世界经历了前所未有的流行小说的严重急性呼吸系统综合症coronavirus-2 (SARS-CoV-2)自2019年最后一天不明原因的下呼吸道感染病例已报告在华南海鲜市场,武汉,中国 1]。属于致病病毒 Coronaviridae家庭,由一大群的冠状病毒(x),影响动物和人类。类似于高度相同的冠状病毒( 2),信封飙升SARS-CoV-2结合的蛋白质(蛋白质)血管紧张素转换酶2 (ACE-2)受体( 3]。然而,这部小说病毒有10 - 20倍比冠更高的亲和力为绑定到特定的受体( 4),这可以部分解释不同人群之间的普遍模式。SARS-CoV-2人与人之间传播,主要通过飞沫和密切接触 5]。病人表示范围的临床表现没有明显症状严重的呼吸衰竭( 6]。有症状的患者通常表现为发热、干咳、呼吸困难、肌痛、疲劳;此外,大多数患者肺炎的经验。

除了占主导地位的呼吸道症状,一些COVID-19患者可能有严重的心血管损伤。临床公报公布的美国心脏病学会( 7小说]表示心脏并发症的相关性病毒基于12%的COVID-19患者有coassociated心脏损伤( 6]。死亡的风险也会影响心血管疾病的历史,和一个比例的病人可能死于心血管疾病的恶化。因此,心血管生物标记的作用是预测未来的心脏事件可能是重大风险分层和住院期间的承认。特别是,两种亚型的心肌肌钙蛋白(卡通),包括cTnI和cTnT,已经广泛用于诊断急性冠脉综合征( 8]。此外,利钠肽,尤其是氨基pro-B-type利钠肽(中位数水平以上病人),是重要的生物标志物对心力衰竭的诊断和预后 9]。这些实验室标记已报告在最近的研究证明COVID-19病人的临床特征;然而,很少有报道强调心脏损伤的相关性死亡的风险。目前的系统回顾和荟萃分析的目的是评估心脏损伤生物标志物的异常水平之间的关系以承认和随后COVID-19患者死亡的风险。此外,我们试图探索在住院期间所发生的动态变化和死去的病人幸存下来。

进行了系统回顾和荟萃分析后,推荐指南的系统回顾和荟萃分析的首选报告项目(棱镜)[ 10]。合格的文章包括回顾性和前瞻性群组研究报道心脏损伤的基准实验室发现生物标志物存活和死亡患者被诊断出患有COVID-19根据临时指南的人( 11)和被证实使用逆转录酶聚合酶链反应(rt - pcr)测定。同行评议和预印本文章都包括在内。明确的心肌损伤标志物包括cTnI、cTnT和中位数水平以上病人( 12),升高血清中的值(超过第99百分位参考上限)表示心脏损伤。除了基线值,动态实验室发现的生物标志物在住院期间存活和nonsurvived组织进行调查。此外,基线肌酸kinase-myocardial绑定(水平)、肌红蛋白和炎症参数白细胞介素- 6 (il - 6)和c反应蛋白(CRP)被视为次要的生物标记物( 12]。研究招聘特定数量的病人,如危重和老年人,被优化结果的普遍性和排除异常的影响心血管生物标记等人群的主要结果(死亡或生存)。评论文章、案例报告,文章在非英语语言是不合格的。

两个独立的作者,S.A.博士和硕士,performed the main search process in PubMed, Embase, and Google Scholar as of April 11, 2020. The date of publication was limited to 2020 when the outbreak emerged. Specific keywords were used in combination with Boolean operators (such as OR and AND); the strategy used in the PubMed database is provided in Appendix. The obtained records were exported to a specific program (Endnote X9, build 12,062) to organize references and delete duplicate records. The titles and abstracts of all the records were screened thoroughly, and the full-text versions of eligible studies were downloaded according to the availability of primary outcomes. Data extraction was performed in a spreadsheet (Microsoft Excel 2016) designed specifically for the study. Any disagreement between data collectors regarding study inclusion and data collection was resolved by discussion. The extracted data included (1) characteristics of the studies: the last name of the first author, country, setting, design, and period of data collection; (2) participants’ data: the number of patients, gender, mean age of the total cohort, comorbidities at presentation, and the frequency of nonsurvival; (3) primary cardiac markers: baseline and in-hospital quantitative values of cTnI, cTnT, or NT-proBNP (pg/mL) and/or the frequency of patients with elevated biomarkers in serum; and (4) secondary biomarkers: baseline high-sensitivity CRP (hs-CRP) (mg/L), CK-MB (U/L), IL-6 (pg/mL), and myoglobin (ng/mL).

数值变量表示为中位数和四分位范围被转换为均值和标准差(SDs)的广域网et al。 13]。各自所代表的图形数据转换为数值设置准确的坐标后,图像使用数字化仪GetData图2.26。汇集病死率和发病率的心脏损伤,以及各自的95%置信区间(95% CIs),基于每个的重量计算研究和病人的总数。标准错误(SE)是使用以下公式计算: SE = p 1 − p / n ,在那里 p表明患病率和 n表示样本大小。所有的定量和定性数据输入和分析评论管理软件(版本5.3)。分析的频率升高或正常患者卡通值(二分变量),比值比和95%可信区间表示基线并存状况的差异,而风险率(RR)和95%可信区间评估两组之间死亡的风险。标准化意味着差异(smd)和95%独联体被用来分析心脏生物标记物的定量值之间的差异和nonsurvivors幸存者。Mantel-Haenszel公式和逆方差计算应用于定性和定量分析,分别。混合效应的估计是使用随机影响模型计算如果之间的异质性的研究是很有意义的 我²> 50%);否则,一个固定后果模型应用。漏斗图生成探索发表偏倚。

方法学质量评价由两位作者(S.A.和硕士)使用加强观察性研究的报道在流行病学队列研究(闪光灯)标准( 14),得分介于0和22是给每个单独的研究基于一个清单相关的特定项目标题/抽象的评估,介绍,方法,结果,讨论,和其他信息。闪光灯得分< 12 12 - 17显示一个贫穷或温和的方法学质量,分别。

的心血管影响COVID-19代表疾病发病和预后的一个重要方面。目前的荟萃分析显示,大约每五住院病人超过第99百分位参考上限水平卡通,和高架卡通承认与随后的死亡的风险增加了五倍相比,承认患者正常的卡通(RR = 5.28)。此外,绝对卡通水平成为显著升高患者最终死于COVID-19,这也与基线水平的增加相关,il - 6, hs-CRP。除了这些基线因素外,住院期间心脏损伤的发展显然nonsurvivors之一。

基于这些发现,潜在的心血管并发症的影响和心肌损伤的预后COVID-19患者意义重大。排除其他混杂因素的影响,多变量调整模型显示独立的心脏损伤和死亡率之间的关联,与风险率介于4.26和10.90 ( 22, 23]。此外,最近的证据显示,心血管之前他汀类药物治疗对后续COVID-19-related死亡率没有显著影响( 26]。毫无疑问,卡通是一个有用的标志COVID-19患者的心脏损伤。卡通测量似乎更关键的角色在减少患者心血管储备,如老人和那些先前存在的心血管并发症。因此,卡通监测,尤其是hs-cTn,保证在选定的病人。病人接受抗病毒药物也可以监控,因为这些药物会导致心律失常、心脏功能不全,或心脏毒性 27, 28]。看来订购卡通测试COVID-19患者应该基于一个细致的预发性的评估。尽管hs-cTn化验敏感性的增加,这些测试带有挑战性的诊断特异性(减少 29日]。因此,结果应该解释先前存在的条件和背景下的心电图和心脏成像的结果。这是因为低引起的假阳性结果卡通预发性会增加心脏病咨询和广泛的资源利用率( 30.]。

尽管如此,心脏并发症一直在完善疫情由冠状病毒引起的。例如,它已经表明,严重急性呼吸系统综合症(SARS)感染可能并发急性心肌梗塞,快速性心律失常和心力衰竭的迹象,尽管没有既存的心脏疾病最初报道( 31日, 32]。心律失常也普遍在早期的报告后,44%的患者出现COVID-19爆发在武汉,中国 33]。心房心律失常是最常见报告的类型,一般以心房纤维性颤动磋商请求COVID-19疫情的高峰期间在纽约( 34]。其它不太常见的心律失常包括室性心律失常、室性心动过速风暴,房室传导阻滞,不恰当的窦性心动过速、姿势体位性心动过速综合征( 35- - - - - - 37]。

根据上述的观察,似乎有一个参与心肌和呼吸道感染之间的联系,和COVID-19也不例外 38]。严重的低氧血症导致的急性呼吸衰竭导致减少氧气供应,这将刺激交感神经系统,增加心肌需氧量( 39, 40]。的确,后期研究表明,大约有5 - 25%的死于急性呼吸衰竭的患者经历了未被注意的心肌梗死( 41]。另一个可能的机制是促炎状态,呼吸道感染可以引起炎症模式在动脉粥样硬化斑块 42]。这种炎症状态可能调解I型心肌梗死通过上调金属蛋白酶和肽酶,不稳定斑块和血栓形成( 43]。此外,炎症可能诱发凝血状态;因此,它可以促进冠状动脉血栓形成斑块超然的网站( 44]。COVID-19患者的病理生理变化与心肌缺血明显在史的研究等。 22),异常心电图(ECG)发现,如st段抑郁,让抑郁和反演,和Q波,据报道在所有患者表现出与此同时升高心脏生物标记物。

重要的是,心脏介入病人COVID-19可能与微,macrothrombotic并发症。hypercoagulation状态已经在文献中报道流感患者( 45, 46]和COVID-19 [ 47, 48]。凝血障碍COVID-19患者通常表现为肺动脉栓塞的浓度升高,延长凝血酶原时间,适度减少血小板( 49]。提出了多种形成血栓的机制,如补体级联的刺激,RAS失调,细胞激素风暴引发的血栓形成( 50]。阿克曼et al。 48)的患病率明显高于显示肺泡毛细血管microthrombi和肺intussusceptive血管生成在尸检标本COVID-19患者相比流感。也有越来越多的证据的有利影响住院肝素在减少COVID-related住院死亡率,而prehospitalization口服抗凝等参数没有影响( 51]。这将进一步表明microthrombosis疾病严重程度的重要作用。

从另一个角度来看,COVID-19-related心肌损伤的机制可以解释为心肌炎,缺乏支持的,这可能是急性呼吸窘迫在选定的病人。事实上,两个主要机制可能支持这一假说。首先,直接从呼吸道病毒传播通过循环或淋巴系统可能负责这些变化。绑定的SARS-CoV-2 ACE-2受体,在心脏中表达的高度 52),提供了一个理由这样的假设。第二,T细胞数量的不平衡响应迅速和大规模生产的细胞因子,即细胞因子风暴,导致免疫原性心肌损伤。随后,著名的心血管变化可能发生,如血管壁通透性增加,冠状动脉的血流量减少,冠状动脉斑块不稳定,microthrombogenesis,心肌水肿( 6, 18]。不幸的是,当专注于研究提供的详细分析与正常水平升高的患者心脏损伤生物标志物在目前的荟萃分析( 18, 22),cytokine-level测量不可用,可能是由于后勤方面的局限性。

然而,免疫介导性心肌炎的概念可能是支持的事实,il - 6与预处理和postmanagement cTnI水平的变化在最近的一个病例报告COVID-19复杂的暴发性心肌炎( 53]。最后,作为当前的审查显示,coassociation hs-CRP的卡通升高的炎症的标志,il - 6的重要高程nonsurvivors可能部分解释了免疫原性反应。的应用单克隆抗体anti-IL-6叫COVID-19肺炎的管理似乎是一个有前途的解决方案( 54, 55),目前正在考虑在多个临床试验的患者更有可能发展多个器官功能障碍和过度的细胞因子释放(ClinicalTrials.gov标识符: NCT04332094, NCT04306705, NCT04345445, NCT04339712)。

有一些限制,应考虑在目前的荟萃分析。病人的回顾性收集数据,因此,死亡率的风险之间的因果关系和基线参数应谨慎解释。此外,包括研究都是在中国进行,这可能会限制全球推广结果的其他人群。从另一个角度来看,卡通测试的基本原理没有在所有的研究中,报道和心电图和超声心动图证实心脏损伤的结果没有记录。相关数据的临床课程COVID-19病人在住院期间保持仅可在两项研究[ 18, 24),因此,定量合成的结果是不可能的。重要的是,死因可能是多因素疾病,很难强调心肌损伤为唯一的意义和在每个情况下死亡的直接原因。最后,少数不允许进一步调查研究通过定量分析异质性的原因(艾格斯协变量的测试)和可能引起的变化影响的措施(多元回归)。这些限制将通过开展大型前瞻性研究,跟踪解决卡通请求的模式,监测心脏受伤住院期间卡通和影像学技术,评估细胞因子的概要文件,并确定死亡的原因,考虑尸检病理变化。

大约五分之一COVID-19患者心肌损伤基于卡通测试入学。与心脏损伤患者相比,死亡的风险增加了五倍,那些正常的生物标志物。已故基线心脏损伤患者经历了异常升高的炎症生物标记,如hs-CRP和il - 6,表明免疫介导的心肌损伤。死亡病人还在卡通表现出显著的动态变化值在住院治疗期间,而没有幸存者。考虑实施预发性高,心脏标志物检测,尤其是hs-cTnI,建议选择病人入院时,如老年人和那些先前存在的心血管并发症。此外,住院期间持续的监控很重要,以减少心血管并发症和死亡的风险。