1。案例展示
一个60岁的老男人给Quaem医院的急诊室,马什哈德的大学医院,伊朗东北部,癫痫发作。癫痫发生几个小时之前表示,与改变精神状态和发烧和头痛的前驱症状。他有一个头部外伤后癫痫的历史始于和二十年前的头骨骨折。癫痫发作与抗癫痫药物和治疗是控制几年后停止。
在演讲的时候,意识的水平降低(7)的格拉斯哥昏迷评分和他有明显的颈部僵硬伴有字距调整和Brudzinski签署体检。病人发热的时候检查(口腔温度39°C)和其他生命体征如下:160毫米汞柱的收缩压,舒张压90毫米汞柱,心率每分钟110次,呼吸速率每分钟16。中央和周边神经系统进行评估发现完全没有变更或赤字。没有发现异常的评估其他器官。
经验性抗菌治疗(头孢曲松钠2 g每12小时,万古霉素1 g每12小时,每4小时和氨苄西林2 g)与地塞米松开始后2血液样本微生物文化。病人被称为脑CT扫描,腰椎穿刺做过之后,当这个过程的成像显示无论是禁忌和其他颅内并发症。脑脊液有多云的外观,多形核的脑脊液细胞增多(3440白血球/
μ多形核细胞),L, 92%蛋白水平升高(106毫克/ dLit)和葡萄糖水平下降(2毫克/ dLit)。没有生物观察脑脊液的直接显微镜。
针对无显著改善病人的临床状况,第二腰椎穿刺进行48小时后,并没有发现显著变化(2200白细胞/ CSF参数
μL 90%多形核细胞、蛋白质水平的220毫克/ dLit,和葡萄糖水平的12毫克/ dLit);因此,第二个脑CT扫描与静脉注射对比。侧脑室有脑积水与密度,增加显示脑室内出血或碎片的并发症脑膜炎。
没有生物隔离在脑脊液文化,但小殖民地
链球菌引起的肺炎与
α溶血出现在两个血培养获得入学的时候。抗生素敏感性进行孤立的有机体和麦克风的头孢曲松钠对这种应变估计
E以及。根据麦克风的结果,生物是容易头孢曲松(麦克风= 0.016
μg / dLit);因此,其他抗菌素(包括氨苄青霉素和万古霉素)是停在入院3天。
尽管适当的抗菌素治疗,病人的发热持续和临床情况继续恶化,他经历了呼吸衰竭需要气管插管,机械通气5天;他的病情不断恶化,被消化道出血和胸腔积液出现复杂。
病人的临床状态和持续感染的迹象暗示耐药肺炎球菌的可能性;利福平是添加到抗菌疗法(在入学后第十天),导致重大的临床改善。病人退热,他的意识水平提高到接近正常状态,呼吸变得更好,气管切开3天后。
2。讨论
链球菌引起的肺炎是最常见的导致急性细菌性脑膜炎的成年人,甚至与适当的抗生素治疗,高危患者的病死率率可高达55%脑膜炎(
1- - - - - -
4]。令人担忧的增加隔离与抗菌素耐药性指出[
5- - - - - -
9),导致变化的经验性抗生素治疗肺炎球菌感染(
10,
11]。目前,头孢曲松钠、头孢噻肟是药物引起的肺炎球菌脑膜炎的首选青霉素nonsusceptible应变(
12,
13]。治疗失败的治疗方案如青霉素,氯霉素,第三代头孢菌素、万古霉素被频繁报道(
14,
15),对抗生素敏感性尤其是头孢曲松钠应该评估根据NCCLS[准则建立了
16]。
肺炎链球菌压力被认为是敏感的麦克风头孢曲松钠低于或等于1
μg / dLit;在中间的1到2的中等收入国家
μg / dLit;高度耐药的中等收入国家等于或高于4
μ克/ dLit。
头孢唑啉的细菌学的失败,第一代头孢菌素以及第二代头孢菌素、头孢呋辛,和不活跃的第三代头孢菌素头孢他啶,都是前面描述的(
17- - - - - -
19]。有一个病例报告失败的细菌学的低剂量的头孢噻肟(100毫克/公斤/天)+庆大霉素在患者菌血症引起的高度耐药(头孢噻肟麦克风6毫克/毫升)肺炎球菌(
20.]。这个病人发达脑膜炎和生物体的失败可能是由于播种脑膜的血液。
只有一些研究报道相互矛盾的结果包括数据有关的影响(即不和谐的抗生素治疗。抗菌药物,体外耐药菌株)对肺炎球菌肺炎的结果。尽管治疗失败记录当头孢曲松钠被用于ceftriaxone-resistant菌株引起的脑膜炎(MIC≥2 g / mL) [
14,
21,
22),特别是如果使用头孢曲松钠单药治疗
23];回顾发表文章并没有发现报告的临床抗生物体外容易这个代理。这个病人是体外敏感肺炎球菌脑膜炎的第一种情况,没有回应的头孢曲松钠治疗,甚至头孢曲松和万古霉素的组合方案。添加的利福平治疗方案导致了显著的临床改善。rifampin-susceptible应变引起的脑膜炎,头孢曲松钠和利福平显示更高的杀菌活性的头孢曲松钠和万古霉素或meropenem加万古霉素(
23]。脑膜炎的动物模型证明活动的利福平搭配这些代理之一,甚至出与抗头孢生物(
24]。因此,建议应该使用利福平联合生物是否容易受到利福平或如果有延迟治疗反应方案没有利福平(
23,
25]。