对心脏血栓在缺乏结构性心脏病、心房纤维性颤动,或导管位于心脏是罕见的,通常代表一个旅行从静脉系统血栓肺,称为右心thrombi-in-transit (RHThIT)。最优治疗RHThIT仍然是有争议的。我们为病人手术thromboembolectomy当选。然而,在右心房血栓手术期间迁移到肺循环。

一个74岁的老人送给我们的ER气短。他最近的历史航空和汽车旅行持续7个小时。他过去病史对深静脉血栓形成是显著的,前列腺癌,阻塞性睡眠呼吸暂停,高血压和慢性肾病阶段1。他的考试是不起眼的除了轻微的心动过速和血氧不足。实验室研究显示肺动脉栓塞升高,肌钙蛋白和法国巴黎。一个闭塞性血栓扩展从大腿到小腿右边是见过的多普勒研究。CT血管造影的胸部不是由于高肌酐执行但ventilation-perfusion扫描显示肺栓塞的可能性很高。Trans-thoracic超声心动图(TTE)显示一个大移动质量从右心房通过三尖瓣进入右心室(图 1)。右心室轻度扩张与收缩功能下降。

可收回印度河流域文明郁金香过滤器。协商后与心脏病、肺药和心血管手术,这是决定寻求与血栓切除术手术探索。右心房的存在证实了质量TTE之前手术。右心房勘探证明没有质量。2厘米的切口是在肺动脉和一个大血栓被从左肺动脉的孔(图 2)。病理检查显示叠层血栓证实肺栓塞的诊断。

术后ICU,无脉性电活动的病人需要进行心肺复苏在数小时内两次手术。接下来的四天,他要求高度与加压的支持性护理,ionotropes、机械通气、吸入epoprostenol。重复TTE显示严重右心室收缩功能下降。胸部CT扫描显示广泛的双边肺栓塞。病人在术后第八天从机械通风中解放出来。血栓形成倾向面板呈阳性狼疮抗凝。他出院回家在医院17天的计划无限期抗凝。

对心脏血栓可能会在右心室(B型)或他们可能是外周静脉血栓,意外地提出正确的心脏在肺部(A型),称为右心thrombi-in-transit (RHThIT)。RHThIT是一种罕见的现象在缺乏结构性心脏病、心房纤颤、或设备位于上腔静脉或心脏室,如导管或起搏器线索。但是,它可以看到患者的血栓形成倾向,恶性肿瘤,克罗恩氏病、遗传病的疾病。

的临床后果RHThIT取决于凝血块的大小和整体负担。突然心血管崩溃是最坏的结果,如果血栓妥协心脏或肺部循环的循环。因此,RHThIT被认为是一个极端紧急治疗( 1, 2]。系列报道高住院死亡率44.7%由于突然肺栓塞( 3] 。患者的总死亡率RHThIT被报道为28%,高达100%在未经治疗的患者 4]。

表示RHThIT患者从轻度呼吸道症状是可变的,在我们的案例中,心原性休克和突然死亡。

TTE的诊断通常是足够RHThIT视为筛选试验,有50 - 60%的敏感性检测正确的心脏血栓但可能低估了血栓的大小而三通不仅检测血栓精度较高的心脏也让肺栓塞的诊断敏感性80%,特异性100%在疑似大量肺栓塞患者 5, 6]。超声心动图提供信息的存在,从右到左分流通过卵圆孔未闭(卵圆孔未闭)。另一方面,对比度增强CT扫描(螺旋CT)也是一种廉价的和非侵入性技术不仅将诊断肺栓塞,但也与高精度右心房血栓。然而,CT不能做在我们的案例中由于高肌酐。右心房血栓和卵圆孔未闭的结合可能导致矛盾栓塞动脉的循环。因此,及时的治疗增加了紧迫感。因为卵圆孔未闭的估计患病率一般人群(范围在10%到35%)高,超声心动图检查中成为重要的初始测试大量肺栓塞患者。

最优治疗RHThIT是一个正在进行的辩论,因为缺乏前瞻性随机对照研究。

现有发布报告建议不同主张手术切除治疗,政府的溶栓药物,与肝素抗凝治疗,或使用介入经皮血栓检索技术。

Kinney,赖特( 7)发现了类似的手术死亡率,溶栓,并与肝素抗凝(38%、38%和30%,分别地。),并因此得出一个结论,肝素疗法是治疗的选择,因为它的安全性。

同样的,并没有被发现的死亡率与肝素治疗,3个月溶栓或栓子切除术(29%,29%,25%)在报告中国际合作肺栓塞注册表( 8]。

在回顾性分析玫瑰等。 4),177年98%的分析对心脏血栓患者肺栓塞。而9%没有接受治疗,其他仅接受抗凝治疗(35%)、外科血栓切除术(35.6%)、或溶栓治疗(19.8%)。无治疗相关的死亡率,抗凝,外科手术取栓、溶栓是100%,28.6%,23.8%,和11.3%,分别。亚组分析,样本的123名患者,接受手术或溶栓治疗,手术与死亡率的风险增加(或者2.83,95%可信区间,1.04 - 7.69)。多元建模为生存作为主要结果,溶栓治疗与一种改进的存活率( P < 0.05 相比),抗凝治疗或手术。

相反,Chartier等人报道的一系列38自由浮动的血栓患者正确的心对待12年期间。他们发现死亡率高的治疗选项选择:手术(47.1%),溶栓药物(22.2%),肝素钠(62.5%),和介入经皮技术(50%) 3]。

尽管溶栓是一个简单和快速治疗选择的众多优势包括加速肺再灌注,降低肺动脉高压、右心室功能的提高,心脏内的血栓溶解的可能性,肺栓塞,同时静脉血栓,血栓打破松散和栓塞的可能性到肺部,在那里已经有血栓和出血(主要出血风险22%,脑出血3%)可能有问题( 9]。

最近的一个前瞻性研究找到了一个好的结果,快速提高超声心动图和scintigraphic参数与rt-PA溶栓后9移动患者对心脏血栓和大量肺栓塞( 10]。

对心脏血栓患者的死亡率仍然很高不管原因或选择治疗。

虽然没有明确的共识为首选治疗RHThIT、快速诊断和管理是至关重要的。作为一般规则,一个个性化的病人和血栓的方法基于特征是必要的。应考虑的因素包括程度、大小、形状、血栓的机动性,先前存在的肺栓塞,深静脉血栓形成和病人的心肺储备。

几乎所有患者RHThIT共存大量双边肺栓塞。因此,抗凝治疗可以单独危险给予自由浮动的存在血栓在正确的心可以栓塞严重受损肺循环。

手术thromboembolectomy探索正确的钱伯斯被认为是经典的治疗对心脏血栓。但是,它有其自身的潜在并发症包括全身麻醉,心肺旁路,无法消除共存肺thromboemboli超出中央肺动脉。那些血栓在一室(心房或心室)或卵圆孔未闭,巨大的中央肺动脉肺栓塞,足够稳定可以适合使用外科手术方法。

溶栓治疗时可能会选择手术禁忌和病人血液流动不稳定,但应避免血栓患者在卵圆孔未闭,遍历左心房,因为溶栓可能导致血栓碎片和系统性栓塞。

Catheter-based干预可能会选择当手术和溶解性治疗是禁忌。这些经皮技术包括愿望血栓切除术(绿地抽吸手术取栓导管),血栓碎片(猪尾巴旋转导管,Amplatzer导管),和rheolytic血栓切除术(水解、Angiojet和绿洲导管)。虽然这种模式不是现成的,没有足够的经验,但可以免费手术时肺动脉血栓不能恢复手术( 11]。

扫描肢体深静脉血栓形成是很重要的一次大规模的肺栓塞诊断。可收回印度河流域文明过滤器可能需要进一步防止血栓旅行。

对心脏thrombi-in-transit和深静脉血栓患者应该寻求大规模肺栓塞。超声心动图是必要的评估存在卵圆孔未闭自治疗选择正确的心脏血栓患者可能会有所不同。