,这是整个研究在正常范围内( 18]。然而,发现外伤病人显示主要hypercoagulable变化并没有被别人发现。一种解释可能是小样本大小和高可变性创伤患者。Rugeri等人ROTEM设备用于创伤研究( n = 88年 ),它使用柠檬酸盐全血。连续四个测量已经完成在入院后的第一个24小时内ER。三分之一的病人在入院后的第一个测量提出了一个凝血障碍。作者表现出很强的相关性与相应的ROTEM参数常规凝血检查。然而,作者并没有显示的数据的进化ROTEM值随着时间的推移,他们汇集一起ROTEM值比较,用相应的常规凝固参数关联( 19]。

一个更大的样本的创伤患者( n= 161)被卡罗尔和他的同事们研究了:羊毛被执行组织因子激活或使用血小板映射。一个样本收集现场,第二在急诊科(ED)。作者从现场没有发现变化。22之间没有差异被发现病人血液制品相比其他病人。只有通过使用血小板映射分析,adp响应的差异。当他们有一个仔细的14人死亡的样本,他们发现不同的r值和马的幸存者。Hyperfibrinolysis中检测出三个病人其中两人死亡。作者得出的结论是,应该使用羊毛标准凝结测试作为一个额外的工具,尤其是监控hyperfibrinolysis,与高死亡率( 20.]。

羊毛在战斗中也被评估和应用支持在伊拉克和阿富汗的美国陆军医院。普罗金等人描述患者44战斗伤害。羊毛是运行noncitrated全血样品(高岭土)激活后在24小时内进入医院。常规凝固血液测试表明hypocoagulation但没有与产品使用。然而,羊毛的价值观,尤其是马与血液相关产品使用血小板计数( 21]。

评价最好的包装血细胞(PBC)比新鲜冷冻血浆(FFP),达文波特等人用ROTEM设备评估50创伤病人的凝血状态超过4单位中国人民银行。作者指出,一个比1:2或3:4应该实现保存凝固的比率1:1没有显示是更好的。然而,如果比< 1:2,病人提出hypocoagulable ROTEM结果( 5]。

几年前我们开始介绍组织因子激活的羊毛(RapidTEG)在我们的复苏在瑞士湾1级创伤中心。我们发现使用noncitrated全血样品的承认病人复苏湾为创伤医师提供了快速、准确的结果对患者的凝血状态。这可能有助于在治疗早期指导集中血液产品管理( 11]。Kashuk和他的同事们正在研究利用RapidTEG创伤。在第一项研究( n= 44),他们感兴趣的如果使用noncitrated全血和柠檬酸盐全血相比有优势。作者相关RapidTEG结果与相应的常规凝固测量,发现略高相关性noncitrated羊毛值和有条件现金援助相比,柠檬酸盐的羊毛的结果。这使得作者的假设noncitrated样本可能更准确。然而,他们指出,很难比较静态(传统)和动态测试(羊毛) 22]。在进一步的研究中,分析数据61外伤病人,Kashuk等人发现,34%的病人需要大量输血患有原发性纤维蛋白溶解。64%的患者持续渗透伤害。RapidTEG测试已经运行noncitrated全血。作者建议的g值作为衡量凝强度,(达因/厘米²)作为识别纤维蛋白溶解的预测参数,和死亡早在一小时后受伤。

根据当前的文学,thrombelastography似乎是一个快速和准确的凝血试验创伤护理。我们建议把受伤的创伤患者的ISS > 16将受益最早期评估凝固的羊毛,主要RapidTEG检测急性创伤性凝血病,尤其是原发性纤维蛋白溶解,与高死亡率相关。在羊毛应该运行取决于应急部门的人力资源。我们建议将柠檬酸盐全血的入学创伤病人复苏湾和寄给中央血液实验室运行测试。在屏幕上给出的结果可能会是在床上。越南计量等人也赞同这一观点,指出,它可能很难上运行的羊毛noncitrated全血,特别是由于处理时间小于4分钟后取血样。这可能需要多个羊毛设备在医院的许多关键领域。虽然有些柠檬酸盐血对羊毛的影响值已被观察到,它可能是另一个运行的羊毛等中央实验室里的柠檬酸盐全血常规凝血试验( 23]。这可能防止创伤医生一个额外的操作,可能会给他们的羊毛值和一个更好的质量控制和再现性。

介入多中心研究需要建立使用创伤的羊毛的设置。早期的羊毛结果可能影响血液产品管理和改变创伤患者的结果吗?我们使用正确的羊毛输血阈值吗?希望我们很快就能够回答这些问题改善创伤患者的结果。