系统的电子搜索进行了三个数据库(MEDLINE, CINAHL,斯高帕斯),包括出版时间从1946年到2012年3月底。搜索策略包括以下条款和布尔操作符:(1)维生素E或服用维生素E *或tocotrienol或生育酚;(2)骨折*或骨头*愈合;(3)1和2(所有字段;仅限制英语)。搜索策略是由两位研究者小组相互共识。它更关注的敏感性,而非特异性,为了识别尽可能多的文章,无论哪一类型的研究。由于缺乏资源,没有努力,包括非英语语言研究,或尝试手动搜索相关的抽象。通过这一战略,总共有109个人被确定(图 1)。所有抽象击中被下载,而18复制过程中被移除。然后汇集91摘要筛选使用标准化的电子形式由两位研究者独立。在这个阶段,抽象是包含在回顾基于这些标准:(a)的研究报告或维生素E异构体之间的联系和影响骨的愈合fracture-related条件;(b) fracture-related条件与生活方式变量、老化或实验性诱导条件。同时,抽象被排除在审查,如果(a)不是一个原始的研究(例如,审查,字母,或编辑),或(b)相关的研究是骨折继发于其他疾病(除了那些在入选标准)。模糊的抽象被排除在外后才全部论文被追踪到,下一阶段的筛选。任何差异筛选的结果通过达成共识解决过程。抽象的筛选了11抽象实现了选择标准。其次是跟踪每个抽象电子和手工的完整文章。 These articles were then subjected to the final round of screening by two researchers using a standardised electronic form independently. In this phase, the study would be rejected from the review, if the effect of the vitamin E on bone fracture healing could not be assessed independently (i.e., the vitamin E was mixed with other active compounds). Any disagreements in the screening results were settled by mutual consensus. Via this process, only six full articles were finally included in the review, of which all were animal studies. Due to the small number of the pooled full articles, all studies identified in this phase were included in this review, regardless of their quality of evidence. Nevertheless, to reduce the chance of making a flawed conclusion, the quality of each article was evaluated as a part of the data extraction process.

数据提取过程是由一个研究员,紧随其后的是由另一位研究员万无一失。数据提取为每个电子——其中包括使用三个不同的研究进行了研究设计,研究结果形式,研究报告质量的形式。研究设计的形式,记录以下信息:(a)样本特征;(b)影响骨(年代);(c)断裂生产过程;(d)骨折类型;(e)骨折固定/干扰过程;(f)剂量的维生素E异构体(s)用于治疗组;(g)治疗的持续时间;(h)的干预控制和其他对照组(年代); (i) main outcome measure(s). On the other hand, the study results form required the researcher to record the following information: (a) reported descriptive values of main outcome measure(s); (b) reported inferential statistical analysis; (c) result summary; (d) model proposed for the mechanism of action of vitamin E in the study; (e) conclusion of the effect of vitamin E on the phase of fracture healing reported in the study. Finally, the quality of the study report was assessed using a checklist based upon the Animal in Research: Reporting In Vivo Experiments (ARRIVE) Guidelines. For this paper, only 22 individual items in Section 2(第五项通过13 c)项和6项部分 3(17项通过14项b)。到达指南特别开发提供一个大纲优化动物研究的出版物提供的信息,通过高质量和全面的报告( 26]。

减少主观判断的因素的结论,一个额外的阶段是包括在审查过程中。在此阶段,关注业绩报告结果参数的比较维生素E治疗组和对照组之间会进行统计重新评估的分配研究员,随后将由另一位研究人员证实。使用一个电子表单,具体评论给每个相关统计分析报告的文章。这是紧随其后的是相关报告数据的再分析,以及影响大小的计算,统计力量,复制研究样本量。使用软件执行数据的再分析社会科学统计软件包(SPSS) 16.0版。在这篇文章中,这是通过重新分析基于cross-tabulated点结果通过Mann-Whitney报道文章 U测试,当它是必要的和可能的。同时,影响大小,统计力量,样本量计算进行使用G *版本3.1.2力量。这些计算是只执行如果结果参数的均值和标准差,在报告中或通过再分析过程。标准化的效果(科恩的 d)和统计计算进行基于α值设定在0.05(正反)与最低(是)分布(即无症状相对效率。,分布的一种非参数检验) 27]。复制研究的样本量计算也表现是基于前面的alpha值和类型的分布,以及统计权力设置为0.80。

这个系统最突出的发现之一是没有任何发表的人类研究,无论是流行病学观察,病例对照研究,临床试验,在协会或维生素E对骨折愈合的影响。除此之外,另一个重要的观察是极端的非均质性研究的方法包括在本文的文章。(表六个experimental-based动物研究出版 1),三个研究都是基于大鼠模型( 18, 21, 24),两人基于兔子模型( 15, 23),只有一个是基于狗模型( 8]。被调查的骨骼模型的研究主要是正常的骨头,除了一个研究集中在骨质疏松性骨模型( 18]。三种类型的骨折之一,生产过程通常被用在这些研究:截骨术( 8, 15),人工裂缝( 21, 23, 24三点弯曲法),或者使用断头台设备( 18]。几乎所有的研究都是基于二次骨愈合模型推广通过内固定利用电线( 18, 21),外固定 15, 23),或左 原位( 24]。只有一项研究是基于主骨愈合模型被使用钢板内固定( 8]。到目前为止,没有发表的研究tocotrienol模拟对骨折愈合的影响。所有这些研究使用 α生育酚异构体的治疗组,剂量从20到100毫克/公斤/天之间的持续时间5 ~ 60天。只有一个研究管理 α生育酚治疗时间短,在阻止它在实验还在进行的时候 24]。其他研究管理 α生育酚治疗持续到最后的实验。的 α生育酚治疗组通常会与对照组相比没有得到治疗,或者只收到生理盐水/车辆。只有两个研究偏离这个总体设计。一项研究中观察到的治疗的效果 α生育酚在骨质疏松性骨折与正常骨和骨骨质疏松性相比对照组( 18]。另一项研究比较了 α生育酚治疗组与对照组、维生素C治疗组和联合治疗( α生育酚和维生素C)组 24]。除此之外,也有异质性在每项研究的主要结果的措施。这些结果可能是集群分为五个主要分组:(a) radiological-based评估骨形成的 8, 15, 18, 21];(b) histological-based评估骨形成的 15, 21, 23, 24];(c) radiological-based无情卷/评估指数( 18, 24];(d) radiological-based无情形成的评估( 8, 18];(e)成骨细胞的活动评估( 15]。

基于表 2和 4几乎所有的研究报道,他们的推论结果基于非参数统计分析,使用Mann-Whitney U测试中,克鲁斯卡尔-沃利斯检验、卡方检验。只有一个研究没有报告统计分析的结果,尽管总体的结论 α据报道(生育酚治疗效果 8]。无视的非均质性研究,一个重要的优越效果 α生育酚治疗组相比,控制的radiological-based骨形成参数( 8, 15, 18, 21在histological-based)和骨形成参数( 15, 21, 23]。callous-related参数的评估而言,大多数的相关研究显示之间无显著差异 α生育酚治疗组比对照组( 18, 24),除了一项研究[ 8]。一个重要的优越的效果 α生育酚治疗组与对照组相比也出现在成骨细胞的活动参数在一项研究[ 15]。然而,一项研究[ 24)表明,有显著差的影响 α维生素C-only -tocopherol-only治疗组相比,治疗组,在骨形成参数和callous-related参数。在相同的研究中, α-tocopherol-only治疗组也明显不如维生素C和 α生育酚组组合,进而明显不如维生素C-only集团而言,上述参数。

从表面上来看,这很容易概括,大多数的证据表明 α生育酚有利于骨折愈合。然而,这不会考虑在每个研究质量和重量的证据。更好的看这些问题是后来在本节中完成的。此外,劣质的结果 α生育酚相比,维生素C,维生素C和的结合 α生育酚,才会感动 4。

出六项研究包含在这篇文章中,只有四个研究报告的测试提出了维生素E的作用机制对骨折愈合的影响( 8, 15, 18, 21)(表 2)。一般来说,两个建议的机制进行了测试在这些研究中:(a)抗氧化剂维生素E的财产的积极影响骨折愈合( 15, 21)和(b)维生素E抗氧化酶活动的积极影响,进而将对骨折愈合有积极的影响 8, 18]。维生素E的抗氧化性质的参数测量的总抗氧化能力水平( 15)或红细胞丙二醛水平( 21]。另一方面,抗氧化酶活动的参数是通过测量骨水平超氧化物歧化酶( 18),骨谷胱甘肽过氧化物酶的水平( 18),或血清过氧化氢酶水平( 8]。所有四个研究报告说,他们提出的机制是由他们的发现,通过前面提到的并发增加参数在提高骨折愈合。然而,这个结论是有争议的实验设计的这些研究并不支持之间的因果联系的增加antioxidant-related参数与提高骨折愈合。这显然是见图 2,该机制通过准试验测试设计,只会支持相关联系机制和改进。

基于到达指南,总项目满意地描述的综述文章介于8到13之间每节22项 2每6件,0至3节 3(表 3)。所有包括文章完成不到一半的建议部分 2和 3。特别感兴趣的,只有三个研究中提到使用随机分配实验团体( 8, 15, 18),只有两项研究报告的使用期间致盲的评估结果( 15, 18]。没有这些组件可能反映了主观偏见的概率在研究设计本身 28]。除此之外,不满意的描述动物的特征对象以及他们的住房是出现在几乎所有的综述文章。例如,一些研究未能报告基线数据,性别,年龄,和动物主题的来源。此外,所有的综述文章报告任何样本大小计算他们的实验或任何尝试独立复制的结果。我们可以看到在桌子上 4两项研究没有使用适当的推理分析,可能产生更多的结论性的结果( 18, 21]。在这些研究中,采用卡方检验,而不是测试或Mann-Whitney克鲁斯卡尔-沃利斯 U测试。除此之外,一项研究报告甚至没有费心去量化结果(包括描述性和推理),除了一个高度可疑的声明,结果是重要的( 8]。

指表 4,再分析了(在必要和可能的)主要提供所需的效应大小和描述性数据统计电力计算使用G *电力软件。中重要的结果,只有一个radiological-based评估骨形成的一项研究[ 18)有一个统计力量值为0.49。这个值远远低于0.80[的接受传统价值 29日]。另一方面,大小的影响 α生育酚治疗(a) radiological-based评估骨形成范围从0.56到2.50 ( 15, 18, 21];(b) histological-based评估骨形成范围从1.49到2.46 ( 15, 21, 23];(c) radiological-based无情形成的评估范围约0.15 ( 18];评估(d)成骨细胞的活动范围在0.47到2.35 ( 15]。科恩的传统 d值为0.20时表示一个小尺寸效应;值为0.50时表示介质效应大小,而值为0.80时表示一个巨大的影响大小( 30.]。因此,广泛的大小的影响 α生育酚暗示太简单(误导)从一个角度总结维生素E的效果。更谨慎的检查效果分别在不同的情况下,程序,或甚至模型。共同的核心元素和模式的识别是未遂后,通过产生脏 31日]。

计算最优样本大小为每个重要的结果介于5到16之间为每个实验组(表对象 4)。一般来说,足够使用的大多数研究主要科目的测试每一个测量结果( 15, 21, 23]。然而,一项研究没有足够的样本大小与适当的统计力量(良好的统计分析 18]。在这项研究中,每组的样本大小是5个主题,而不是16个受试者计算。这表明更高的机会一个无意义的结果,如果这项研究是未来的复制。

结论维生素E的影响将是不完整的,如果没有解剖结果基于各种学习方法,模型,或阶段的骨愈合。经过几个探索性交叉表的结果根据不同的类别,可以看到几个重要模式,如表所示 5。只有对比结果维生素E治疗组和对照组被包含在这个表中。一项研究[ 8)是省略了因为缺乏定量的结果。基于表的重要和积极的影响 α生育酚一直观察30天集中后,骨形成的所有类型的评估。这些结果有很大的影响的大小和可接受的统计力量。然而,每天20到29岁之间存在着复杂的结果postfracture骨形成的所有类型的评估。在这个阶段,重要的和积极的影响 α生育酚histological-based评估的只是观察到骨折石膏固定稳定的(有一个很大的影响大小和可接受的统计力量)( 23]。也有不同的结果为所有类型的评估之间的骨形成10天19集中。在这个阶段,重要的和积极的影响 α生育酚只是观察到radiological-based评估骨折稳定的内固定使用柯式钢丝[ 18]。尽管这个结果显示效果,统计力量是不可接受的。也感兴趣的注意,本研究使用更高剂量的 α生育酚(即。,60 mg/kg/day per oral), if compared to other studies that typically used a dose of 20 mg/kg/day intraperitoneally or intramuscularly. A rather startling pattern was seen, in terms of the effect of α生育酚callous-related评估;几乎所有的结果是重要的,不管一天的观察( 18, 24]。同样,没有骨折的相关研究结果 原位是重要的,通过骨形成评估或callous-related评估( 24]。然而,我们必须记住,这个特殊的研究管理 α生育酚治疗只在早期阶段的实验和它的研究期间停止。除此之外,重要的和积极的影响 α生育酚对成骨细胞的活动每天20到29岁之间的被集中,但不是之前( 15]。

在这个产生脏,不承担义务的条款“早期”或“晚阶段”骨愈合的报道大部分的综述文章将被忽略。没有一个明确的分界点的骨愈合时间轴将阻碍行动的潜在机制的理解。除此之外,骨愈合的时间轴的阶段在兔子被认为是几乎类似于老鼠,为了简单起见。继发性骨愈合,无情的形成是最大集中第十四天,而骨重建阶段的峰值出现在28天35集中在老鼠 32]。从3天无情持续了30集中,有一个重叠的骨重塑阶段开始早在天14集中。一旦recategorisation骨愈合的阶段是基于这些截止点,整个大局就会清楚。四个具体的模式可能来源于证据表 5(一)有一个重要的和积极的影响 α生育酚在骨形成的骨重塑的峰值阶段二次骨折愈合动物模型;(b)有不同的结果的影响 α生育酚在骨形成的冷酷形成阶段二次骨折愈合动物模型;(c)没有显著的影响 α生育酚在无情的形成本身在二级骨愈合动物模型;(d)有显著的影响 α生育酚在成骨细胞的活动从无情的后期形成(与骨重建的开始阶段)的二次骨愈合,但不是无情的早期形成的动物模型。

到目前为止,没有发表的人类研究维生素E对骨折愈合的影响。这是令人费解的,考虑到第一个相关的动物研究结果发表在1996年由Durak et al .,有利的报道 α生育酚影响骨折血肿( 33]。这种缺乏兴趣可能一定程度上起了推波助澜的作用,所表现出的破坏证据的一个早期动物研究有关此主题的论文。纱丽的研究 o ¨ 禅宗等人给了一个相当令人信服的证据 α生育酚对骨折愈合的影响明显逊色,如果相比,维生素C和维生素C的组合 α生育酚( 24]。维生素E的影响比控制也不重要在这项研究中,这些结果可能会导致潜在的人员进退两难。这似乎是一个更安全的赌注追求维生素C的研究促进骨折愈合。此外,结合组效果明显逊色于维生素C,建议两个维生素之间的负作用的一种形式。显然,维生素C的主要作用是减少的 α生育酚。然而,我们必须记住,这是只有一个研究的结果,没有任何尝试独立复制。总依赖一个流行的研究来反映“真相”可能导致“放牧”行为研究人员( 34]。他们可能会决定遵循调查流行出版物的道路,而忽视了小说和独立研究,可能熊更好的水果。

人类研究的重要性确定维生素E对骨折愈合的影响是不可否认的。根据2009年由牛津大学循证医学中心的分类,最高层次的证据是预留给系统评价的随机对照临床试验在人类 35]。根据当前视图,动物研究位于最低级层次的治疗干预的证据( 36),在同一水平上杂乱无章的信息或专家意见。因此,如果有一个缺乏研究的最低水平的层次结构,决定继续下一个阶段可能会受到影响。例如,在英国的研究人员正在计划要求临床试验表明,有以前的相关研究的系统评价 37]。除此之外,怀疑关于动物研究的贡献上升对人类有益的结果。根据英镑et al .,在许多动物研究方法论的缺陷,严重会使结果不确定的( 37]。他们要求立即正式评估解决临床医学动物实验的实际贡献。根据他们的说法,它甚至还不确定有效的动物实验的结果可能是普遍的人类。

报道中 3、质量报告的审查论文是平庸的,如果到达方针精心。具体感兴趣的是缺乏致盲和随机过程在大多数这些文章报道。应该注意的是,动物研究,没有随机和致盲更容易报告学习小组的显著差异,如果这些bias-reducing使用研究方法相比 38]。该指南的主要目的是保证文章包括所有相关信息通过同行评议过程(深入的批判 26),以及允许被复制的动物实验 39]。然而,执行的质量评估报告的一项研究不可能实际上反映了研究的质量 本身。有一个可能性,作者忽视报告的重要信息,由于无知或粗心大意 。尽管这种歉意站代表作者的影响,据预测,可能会有一些问题独立复制当前的研究论文。困难可能出现,如果独立研究人员完全依赖于报告版本不知道确切的方法通过接触研究的作者。在最近的一份措辞严厉的评论临床癌症研究,贝格利和艾利斯报告说,只有11%的“地标”研究53研究(6)可以复制,根据他们的研究结果( 40]。这些失败的研究复制部分归咎于技术差异和困难,以及发表论文的压力研究的“完美的故事”。这是说有些不可重现的论文“催生了整个领域”的研究。这些论文的材料被数以百计的后续扩展二级刊物,没有任何试图确认最初的观察。当前审查文章的另一个突出的问题是缺乏任何试图描述的样本大小是派生的。集团规模的合理选择通过试点研究或权力分析提出了机构在美国动物保健和使用委员会,以确保人员有足够的受试者达到的研究目标,没有浪费动物( 41]。这是结合使用适当的统计检验生成最大最小数量的动物主题的信息。这个最佳的使用减少的精神原则执行“3 Rs”原则的人道对待实验动物,罗素提出的最初和伯奇在1959年( 42]。其他2 Rs替换和细化。回顾研究,未知样本大小决定是否执行 先天的权力分析,或基于一些初步试验结果。还有一个可能性,他们只是依靠一些固定,任意规则的接受样本大小数量在各自的机构。这里需要强调的是,减少动物样本大小可能不合理,如果实验没有足够的统计能力发现任何有意义的效果。

有几个问题的一个有效的结论在维生素E对骨折愈合的影响基于异构发现的综述文章。这些困难可以通过列表总结动物实验的方法论问题也突出了英镑et al。 37]。在他们详尽的列表,四个问题本质上是存在于当前系统综述:(a)与不同的代谢途径不同的动物物种,这可能会导致疗效的差异;(b)不同模型诱导的损伤或疾病,在人类状况可能不同;(c)可变性在选择过程中,随机过程,比较治疗(s)和选择;(d)默默无闻的实验室技术,可能会影响结果,如炫目的程序。尽管如此,结果表明四种模式的技术路线可以进一步简化成一个单一的声明: α生育酚可以促进骨形成的骨重塑阶段时的峰值水平二级骨愈合动物模型,但并不是冷酷无情的形成。的 α生育酚对骨形成的影响在已故的冷酷形成阶段仍不确定,由于不同的结果,观察到在这个阶段。这些不一致可能与它的重叠与骨重建的开始阶段。除此之外,单结果显示骨形成的显著的影响在早期的冷酷形成阶段( 18)可能会忽视民意测验。这是由于其低统计,反映了再现性的可能性较低。

这概括了吗 α生育酚的影响给任何信誉假定antioxidant-based前面描述的作用机制?所有的评价研究是正确设计和测试分析的因果联系antioxidant-based维生素E对骨折愈合的作用机制(图 2)。这个弱点可能解决,如果研究人员实际使用更复杂的统计分析称为中介分析的正确使用虚拟变量( 43- - - - - - 45]。通过这种分析,可以测试统计因果关系之间的联系维生素E治疗和骨折愈合参数,与假设机制参数作为调停者(图 3)。如果中介很重要,研究人员可能会自信地暗示的作用机制可能是骨折愈合的原因变化参数。然而,回顾了研究使用这个测试的失败有损害的机会直接测试机制理论研究。这失败是可怕的联想情况警告贝格利和埃利斯,很多二次调查进行基于扩张未经证实的原始材料的观察( 40]。

基于这一事实只有六个相关的动物研究发表在主要数据库在骨折愈合的主题和维生素E,过早得多支持一个更一般的结论。然而,这个有限的证据有利于维生素E,至少对于促进骨形成。新研究仍有足够的房间填写各种缺口的证据见表所示的技术路线 5。这些新的研究可能会根据其他实验条件设计尚未研究,如tocotrienols的测试。也有优点在设计适当的研究来描述结论背后的生化机制维生素E在骨折愈合的作用。一些努力也应该把复制的原始研究和随后的二次研究减少的机会过早假结论基于不能再现的研究。本文针对国家的证据,谨慎地建议,调查人员开始冒险进入人类的观察性研究。重要的是是否积极的结果在动物研究可能也适用于人类。例如,横断面研究之间的关系总体上可以进行维生素E摄入量在日常饮食和骨科患者骨折愈合的速度。任何积极的观察性研究结果也许会加快进度适当的临床试验。这种方法论的升级将决定实际的因果维生素E对人类的影响骨折愈合。除此之外,未来的研究应该注意当前的指导方针质量报告,以确保他们的结果由其他独立研究人员将重现。 On top of that, the issue of sample size justification must not be taken for granted, as there are now established methods or how to handle this optimally. These methods may also be applied to human studies. On the other hand, any attempts to confirm the mechanism of action of vitamin E effect should either use the proper experimental designs or at least employ the proper mediation analysis method.

在许多其他的系统评价,当前纸不免疫的影响发表偏倚( 28]。这种偏见是因为有一个系统的排斥与无意义的许多研究结果没有发表在同行评议期刊。除此之外,没有手动搜索原始研究不包括在搜索数据库,以及排除非英语语言的文章,可能导致一些研究系统地排除( 14, 46]。