肺结核(TB)病例数在美国(美国)在1992年达到峰值以来一直在下降。然而自1992年以来也一直在逐渐增加的结核病例总数的比例参与肺外感染的网站。此外,引入的肿瘤坏死因子(TNF) α抑制剂和1998年的迅速扩张的指示各种或疾病条件增加了病例的数量 结核病患者在这些生物制剂,肺外感染的网站是过多了。我们报告一例肺和腹膜结核与adalimumab说明病人接受治疗的一些挑战与这相关诊断患者人群。

原本健康的28岁男子与广泛的历史与皮下adalimumab斑块性银屑病治疗传染病在两年内向诊所两个月历史的低烧,肌痛、干咳和严重。病人被治疗的强力霉素紧随其后的是阿奇霉素大约一个月前,造成暂时的改善他的症状。

病人从越南移民11年以前。病人的祖父是治疗肺部结核分枝杆菌(MTB)在越南15年以前,和病人治疗潜伏性结核病2004年9个月的异烟肼。病人住在华盛顿特区,在医疗环境中工作,是一个不抽烟的人,没有宠物,从未收到过肺炎球菌疫苗。

门诊治疗三周之前的评估包括不起眼的实验室研究和明确的胸部x光片。在我们的诊所评估,病人被指出是无毒的出现和能说完整的句子。他的体温在初步评估为37.2°C,血压109/73毫米汞柱,心率每分钟85次,14每分钟呼吸和呼吸率。他肺部检查是不起眼的和清晰的呼吸音双边没有干罗音和伎俩。

胸部计算机断层扫描(CT)扫描执行当天显示小叶不透明度在正确的下叶1.1厘米,温和的对胸腔积液(图 1)、肺门淋巴结病和少量的perihepatic perisplenic腹水。由于对肺结核,病人被送进医院进行进一步的评估。

在住院,他的体温是39°C,血压121/87毫米汞柱,心率每分钟95次,而呼吸速率22每分钟呼吸,周围空气的氧饱和度97%。体检是著名的为两国充满在他的肺部和扩散牛皮癣皮疹。执行的腹部和骨盆CT扫描与网膜静脉对比显示弥漫性结节状态和腹膜衬里(图 2),提高对结核性腹膜炎(真沸点)。

在医院的第二天,病人接受了一个不起眼的支气管镜检查和胸腔穿刺术透露serosanguinous胸膜液体。胸膜液淋巴细胞优势渗出性的80%。没有抗酸杆菌(AFB)。胸水腺苷脱氨酶(ADA)升高在110.3 u / L。随后经腹膜活检进行暴露的血性腹水。染色格罗克特乌洛托品银染色,空军基地,菲特的污点,粘蛋白上的流体都是消极的。外科病理学显示坏死性肉芽肿炎症没有空军基地上看到Auramine-rhodamine污渍。病人经验开始异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇基于成像和病理结果。

病人接受了腹部腹腔镜在入院一周为了确诊。这显示广泛腹膜、网膜间柱测量2到3毫米大小。适度的血性腹水。病理显示肉芽肿性炎症和一个空军基地在菲特的污点,但没有空军基地Auramine-rhodamine污渍。结核分枝杆菌生长的复杂从经皮指出腹膜活检后16天,随后所有其他文化标本显示增长30天。敏感性并没有发现抗菌素耐药性。

病人继续他的四个结核分枝杆菌药物治疗,但利福平2周后停止是由于药物引起的肝炎。一旦他的肝炎已经解决,没有进一步transaminitis利福平是重启。他完成了2个月的直接观察治疗异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和异烟肼和利福平的进一步7个月。他已经完全康复了。

结核分枝杆菌2011年,总共有10521新病例被报道在美国(美国)。这每100000人3.4例人口发病率报告以来的最低数量的报告病例于1953年开始在美国( 1]。外国出生的人少数民族和种族/感染肺结核的速度的比例仍然在外国出生的人12倍和25倍在非西班牙裔的亚洲人。在2010年,22%的病例报道肺外,而78%的报告病例的肺疾病的证据( 2]。

腹膜报告第六参与结核分枝杆菌对肺外最常见的网站( 3]。结核分枝杆菌腹部的症状发展不知不觉地在数周,数月,症状持续时间平均为1.5个月( 3, 4]。最常见的体征和症状包括腹痛、发烧、腹水,和减肥 3- - - - - - 7]。令人惊讶的是我们的病人没有腹部症状表现。肺部症状报告只有12%的情况下( 4]。

各种成像技术可以检测腹水或网膜增厚真沸点。腹水是放射学在30% - -100%的情况下( 8]。超声波用于展示腹水以及偶尔检测网膜的钙化真沸点。CT扫描比显示网膜的变化,如结节状态或增厚,指出在36 - 82%的情况下( 6),尽管这些发现也可以在腹膜癌扩散。

Sanai和Bzeizidocumented异常胸片1002年38%的情况下,他们回顾了( 3),但其它的研究表明,活跃的肺病患者中只有14%的真沸点( 9]。结核分枝杆菌胸膜积液也通常与腹部有关。35例真沸点来自台湾的回顾性研究显示,62%有胸膜腔积液CXR [ 10]。考虑到该病的临床和影像学表现差异很大,没有足够明确诊断腹膜结核单射线成像。

文化从一个腹腔结核杆菌的临床标本是真沸点的诊断。然而分枝杆菌腹水是积极的文化在446年只有35%的病人从22项研究进行了分析( 3],尽管收益率显著改善大体积大于1升的水龙头(66% - -83%) 3]。

当前黄金标准建立的诊断真沸点是获得分枝杆菌培养腹膜或网膜。开放式腹腔镜已被证明是优于经皮腹膜活检获得这些文化标本,自腹腔镜允许宏观腹膜的可视化。腹腔镜检查可以发现白色结节分散在腹膜和腹水,网膜增厚和厚肠循环,或黄色结节粘连( 11]。组织学染色可以显示空军基地在多达75%的病例和干酪样肉芽肿在85% -90%的病例 12]。数据从402年的11个研究显示患者的敏感性和特异性为93%和98%,分别结合宏观表象时的组织学发现干酪样肉芽肿或分枝杆菌鉴定的特殊染色( 3]。在这种情况下,通过开放腹腔镜腹膜组织标本经皮和获得,以及腹水、胸水,支气管肺泡灌洗液最终结核分枝杆菌生长。

自第一TNF -的批准 α1998年抑制剂,结核性感染的发生率明显升高在这个病人的人口 13)肺外有更大比例的这些案件与一般人群相比( 13]。这突出了TNF -的作用 α在控制分枝杆菌感染的传播。MTB infectionsresult激活的巨噬细胞,因此,促炎细胞因子包括秘密 肿瘤坏死因子- α 肉芽肿形成,这是至关重要的( 14]。肿瘤坏死因子- α进一步促进巨噬细胞活化,进而刺激吞噬的细菌( 14]。坏死肉芽肿的结果在一个贫穷的环境中细菌生长。自 肿瘤坏死因子- α 抑制剂干扰肉芽肿的形成需要包含某些感染,有后续发展由于真菌感染的敏感性和分枝杆菌在这个人口。此外, 肿瘤坏死因子- α 抑制剂也已被证明导致t细胞死亡和单核细胞减少症,这两个也必要肉芽肿形成和进一步降低免疫力等感染( 14]。

2004年,FDA的不良事件报告系统突出了结核分枝杆菌的发病率的上升与TNF -病人接受治疗 α抑制剂。到2002年,美国食品和药物管理局公布MTB的发生率144每100000例患者接受英夫利昔单抗和35每100000人服用依那西普( 15]。Adalimumab只有2002年12月,获得美国食品及药物管理局的批准,因此,不包含在这个报告。然而,adalimumab临床试验期间,报告了13例结核包括粟粒状的,腹膜,淋巴和肺感染 16]。英国一家大型前瞻性研究比较了MTB批准在三个肿瘤坏死因子 α抑制剂,使用数据从一个大生物治疗类风湿性关节炎患者中使用注册表( 13]。Adalimumab显示最高的结核分枝杆菌的发病率(每100000人年)144个事件,其次是英夫利昔单抗(每100000人年)136个事件,道有最低的发病率(39事件每100人,000人年)( 17]。

结核分枝杆菌的一种可能的解释的不同发病率与这些代理相关的肿瘤坏死因子- α封锁。道,只有结合可溶性TNF - α,而adalimumab和英夫利昔单抗结合可溶性,跨膜,receptor-bound TNF以不可逆转的方式( 18]。据推测,部分而不是完整的TNF封锁可能允许一些有益的保护和TNF -抗炎功能 α在结核病免疫从而减少结核病的发病率 19]。

总之,虽然它已经被证实有复活的风险增加结核病患者接受治疗肿瘤坏死因子- α抑制剂,特别是肺外的位置,这往往仍然是具有挑战性的明确建立诊断。临床医生需要保持高度怀疑的心理指标,应该积极追求组织标本进行微生物学的文化和组织学。我们的案例突出了病人肺和腹膜结核不存在典型的肺或腹膜症状。然而,高度怀疑的心理指标的评估医生提示适当的影像学和手术评估,最终揭示了潜在的分枝杆菌感染。