新成立的按摩服务的质量和效益最大化是一个重要的政策和实践目标对美国退伍军人事务部的医疗体系。理解新按摩诊所的实现过程和特点和这些过程和特征的决定因素和后果是指导质量改进的关键的第一步。本文报告的见解和经验教训的成功应用混合方法研究approaches-insights来自按摩诊所的研究实现和特点,变化的实现及特点在VA (VICCS)按摩服务。领域的挑战和解决方案提出了从选择和招聘网站和参与者的收集和分析不同的数据源。VICCS研究说明了几个因素的重要性在成功的混合方法方法,包括(1)一个正式的重要性,充分发展逻辑模型来识别和链接数据源,变量和结果感兴趣的研究分析计划及其数据采集仪器和码书和(2)确保数据收集方法,包括混合方法,匹配研究的目标。总的来说,一个混合方法方法的成功应用需要仔细规划,频繁的取舍,和复杂的编码和分析。
越来越多的消费者的兴趣补充和替代医学(CAM)在美国和国际上
按摩通常被描述为坐在十字路口的凸轮和主流医学
建立按摩诊所在弗吉尼亚州挑战现有模型在其他医疗保健系统的稀有和按摩的不同感知服务医疗医生和其他利益相关者(
弗吉尼亚州在2005年底已经成功地遵守的要求建立一个最低的按摩诊所在每个运营商。这一行动被弗吉尼亚州松散协调中心办公室(VACO),留下详细的个人设备。在随后的几年里,这些最初的按摩服务设施的使用大大增加了。这种增长,连同利息从退伍军人和提供者在其他设施,刺激按摩诊所的扩张到其他VA设施。从2005财年到2011财年,没有进一步的国会授权,VA按摩诊所的数量从24日增加到43岁和退伍军人在这些诊所接受治疗的数量从4000增加到超过81000。也在这段时间里,VACO建立中央领导对康复服务的按摩项目办公室开始监控和评估服务的不断吸收和扩张
早期研究的按摩保健病人特点和结果描述个人VA按摩诊所(
的VICCS research-policy-practice合作试图探索按摩服务程序与其他VA综合护理措施。这些包括项目退伍军人在阿富汗和伊拉克的行动(即回国。弗吉尼亚州的
介绍了VICCS的研究设计和方法和见解获得混合方法的方法来解决研究问题的应用。经验和见解的研究提供指导未来的科研工作伙伴关系和方法适用于评估引入其他新的临床services-traditional或CAM-in VA和其他大型医疗系统。本文描述了采用混合方法设计,以及具体的挑战和问题相关的数据收集工具和数据收集物流,分析不同的数据类型不同的研究目标,和其他方面的问题。
VICCS研究的主要目标是识别变化的实现流程和组织安排VA按摩服务和检查这些变化的原因和后果。混合方法的方法被用来追求研究的三个具体目标。
文档和描述(a)按摩服务的实现成单个VA卫生保健供给设施和(b)的特点和组织安排这些服务交付,包括其与现有的临床服务的集成。
识别(a)关键因素导致不同的实现模式和临床特点不同VA设施和(b)选择的影响和后果不同的实现模式和临床特点。
开发和完善研究方法和工具(a)一个更大的,更明确的按摩项目研究VA和(b)研究实现的其他新服务和学科(包括凸轮服务)在大型医疗输送系统。
解决VICCS研究目标(1)和(2),该研究采用比较案例研究方法依赖于(a)从关键利益相关者访谈收集数据,(b)收集和内容分析的政策和程序文件和其他档案/文件材料补充interview-provided数据,和(c)行政数据利用VA按摩服务。研究团队的经验和识别的几个方法论和物流挑战过程中遇到的研究有助于VICCS研究目标(3),该研究小组使用的许多“教训”通知和指导未来的研究计划,是否在弗吉尼亚州按摩服务或其他新服务和学科在任何大型美国医疗输送系统。
混合方法的方法包括定性和定量分析的方法归纳(假设生成和勘探)和演绎(假设检验)分析。VICCS研究数据收集发生在2010年和2011年,其次是2012年的数据分析和报告。
VICCS研究的核心概念框架依赖Donabedian的结构、过程和结果模型(表
关键领域和变量。
| 域 | 变量 |
|---|---|
| 环境和上下文 | 社会,弗吉尼亚州,运营商(地区),设施的特点 |
| 诊所的计划和实施 | 计划过程、里程碑、沟通与协调、资源,和团队的特征 |
| 诊所结构 | 临床特点和员工特点和能力 |
| 护理流程 | 临床治疗的质量和提供的服务 |
| 影响和结果 | 实现质量、满意度流程、服务和护理(病人、领导和员工) |
VICCS数据收集框架设计,包括几个关键类别的变量。其中包括每个站点的特点和建立的背景和动机每个按摩诊所。例如,信息收集的初始动力(即每个诊所。,运营商的领导
表
半结构式访谈指南是为每个类型的利益相关者。采访对象包括弗吉尼亚州设施领袖、按摩师、脊椎指压治疗者监事、按摩诊所支持人员,其他医生从各部门,行政规划、VA患者肌肉骨骼疼痛投诉(从脊椎按摩疗法和nonchiropractic诊所),和外部利益相关者(学术会员、资深服务组织和前联邦咨询委员会参与者)。面试指南是改编自现有仪器使用在类似的研究中,增强的新问题和内容特定于本研究。问题来衡量利益相关者满意度和意见告知现有的工具,如按摩满意度问卷(
混合方法研究正越来越多地用于社会、行为和健康科学。的VICCS混合方法方法采用显式概念框架确定关键变量和数据源相关研究的主要目的。这种方法提高了数据的质量和完整性在卫生保健研究研究在健康差异等各种各样的问题,文化差异,导致残疾和健康行为因素,过程和因素参与实施健康研究发现,等等。增加使用混合方法反映了越来越多的人意识到定性的价值和其他社会科学研究方法、协作的跨学科研究团队(也称为团队科学)(
整版et al。
VICCS研究数据包括广泛的从一百一十八年采访笔记。大多数采访进行了人(84%,
抽样程序和标准开发的七个研究地点。弗吉尼亚州的国家主任按摩服务,研究co-PI (AJL)是无价的他在行政和附属专业方面专业知识和经验。然而,为了避免潜在的胁迫或偏见,AJL没有参与选址决策过程,招聘,或采访任何按摩人员(包括按摩师,他们的主管或支持人员)。
网站选择,以确保多样性在关键维度,包括:
工厂地理位置(美国地区,城市郊区/农村);
设备类型(医学中心与门诊、复杂性);
行政对齐(设施服务监督诊所行);
脊椎指压治疗者特征(预约类型,全职和兼职,临床经验,实践设置之前,凭证);
诊所建立(诊所存在多长时间);
参与学术联盟(s)。
在选址的时候,41(41)弗吉尼亚州设施提供上门按摩服务。两(2)网站涉及研究co-PI作为一个工作人员,因此被排除在外。两(2)其他网站被认为不合格的,因为他们是独立的门诊和没有直接联系管理。另一个网站是没有资格,因为没有员工的时候网站上脊椎指压治疗者选择。因此,总共三十六(36)网站招聘资格。
我们设定一个样本的大小7网站,包括一名飞行员。共有12个网站被邀请参与,直到我们达到七样本,网站响应率为58%。五(5)网站下降,3拒绝由于工作负载或其他时间冲突,和2拒绝因为设施需要领导确定当地IRB审查(基于他们认为他们的网站将积极参与研究,从而引发当地IRB的必要性审查),从而使得从研究会议的时间表。设施邀请但拒绝参与这个研究保密以外的研究小组以及研究co-PI按照研究的招聘协议和保密特性设计强制降到最低。
在每个站点,我们有针对性的各种利益相关者访谈:
工厂领导(机构董事、参谋长);
关键部门的负责人(如初级保健,物理医学与康复,骨科,神经学、疼痛门诊,风湿病,放射学,和脊柱诊所);
按摩师;
临床医生(初级护理和专业供应商都做或没有提到病人按摩服务)(2 /纪律,总共6 - 8 /网站);
脊椎按摩疗法临床和行政支持人员;
VA或颈痛患者(从每个按摩诊所2 - 3和2 - 3 nonchiropractic背痛或相关诊所,每个在弗吉尼亚州的三倍或更多相同的颈部或背部问题);
外部利益相关者(本地,如学术分支机构,和国家,如国家VSO代表和联邦顾问协会)。
数据收集之前,所有的研究团队成员参加面试培训和观察到的至少两个飞行员面试。两个或三个研究小组的成员参加了每个站点的访问,与一个或两个成员进行面试。所有受试者参与之前口头答应了。的受访者同意audio-recorded,这些访谈转录。病人没有audio-recorded按照我们的协议,但大量的笔记被并汇报会议之后立即发生,以确保尽可能多的逐字信息被保留。不包括18例采访,96年剩余的100年采访对象同意audio-recorded。确保机密性的网站和主题,所有标识符被拆除,代之以study-generated连续识别代码之前的数据编码和分析。
2010年12月至2011年11月,118半结构式访谈进行了七个网站,包括一名飞行员。采访对象包括六十二名non-DC临床医生(53%)、18例(15%),11个领导人(9%)、七个按摩师(6%),6个按摩支持人员(5%),5个员工参与计划按摩诊所(4%),四个按摩监事(3%),三个前联邦按摩咨询委员会成员(3%),和两个学术分支机构(2%)。参与为主题和站点响应率分别为43%和58%,分别。
文件审查和分析包括重要按摩从研究网站获得相关的政策文件,包括弗吉尼亚州区域(运营商)政策,当地设施政策,本地服务协议,脊椎指压治疗者的临床医生的特权和其他公共文档,如弗吉尼亚州国会法案/决议相关按摩服务。
访谈和文件的内容分析评估先验假设源自文学之前,以及新的主题从记录审核。访谈和文件的电报密码本是开发和提炼在整个编码过程中使用自顶向下(演绎/先验假设检验)和自底向上(归纳/新兴假设生成)的方法。
收集的数据来自两个访谈和文件编码使用NVivo近年国际)和Excel(微软)软件,分别。我们观察到的高评分者间信协议(
此外,这项研究获得定量管理诊所使用和利用特点,如病人数据访问计数,病人的人口统计、诊断,和服务交付。这些数据都从企业数据仓库通过VA获得信息和计算基础设施(达芬奇)。
VICCS研究是由四个独立的机构审查委员会批准(IRB):弗吉尼亚州大洛杉矶医疗体系,VA康涅狄格医疗保健体系,西方IRB和美国陆军医学研究和装备司令部。
大多数方法挑战VICCS研究分为4大类:(1)主题选择和招聘,(2)选址,(3)数据收集工具和物流,和(4)的分析和解释不同类型的多个研究问题相关研究的数据和目标。
选址过程旨在确保宽变化的按摩诊所和它们的内部结构和过程。然而,由于参与网站和利益相关者在每个站点上是自愿的,介绍了一些偏见可能会限制任何以外的概括。
繁忙的医疗专业人员的招聘(临床医生和管理员)是一个公认的挑战进行研究在医疗环境中
VA /病人调查访谈研究和相关的联邦法规允许少量的病人样本在所有IRB-approved研究,但研究试图招募大量的患者(> 9),额外的行政管理和预算局的批准是必需的。因为OMB批准是漫长的,我们取样数量较小的患者直接和试图收集更多的病人的角度间接地通过提供者采访。
合作研究涉及项目领导者作为研究团队成员,研究对象(即。,staff from participating sites) may be concerned that they are being evaluated on their performance and actions rather than studied for the purpose of scientific knowledge development. Therefore, issues of possible coercion and sensitivities may affect the validity of data collected.
员工流动率和有限的记忆也威胁到数据的有效性(世俗偏见)当学习程序开发和回顾的方式进化。档案记录是有限的,因此我们很大程度上依赖于我们的员工(仍然)和他们的记忆。
改善收集的数据的有效性和完整性,本研究执行大多数面试人在为期两天的现场参观(两到三个研究团队成员)在每个的七个网站;84%的采访进行了人(
两个病人被组织参与本研究基于个人经验和三个或更多访问相关的支持或颈部疼痛问题:那些接受了按摩服务和接受其他nonchiropractic服务(例如,初级保健、神经学和矫形手术)。患者在诊所等候地区招募系统。没有人错过或避免。这项研究的,因为IRB-approved最小的风险状况,本研究获得知情同意豁免的文档;因此所有科目口头同意参与这项研究。
面试在每个站点将填补目标配额为每个不同的角色(应答组)。在每个站点的脊椎指压治疗者和机构领导人批准参与该研究,由部门(或服务)提供者列表编译。招聘涉及发送个人邀请VA的员工来填补为期两天的现场参观时间表。最初通过电子邮件邀请被描述研究和宣布计划网站访问日期,和五个后续接触者每人未遂。相对较低的话题反应率(45.6%)可能的部分原因是,有限的为期两天的面试时间安排在每个站点上。那些没有参与,69.5% (
在定性研究数据收集工具和协议通常非正式的,灵活的,并受大型应用程序的变化。虽然灵活性代表了传统的定性研究的力量,它可以导致不一致和无重点的数据收集和变量数据质量定性方法应用于演绎研究。例如,面试指南指定一般感兴趣的话题,使用广泛,开放式的问题,可以非常有效地评估采访对象的评估的重要概念和问题和他们的信仰和价值观但无效在确保完成和类似措施确定变量的收集一系列主题(例如,评估组织参与者的观点或它们的评级的概念或研究小组认为重要的变量)。部分之间的区别是数据收集方法设计开发新的见解和框架的理解和描述感兴趣的现象,与应用先验框架来收集这些框架的预定义数据和测试方面。类似的问题源于观察指南或协议的使用缺乏足够的特异性和先验假设的坚实基础和明确确定变量:此类协议往往产生不一致的数据通过(1)鼓励观察者记录事件展开和记录各种属性的情况下研究(他们是否被认为是相关的假设利息),(2)限制的可能性观察者注意的意义事件不发生,和(3)限制观察者的可能性将收集完成,直接比较一致的数据需要在观察样本。
考虑的有效性,侵入性或反应性(霍桑效应),和三角(减少偏见)也常常被忽视在演绎定性方法的应用程序。区别主观和客观数据和之间的正式和非正式的组织结构和流程也经常被忽视,威胁研究结论的有效性。
避免这些问题需要精心设计的数据收集计划,基于研究的目标和假设,涉及使用系统的表或其他指定关键变量和合适的方法,多种措施。根据每个变量的重要性和可用的措施的有效性,两个或多个数据源通常需要在定性研究。数据规划表清单或变量的概念,定义,和数据源是有效的在确保合适的严密性;数据收集工具(包括文档编码形式,调查问题,和其他数据规范)直接从这些表可以开发。
严谨和有效性也增强通过数据采集仪器的开发和使用规范和培训协议,包括变量和测量仪器的定义和说明使用。当用于研究检查卫生保健组织,这样的协议应包括计划和指令接近网站,联系,安排面试/访问,识别和获取文档,跟进(获取文件和其他postvisit /调用信息),管理知情同意和机密性,等等。足够的飞行员测试有助于确保数据源和措施的适当性虽然数据收集协议必须灵活,允许数据收集计划和策略的变化,当飞行员测试未能揭示出有价值的新数据源或有效性问题最终出现的主要研究期间。
最后,进一步提高研究效度通过发展数据分析的协议和计划与实际的工具,而不是数据收集完成后。数据规划表创建指导数据收集活动可以用来开发数据报告模板和规范将原始数据转换成变量和准备分析;组织研究常常报道的数据标准化的“组织配置文件”或其他比较格式。这些概要文件存储原始数据和汇总变量从所有数据源,然后转换成表进行分析。额外的挑战出现在同时研究进行归纳和演绎研究的目标。与严格的先验演绎的研究框架中,变量的数量来衡量应相对较小,容易管理。归纳,探索工作涉及开放式的问题和无限制的数据,因而更具挑战性的计划和开展。
卫生服务领域的研究已经受益于一些深刻,全面的定性研究方法和讨论他们的适当使用
为定性研究,观察到个人和组织行为模式,行为,和结果是高度变量(跨越时间和地点)和受到的巨大差异和官/观察者偏见和解释。这异质性挑战那些设计的研究来发现和描述一致的模式和主题内发现。模式和主题的确定很大程度上受到了特殊因素的影响,如个别领导人的个人观点或情况或不相关的压力或事件在一个网站。还,每个站点的情况(结构、规划、实施、诊所等)受到大量的因素,结合和互动效应导致高度可变的结果(如混乱或者复杂性理论所述,例如)。数据收集依靠个人的采访需要潜在的偏见,有限的有效性,和不准确的地方将在回忆和挑战不同的透视图和视图的事件和微分信息获取。因此在定性标准挑战/案例研究的研究在这里也适用。
另一个挑战来自许多关键变量的限制,数据并不总是可靠的或难以获得,除了在某些情况下有问题的有效性。这项研究还研究了长链的因果关系和多个因素和结果(独立和相关的变量)。总的来说,这里采用混合方法方法是具有挑战性的,因为双归纳和演绎研究本质上是要求,例如,决定如何分配有限的面试时间测量变量确定先验(演绎)和开放式面试的可能性最大化学习新的东西和有趣的(归纳)。最后,缺乏标准化,验证措施,概念,定义,等等是一个重大的挑战。这些挑战是特别常见的试验研究。
然而,有措施来减少这些偏见,包括足够的数据收集人员的培训;全面的数据收集计划、验证和存储;和频繁的评论数据质量和解释。虽然可以通过录音来提高数据的有效性和完整性的采访,其他方法也应该搭配等传统的录音采访使用成对的面试官,postinterview汇报,和其他方法。质量保证方法应该考虑和实施为每个仪器和数据来源。问题,如不完整,缺失,无法使用数据应该识别和解决在数据收集阶段,而不是完成后。
最后,相对定量分析计划在大多数传统的卫生保健研究往往追求狭隘的,明确的目标和明确的测试,验证假设。然而,混合方法研究解决归纳和演绎研究问题和使用方法的特性,如随机取样,通常与开放式访谈与experiments-combined更多通常由莫尔斯与定性研究已经可以提供所谓的“另类形式的证据”(
据我们所知,我们的按摩服务介绍代表了最广泛的任何非传统医学服务引入最大的综合美国医疗系统。这是未来可能存在多个利益相关者感兴趣的研究领域。VA决策者可能会寻求数据通知努力最好的评估和改进的交付满足退伍军人需要按摩服务。利益相关者在按摩行业看起来VA的经历作为指标的未来机遇和集成到其他医疗保健系统。其他凸轮学科寻求包容在弗吉尼亚州和其他系统可能感兴趣的VA按摩项目的政策和实践的影响。在更广泛的层面上,除了独特的按摩和/或凸轮的影响,我们的研究对研究人员评估可能影响任何新的医疗服务引入VA或其他大型医疗系统。
这些类型的查询,research-practice-policy合作促进的研究可以更有用的决策者(相对传统的学术研究)。决策者参与增加的可能性(1)有用的问题回答通过开发方法和数据分析相关服务交付和(2)的解释和报告结果将通知未来政策。
定性观测数据的分析研究结合演绎和归纳的目标应该是指定的指导下,基于模型的假设和计划开始开发的详细分析研究。不幸的是,虽然定量分析方法建立并接受,定性的方法分析数据可变性和缺乏共识。定性数据的分析往往非正式、临时和紧急,低信度和效度。这些威胁可以通过正式表的使用方法来反击,关键变量的每个假说列出表和操作相关的盲评,使用定性模式识别和非参数定量技术。分析表总结和综合从不同来源的信息在一个标准化的格式也可以作为报告工具,在论文和报告。结合使用定性方法进行假设检验和解释,归纳应用程序以这种方式代表了一个强大的应用这些方法,用自己的长处来提高管理研究和其他重要方面的实证研究。
总之,定性的案例研究可以深刻理解的丰富数据的收集感兴趣的现象。然而数据收集依靠个人的采访需要潜在的偏见,有限的有效性,和不准确的地方将在回忆和挑战不同的透视图和视图的事件和微分信息获取。此外,许多关键变量数据可能不可用或难以获得,除了在某些情况下有问题的有效性。研究人员没有受过定性方法(谁习惯于单独使用定量的方法进行实证研究)不太可能感兴趣的应用定性方法归纳或解释研究,但可以应用定性方法应当感兴趣增强数据用于更传统的演绎形式的实证研究。使用混合方法可以丰富卫生服务研究测试先验研究假设和狭隘的研究问题,还可以帮助显示详细的因果解释和产生重要的新探索和发现的问题。
作者宣称没有利益冲突与任何金融组织关于讨论的材料。
作者要感谢琼·a·沃尔特,法学博士,公共广播,and Rick Welton, M.D., for their support and contributions to the project. They would also like to acknowledge the members of the project advisory board: Lucille Beck, Ph.D.; Charles Burgar, M.D.; A. Lucile Burgo-Black, M.D.; Ian Coulter, Ph.D.; Paul Shekelle, M.D., Ph.D.; Joan Walter, J.D., P.A. Oral presentations by (1) Khorsan R, Cohen A, Smith M, Lisi A, Mittman B, Coulter I, and Walter J. Integrative Chiropractic Services in VA: A Pilot Study (VICCS). American Public Health Association (APHA) 140th Annual Meeting and Exposition, Session: 3418.0 Policy, regulation, comparative and cost effectiveness research: San Francisco, CA. Monday, October 29, 2012: 5:15 p.m. (Abstract no. 269497); (2) Cohen A, Smith M, Khorsan R, Lisi A, Mittman B, Jenkins D, and Armstrong C. Methodological and logistical challenges to conducting multi-site partnered research in the VA healthcare system. American Public Health Association (APHA) 140th Annual Meeting and Exposition, Session: 3323.0 Chiropractic Research: Current status and updates: San Francisco, CA. Monday, October 29, 2012: 3:00 PM. (Abstract no. 268597); (3) Smith M, Cohen A, Khorsan R, Jenkins D, Armstrong C, Lisi A, and Mittman B. Tracking VA’s chiropractic program: Implementation timelines and variations across selected facilities. American Public Health Association (APHA) 140th Annual Meeting and Exposition, Session: 4133.1 Veteran’s Health Care and Health Risks: San Francisco, CA. Tuesday, October 30, 2012: 11:30 PM. (Abstract no. 265497); (4) Lisi A, Mittman B, Khorsan R, Smith S, Cohen A, Armstrong C, MacGregor C, Carucci M, and Jenkins DM. Variations in the Implementation and Characteristics of Chiropractic Services in VA: A Pilot Study. Association of Chiropractic Colleges (ACC) and Research Agenda Conference (RAC): Las Vegas, NV. March 20-21, 2012; (5) Lisi A, Mittman B, Khorsan R, Smith S, Cohen A, Armstrong C, MacGregor C, Carucci M, and Jenkins DM. Studying the introduction, integration, and effectiveness of chiropractic services within the VA healthcare system: A novel clinical/research collaboration. Association of Chiropractic Colleges (ACC) and Research Agenda Conference (RAC): Las Vegas, NV. March 19–21, 2011; and (6) Lisi A, Mittman B, Khorsan R, Smith S, Cohen A, Armstrong C, MacGregor C, Carucci M, and Jenkins DM. Variations in the implementation and characteristics of chiropractic services in VA Association of Chiropractic Colleges (ACC) and Research Agenda Conference (RAC): Las Vegas, NV. March 19–21, 2011. This material is based upon work supported in part by the Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration, Office of Research and Development, Health Services Research Development Service. The views expressed in this paper are those of the authors and do not necessarily reflect the position or policy of the Department of Veterans Affairs or the United States government. In addition, this work was supported, in part, by a grant to Brian S. Mittman by the Samueli Institute. This grant is supported by the US Army Medical Research and Materiel Command under Award no. W81XWH-06-1-0279. The views, opinions, and/or findings contained in this report are those of the author(s) and should not be construed as an official position, policy, or decision of Department of the Army unless so designated by other documentation. Also, the views, opinions, and/or findings contained in this report are those of the author(s) and should not be construed as the opinion or policy of the Samueli Institute. In the conduct of research where humans are the subjects, the investigator(s) adhered to the policies regarding the protection of human subjects as prescribed by Code of Federal Regulations (CFR) Title 45, Volume 1, Part 46; Title 32, Chapter 1, Part 219; and Title 21, Chapter 1, Part 50 (Protection of Human Subjects). Monica M. Smith was supported in this work by Grant no. K01-AT002391, a grant from National Institutes of Health National Center for Complementary and Alternative Medicine (NIH-NCCAM). Study findings and conclusions are those of the authors and do not represent the opinion or position of NIH or NCCAM. Institutional review board (IRB) approvals were by VA Greater Los Angeles Healthcare System (IRB of record), VA Connecticut Healthcare System (IRB for Co-PI), Western IRB (IRB for Samueli Institute), and US Army Medical Research and Materiel Command (IRB for Department of Defense).