血红蛋白是最直接的临床严重溶血性疾病的指标。其水平可能接近正常温和形式的值(Hb > 10 g / dL)或重要的是减少了温和的(Hb 8 - 10 g / dL),严重的(Hb - g / dL),非常严重(Hb 6 g / dL)形式( 5]。在最近的一次大型的回顾性研究308例主要并发,血红蛋白值在诊断最重要的预测结果,相关的死亡风险和多个治疗的需求线( 2]。在鉴别诊断急性发作更频繁地观察到红细胞酶病涉及磷酸戊糖(PP)分流(如遗传性葡萄糖- 6 -磷酸脱氢、G6PD缺陷),自身免疫性溶血性形式包括补体激活(该病造成的温暖IgM,温暖的免疫球蛋白g + C,混合,CAD和热范围接近生理温度)和阵发性夜间血红蛋白尿(PNH)。长期与可能的急性发作是更常见的红细胞膜中发现缺陷(如遗传性球形红细胞症、遗传性stomatocytosis)、核苷酸和糖酵解代谢的酶病(如丙酮酸激酶缺乏症),冷并发、人工心脏瓣膜或血管内设备。迅速降低血红蛋白值通常会导致相关症状(如衰弱、心动过速、呼吸困难),而慢性和逐步减少一般是可以接受的。一般来说,红细胞在血管内溶血破坏率更高,计算红细胞的200毫升1小时,而红细胞破坏血管外的溶血少10倍( 1]。

溶血性患者的血红蛋白水平应该密切监测和治疗是关键反应评估。在治疗该病的响应通常是定义为“完整”Hb > 12 g / dL和溶血性标记标准化或“局部”Hb水平> 10 g / dL或2 g / dL增加和减少溶血性标记没有输血的需要( 2, 6]。

网织红细胞是nonnucleated红细胞的直接前体,呈现增加意味着微粒体积和嗜碱性的细胞质核糖体rna的痕迹。他们代表一小部分周边红细胞(正常的值约1%;正常范围可能不同实验室之间)。

网织红细胞是骨髓造血活动指数,通常在溶血增加,以及其他病理和生理条件(例如,出血怀孕、分娩和适应)。溶血性条件,补偿网状细胞过多症可能不足或缺失的伴随的骨髓参与(oncohematologic条件,dyserythropoietic或骨髓衰竭综合征),铁和维生素缺乏,感染,或自身免疫反应对骨marrow-precursors。后者是特别感兴趣的并发,reticulocytopenia报道在39%的儿童 7),大约20%的成年人( 2, 8]。Reticulocytopenia往往代表一个临床紧急输血需要极高和一个贫穷的结果,最近13所示非常严重,耐火材料,致命的并发情况下( 3]。因此,网织红细胞应评为绝对数量或最近提议骨髓反应指数(BMRI)(病人的绝对网织红细胞数×(病人的Hb /正常Hb)]。这个索引的截断值< 121能够区分溶血与伴随reticulocytopenia不足的敏感性为90%,特异性为65%,205年患者先天性dyserythropoietic贫血II型( 9]。

网状细胞过多症是一个重要的指标监控康复溶血或应对特定的治疗。网织红细胞反应通常需要3 - 5天发生,作为观察与叶酸补充的情况下,B12维生素,或铁缺乏患者(所谓的网织红细胞危机)。通常在该病的网织红细胞仍恢复了好几天,直到血红蛋白水平升高;网状细胞过多症不足,患者红细胞生成素已经被证明可以改善贫血,减少或避免溶血overtransfusion有关,随着观察促血小板生成素受体激动剂在初次免疫血小板减少症( 2, 10]。在慢性/先天性溶血性疾病,网织红细胞通常轻度升高,但可以显著提高急性溶血性危机。在遗传性球形红细胞症绝对网织红细胞计数显著降低脾切除术后,一直与减少溶血性条件( 11]。在方差,这并不是发生在丙酮酸激酶赤字,持续增加的网织红细胞计数是观察脾切除术后 12]。同样,PNH患者,网织红细胞计数eculizumab治疗期间常常居高不下,因为一些持久性的血管外的溶血由于沉积的C3碎片PNH红细胞( 13]。最后,网织红细胞计数不显著改变人工心脏瓣膜置换患者,这种情况通常意味着亚临床溶血与正常或略降低血红蛋白水平( 14]。

裂细胞是一个支离破碎的加拿大皇家银行的一部分,是可见的在外周血涂片作为一个形状不规则的身体有两个尖头没有中央苍白。裂细胞来源于机械破碎红细胞由于船只中的一个障碍,如纤维蛋白凝块、机械人工心脏瓣膜,或任何其他血管内设备。在健康个体,正常裂细胞计数低于0.5%。数优于1%是典型的血栓性血小板减少性紫癜(TTP)的常见范围3 - 10%,而一个值在0.5%和1%之间是弥散性血管内凝血(DIC)的暗示。一旦排除血管内设备和DIC,鉴别诊断包括血栓性微血管病,造成止血激活血小板,小型船舶与消费的凝血因子和红细胞。

TTP,异常的止血是因为先天或后天不足ADAMTS 13,一个负责血管性血友病多聚体的金属蛋白酶降解。其他原因的血栓性微血管病是典型的溶血性尿毒症综合征(HUS),由于类志贺毒素的活动,和非典型溶血尿毒综合症,造成异常的补体激活。因为在这些疾病通常发生血管内溶血LDH值增加。此外,在溶血性贫血的孕妇,动脉血压、血小板水平和肝酶应该评估与高程肝酶和溶血低血小板临床上妊娠综合症可能发生。鉴别诊断的其他重要特性是蛋白尿和肾功能损害(在临床上妊娠更明显,典型和非典型溶血尿毒综合症),检测不到ADAMTS 13活动和神经症状(TTP)常见的和历史的 大肠杆菌腹泻(典型溶血尿毒综合症的标志) 15]。血涂片检查应进行早期检测裂细胞是否怀疑microangiopathic溶血性贫血。事实上,在第一个小时内及时治疗这些疾病的诊断大大降低其死亡率。在TTP,死亡率减少到大约10%如果大量血浆置换(60毫升/公斤)尽快启动诊断怀疑,继续每天直到血小板恢复。同样证明了非典型溶血尿毒综合症,eculizumab可能被使用,为临床上妊娠,容易提高分娩后感应( 15, 16]。

乳酸脱氢酶(LDH)是一种酶,催化乳酸转化为丙酮酸,位于细胞质中,分布在不同器官(如心脏、肌肉、肝脏和大脑)。LDH生理测量血清中是由于生理细胞营业额和5同功酶存在。特别是LDH-1和LDH-2同功酶表达红细胞。溶血性条件,LDH(主要是同功酶1和2)通常是增加,可能是有用的区分血管外的与血管内溶血,有点前增加(例如,温暖的并发和先天性形式)和正常上限的4-5-fold后者(如PNH,假体阀溶血)。该病患者,更高的LDH水平观察在温暖的免疫球蛋白g + C和冷与热范围接近37°C,在血管内溶血是由于补体的激活和与临床严重程度和血栓事件( 2]。

此外,在接受人工心脏瓣膜置换的患者LDH患者更增加比生物修复机械阀和那些比单身瓣置换术(双 14]。最后,值得提醒的是,LDH可能显著上升的患者急性溶血性危机由于感染先天性溶血性贫血。

LDH是有用的在评估对治疗的反应,降低水平以及减少溶血率。这是该病的描述,非典型溶血尿毒综合症和PNH治疗( 1, 17血浆置换后,microangiopathic溶血性贫血( 18]。此外,PNH患者eculizumab下,突破血管内溶血和PNH症状通常可能出现1或2天前下一个预定的剂量。这是与LDH水平飙升,政府建议缩短时间间隔或eculizumab剂量的增加 17]。因其庞大的分布、LDH可以增加在其他几个条件比溶血,涉及细胞坏死和组织增加营业额(如心肌梗死、心力衰竭、肝炎的病因,极端的肌肉工作,和固体和血液肿瘤)。最近,LDH和天冬氨酸转氨酶高于22.12之间的比率可以区分从其他血栓性微血管病TTP(例如,溶血性尿毒综合征,临床上妊娠综合症)之前ADAMTS 13活动测试结果( 15]。此外,LDH水平可能会显著增加患者缺乏维生素B12和叶酸,因为无效的红细胞生成红细胞和过早死亡。

结合珠蛋白(惠普)是一种糖蛋白形成由肝脏内排序α2球蛋白在血清电泳。它有抗氧化和免疫调节特性 19),充当一个清道夫稳定绑定自由血清循环血红蛋白释放的红细胞溶血或正常营业额。生成的复合物通过CD163受体被网状内皮系统及时清理,防止活性氧的生成和肾损害。内吞作用后,haptoglobin-hemoglobin复杂被溶酶体降解导致触珠蛋白耗竭( 20.]。触珠蛋白并不是一个单一蛋白质有两种常见的等位基因,称为Hp1和Hp2。这导致了三种可能的变体(1 - 1、2 - 2和1 - 2)与不同分子量聚合物,在高分辨率电泳区分,这表现出不同的行为在他们对氧化应激的保护 21]。

结合珠蛋白显著减少在溶血, 22)在血管内形成,由于增加了免费的等离子Hb和改变自由与结合珠蛋白复合体之间的平衡,在血管外的情况下,小血管内溶菌作用的结构性改变红细胞逃离网状内皮间隙可能存在( 23]。在该病的结合珠蛋白溶血的代表最敏感的标志,这是最后一个规范化后的复苏,可能剩余的减少甚至在正常Hb水平(个人观察)。

有关鉴别诊断,减少触珠蛋白水平观察溶血以外的条件,如肝损伤、营养不良、先天性hypohaptoglobinemia。另一方面,结合珠蛋白增加炎症疾病,吸烟者,肾病综合症,可能是潜在溶血性疾病的掩蔽。接受研究的100名患者各种血液和nonhematologic疾病,结合珠蛋白限制25 mg / dL或少允许识别从nonhemolytic溶血性疾病的敏感性和特异性为83%和96%,分别为( 24]。

胆红素IXa来源于原卟啉IX的分解代谢血红素环,假体组蛋白参与氧的运输和代谢(如乙肝、肌红蛋白、细胞色素P450)微粒体血红素加氧酶。85%的循环胆红素来自血红蛋白分解代谢的网状内皮组织的器官。无效的骨髓红细胞生成,在生理条件下,出席率低是一个额外的胆红素的来源。胆红素是一个很好的血管外的标记,在较小程度上,也为血管内溶血,一个小的一部分发布血红素结合血液结合素和经历在肝脏网状内皮组织的分解代谢。胆红素,产生的边缘,被运送到肝脏紧密地绑定到白蛋白(即间接胆红素)。在肝脏胆红素转化为胆红素mono -和diglucuronides微粒体酶胆红素UDP-glucuronosyltransferase然后与胆汁排泄(结合胆红素)。因此胆红素水平的增加可能是由于增加血红蛋白分解代谢(主要是导致非结合的高胆红素血)或减少肝间隙(最常见的共轭高胆红素血)。胆红素正常上限应该纠正循环变化的红细胞质量,病人的比容除以45,所以患者的红细胞容积减少胆红素增加可能已经被视为病态。高胆红素血溶血时通常不超过4 mg / dL,和更高的值几乎总是意味着伴随减少肝的功能,它可以很容易地调查肝脏功能标记。非结合的值大于4 mg / dL然而观察到急性大量溶血(例如,G6PD缺乏症或输血反应)( 25),在共存的情况下吉尔伯特的综合症,在一般人群的5%,以减少肝脏胆红素UDP-glucuronosyltransferase[的活动 26]。

胆红素是早期治疗反应的标志它返回到正常或溶血后10%的正常价值在4小时内停止。在该病的减少间接胆红素浓度已经观察到的第七天类固醇治疗,提供早期治疗反应的证据( 25]。此外,间接胆红素水平显著降低在遗传性球形红细胞症(脾切除术后 11),和总胆红素循环PNH患者倾向于减少处理eculizumab [ 17]。

铁蛋白是一种细胞内蛋白质,铁和释放它存储在请求的情况下,充当缓冲缺铁和铁过载。它可能作为一种间接的标志全身的铁。铁蛋白增加在一些慢性溶血性疾病,如先天性膜和酶病,慢性冷凝集素疾病,先天性dyserythropoietic贫血( 9, 11, 12]。尽管确切机制导致其增加没有调查,被假定铁产生的无效的红细胞生成和血管外的溶血不容易消除,贫血本身就是一个强大的刺激肠道对铁的吸收。PNH患者可以显示在eculizumab治疗时增加铁蛋白值可能是因为连续血管外的溶血(个人观察)或减少由于hemosiderinuria和缺铁(铁蛋白水平 17]。铁蛋白是一种急性期蛋白质和增加各种代谢和炎症性疾病(如慢性和急性感染、肝炎、肿瘤)。因此这些条件的共存与慢性溶血可能引起铁蛋白值特别高。此外输血后观察到铁过载和遗传性血色素沉着症患者。血色沉着病的存在一个未确诊的杂合的条件可能进一步增加hyperferritinemia由于慢性溶血。在遗传性球形红细胞症血清铁蛋白浓度> 500 ng / mL中检测出8 189 nonsplenectomized不输血的患者,其中3被发现有血色沉着病His63 > Asp突变杂合性( 11]。最后,输血支持,这通常是给溶血性的病人,也可能导致铁过载。

的几个改变血液计数观察在不同的溶血性疾病,可能减少白细胞和血小板的B12和叶酸缺乏值得提醒。此外,血小板减少症的存在表明可能的血栓性微血管病或埃文斯的综合症。后者应及时识别和治疗,因为它最近报告为负的该病患者的预后因子( 2]。白细胞和血小板也可以稍微减少PNH患者,因为这些细胞缺乏CD55 / CD59分子和他们通过补体的激活可能受损。更明显的白细胞减少和血小板减少PNH-associated骨髓衰竭综合征的发生。先天性酶膜或轻度患者血小板减少症可能与脾机能亢进,而血小板增多可能是观察脾切除术后。最后,血小板和白细胞也可能毁于血管内的设备。

Hemosiderinuria铁含铁血黄素的存在必然会在尿液和占尿的“褐色”颜色,通常与血管内溶血。释放到血液中的血红蛋白结合珠蛋白绑定能力过剩是由肾脏和过滤的近曲小管重吸收。在这里,铁部分删除和存储中的铁蛋白或含铁血黄素然后分泌到尿液。PNH Hemosiderinuria通常观察到,不兼容的红细胞输血,G6PD缺乏症,严重烧伤、感染。通常是3 - 4天后出现溶血和溶血戒烟后可以持续几个星期,而血红蛋白尿很快就消失了。

温暖的并发和CAD之间的区别是至关重要的,随着两种形式截然不同的反应可用的治疗方法。温暖的并发类固醇代表一线药物治疗( 1]:口服强的松通常在1 - 1.5毫克/公斤/天为1 - 3周,直到血红蛋白> 10 g / dL然后慢慢地逐渐减少在一段不短于4 - 6个月。静脉注射甲基强的松龙100 - 200毫克/天10 - 14天或250 - 1000毫克/天为1 - 3天可能表示在非常严重的或复杂的情况下,如埃文斯的综合症。类固醇能够提供一个反应在70 - 85%的患者,但据估计仅在20 - 30%的治愈率。二线治疗温暖的形式包括脾切除术( 27](~ 70%的反应率和早期推定治愈率在~ 20%的病例,但与感染和血栓形成的风险)和利妥昔单抗,这是越来越喜欢(约70 - 80%的反应率和无病生存~ 70% ~ 55%,两年)( 28]。常规免疫抑制药物(如硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢霉素)大多是用作steroid-sparing代理当脾切除术和/或利妥昔单抗用时并不可行。报告反应率在40 - 60%,但部分归因于伴随类固醇管理,和严重的副作用并不罕见 1, 27]。进一步的治疗方法包括霉酚酸和对少数ultra-refractory病人高剂量环磷酰胺、阿仑单抗,血浆置换,和促红细胞生成素,特别是reticulocytopenia的存在。冷凝集素疾病值得治疗贫血症状的存在,依赖输血和/或禁用循环症状。类固醇现在沮丧,因为它们是有效的高得令人无法接受的剂量的一小部分情况下(14 - 35%),和脾切除术通常是不成功的 1, 29日]。美罗华是现在推荐的一线治疗,有效~ 60%的病例(5 - 10%完成反应),1 - 2年的响应时间( 30.]。耐火材料/复发病例的其他选项是利妥昔单抗+氟达拉滨,bortezomib, eculizumab,虽然还需要进一步的研究来证实其功效。未来有前景的药物正在新的补体抑制剂TNT003, C1-esterase抑制剂,compstatin Cp40,和TT30 31日]。