安定药恶性综合征(NMS)医源性形式的恶性紧张症概念化作为抗精神病药物使用(见表 1)[ 1]。它的特点是发热的临床四分体,铅管刚度,自主不稳定和改变精神状态( 1- - - - - - 6]。其他锥体束外的迹象(EPS),如齿轮、粗震动,失去活动能力,或肌张力障碍可能发生之前自主症状。症状在一至三天的进化可能是伴随着肌酸激酶升高(通常超过1000 IU / L),白细胞增多(10000到40000 / mm3左移),肝脏功能受损、电解质紊乱,肾损伤继发于肌红蛋白尿( 4, 5]。如果没有及时识别和管理,这一综合征具有很高的发病率和死亡率[潜力 1, 3, 7- - - - - - 12]。停药的代理和支持性护理仍然是一线的干预措施( 10- - - - - - 14]。由于汽车共享pathomechanisms异常紧张症,静脉注射氯羟去甲安定是黄金标准治疗。在氯羟去甲安定nonresponders或严重的病例需要快速干预,电休克疗法(ECT)是明确的干预,报道反应率为85% ( 15]。文献提供了有限的关于进一步指导临床医生管理,当标准干预失败或不可用。我们描述的安定药恶性综合征与耐火紧张症复杂化谵妄,提供者分歧关于诊断,延误及时电休克治疗(ECT)需要创造性的解决方案来实现临床改善。

一个69岁的白人男子患有精神分裂症代表我们的急诊室(ED)从精神病院紧张症,搅拌和改变精神状态需要物理限制。有限的物理考试暴露增加语气和刚度在双边下肢有时病人self-dialogued喊道。每记录外,他观察到持续的激动,从事有自伤行为,如击中自己,敲他的头,并且拒绝吃或者喝了一个星期。

三个星期前,他考入医学服务的早期迹象的NMS解决在几天停药的精神安定剂和肠外治疗氯羟去甲安定。他后来调回精神病医院外单位进一步稳定和优化他的精神疗法,建议避免强效精神安定剂。在那里,他开始氟奋乃静,强效第一代抗精神病药物,在冲刷时间的一个星期。他的宗教幻想与混乱的思维过程显示最少的改进。他后来转向氟哌啶醇,迅速增加到35毫克/天。氯硝西泮每天1.5毫克和氯羟去甲安定1毫克每天也利用这个时间框架。然而,病人也变得越来越激动,有自伤行为和一些故作姿态,是归因于“难治性精神病。“这进一步促使抗精神病药物剂量升级。他停止吃或喝的这个时候与恶化的行为失调有关。75毫克的氯丙嗪是同一天35毫克氟哌啶醇显示最少的好处。尽管氯丙嗪暂时减少他的行为失调,他第二天早上风潮继续有增无减。 He was given additional chlorpromazine 25 mg with fluid resuscitation in urgent care before his transfer to our facility for a delirium work-up.

抵达时,标准治疗实施,包括抗精神病中止,支持性护理,启动肠外组成的苯二氮卓类氯羟去甲安定静脉注射(IV) 2毫克每8小时。他完整的血细胞计数、电解质、维生素B12、甲状腺功能和肝功能测试是正常范围内,除了1090 IU / L的CK,温和每程10680白细胞升高,低铁水平的26 ug / dL,肌酐值为1.26 mg / dL在本质上被认为是肾前的二级脱水。他测试了为梅毒快速血浆反应素试验阴性。尿检没有发现感染。只尿苯二氮卓类药物毒理学阳性,病人在住院接受单位。头部CT显示没有急性颅内病变。脑电图进行入学第四天增加β波才引人注目,反映他当时接受高剂量的苯二氮卓类。

病人的医院当然是著名的持续波动运动症状发作的严重的刚度在上层和下肢,断断续续的声音低沉单调的声音,蜡状的灵活性,故作姿态,消极,自动服从,mitgehen的存在。这样的时期,伴随着发汗和自主多动症。第五天,第四氯羟去甲安定增加到4毫克每4小时,金刚烷胺100毫克(口服)阿宝一天两次第二天开始。由于计划等剂量午夜举行的第七天。氯羟去甲安定恢复post-ECT但金刚烷胺,直到第三次会议举行。每个后续的ECT治疗之前,举行了苯二氮卓类防止病人的癫痫发作阈值增加。他收到一共有三个等会议,每个三天。在第二和第三ECT治疗周期之间,病人成为公开的精神错乱的继发性尿路感染,用抗生素治疗。第二等会话后,氯羟去甲安定下降到第四2毫克每6小时,然后转向一个更长的代理安定第三第四20毫克每6小时后等会议。金刚烷胺是重启在同一剂量和增加到100毫克阿宝一天三次,最后等会话后四天。 After a three-week washout period, Clozapine 12.5 mg PO twice a day was introduced for underlying psychotic symptoms and titrated to 25 mg twice a day without recurrence of NMS or catatonia. With gradual lysing of catatonia and normalization of lab values, the patient was discharged back to the inpatient psychiatric unit after a month-long hospitalization.

NMS很难区分各种医学和精神疾病。医学上,NMS看起来像nonconvulsive癫痫持续状态,严重的帕金森病,闭锁综合症,或者无着丝粒的缄默症从脑损伤 13]。精神状态,NMS可能被误认为是锥体外系症状,如antipsychotic-induced震颤麻痹。NMS是与第一代和第二代抗精神病药(sga)使用,尽管sga降低发病率和临床严重程度( 7, 16]。

最常见,NMS可以区别恶性紧张症(紧张症的最严重的形式),除了抗精神病治疗的诱发因素,指出在表 1。恶性紧张症和NMS通常概念化在同一光谱,一些人甚至提出了“两个变量相同的障碍”由于中枢多巴胺能系统失调占运动症状( 4, 9, 12]。除了历史以外,有一些可能协助诊断过程的临床特征。积极的肌肉运动的结果,比如矛盾的姿态,蜡状的灵活性,和刻板的动作,在恶性紧张症通常比NMS ( 16]。与我们的病人,一位著名的行为或情感前驱症状,搅拌或紧张性精神症的兴奋也比NMS(更常见于恶性紧张症 16]。在这个例子中,这个紧张性精神症的前驱症状被误认“难治性精神病,”提示升级使用抗精神病药物,这进一步加剧了紧张性精神症的症状,最终导致NMS。更及时的紧张性精神症的前驱症状可能避免进一步的临床恶化到更少的治疗反应状态。值得注意的是,nosologic混乱和贫穷的操作化导致了高可变性报道患病率( 17]。也就是说,尽管紧张症的发生率似乎拒绝在过去的几十年里,underrecognition紧张症仍是一个问题。最近的一项系统性回顾发现紧张症的发病率高达18%的精神病住院患者和30%的患者谵妄 18]。我们进一步增加了出版概念下的识别,特别是这种综合症的兴奋亚型,与一个进修的机会对住院病人心理健康教育提供者。

类似主题的误诊当病人出现由神经学评估服务收到了氯羟去甲安定后5天。由于他的临床过程波动甚至在一天内和评分者间信可变性,布什他弗朗西斯紧张症评定量表(BFCRS)从我们的考试分数显著不同。他们认为他的运动不能和齿轮neuroleptic-induced帕金森症而不是残留症状的解决NMS(见表 1)。因此,他们建议扣缴金刚烷胺,NMDA拮抗剂与一些多巴胺活动。我们教育的主要医疗小组关于肌肉的间歇特性刚度和全方位的观察运动紧张症,卡斯蒂略和他的同事发现在他们的文献综述 3]。我们推荐的金刚烷胺作为临时治疗桥等待等设备。这个建议是基于证据暗示紧张症glutamatergic系统功能紊乱。被假定缺乏谷氨酸的抑制由于大规模GABA消耗补充运动区导致的净效应glutamatergic-mediated激发在纹状体 4, 12, 19]。卡罗尔和她的同事建议启动一个NMDA拮抗剂紧张症时对苯二氮卓类或等 20.]。我们建议增加一个NMDA拮抗剂可能是有用的,在等待的协调等。挑战是直接把任何临床改善金刚烷胺,鉴于其相对短暂和中断使用在这种情况下,结合其他疗法。也就是说,耐受性良好,没有不良反应,似乎提供了一个延迟反应开始后1 - 7天,按照文献[ 20.]。

尽管dsm - 5州紧张症不应诊断如果它发生在一个精神错乱的背景下,紧张症和谵妄症状通常重叠(见表 1)[ 16),抗精神病药物,通常一线治疗多动症谵妄,可能恶化紧张症或沉淀NMS,看到我们的病人。相反,苯二氮卓类是紧张症但可能恶化的一线治疗谵妄(见表 1)[ 17]。考虑到这一临床难题(见图 1),NMDA拮抗剂可能特别有用在紧张性精神症的患者并发谵妄( 17]。他的另一个病因脑病表现特别是重大尿潴留的背景下被认为是chlorpromazine-induced抗胆碱能综合症。然而,发汗等特性,刚度和CK水平升高不典型的综合症。

等是有效缓解紧张症失败之后的第四大剂量的前72小时内( 20.- - - - - - 22]。在供应商在我们的患者临床分歧,这必须进一步推迟由于缺乏现成的急性医疗医院等机器。我们的服务涉及精神病学领导请求他们协助加快等这个病人他脆弱的临床状态和潜在的高发病率和死亡率。一些案例报告发现减少治疗反应由于延迟使用等 17]。这种情况下强调需要结构能力和临床专业知识在急性医疗紧急管理等的设置。

我们也使用苯二氮卓类小说的方式,鉴于上述后勤挑战和次优氯羟去甲安定的临床反应。我们假设氯羟去甲安定的低谷和高峰在他的血清水平可能导致波动在他的临床表现的一天。因此,我们转向一个更长的代理benzodiazepine-diazepam-to确保稳定的血清水平,这似乎是有用的在这种情况下。最终是需要进一步的研究来确定是否有临床意义的苯二氮卓类紧张症治疗之间的差异。在缺乏严格的苯二氮卓类之间的比较试验,它是合理的假设它们共享一个类通过-调制紧张症的治疗效果,类似于治疗酒精戒断。因此,我们建议药效学和药代动力学因素,比如半衰期,应该考虑在选择走强紧张症的苯二氮卓类药物治疗。研究最多的苯二氮卓类药物治疗紧张症,氯羟去甲安定仍然是黄金标准,但一个开关再代理苯二氮可能考虑氯羟去甲安定部分反应或者具有高度起伏的课程。

值得注意的是,我们没有管理丹曲洛林所表 1。尽管一些病例报告与丹曲洛林治疗成功,Reulbach和他的同事们认为它可能不是NMS的以证据为基础的治疗选择的情况下 23]。他们发现,联合治疗与丹曲洛林长期缓解的完成时间,,单药治疗,死亡率增加,虽然在这组患者更严重的病。Pileggi,库克也注意到,在最近的一次审查,丹曲林的效用(通常是保留给重病患者 24]。我们的病人的临床过程是脆弱的和缓慢的决议,但不够严重需要重症监护病房的护理水平。

三星期的洗脱期后,氯氮平中脑边缘选择性和被选为其启动没有复发的NMS或紧张症。滴定剂量的建议精神病住院精神病患者的同事们缓解了。

这种情况下凸显了诊断和治疗管理困境的通用医学服务患者承认NMS、紧张症,精神错乱。一种多通道的方法,使医学同事通过教育地址及时等壁垒对于一般内科患者,利用创新药物策略如NMDA拮抗剂和长苯二氮卓类,并管理并发条件如谵妄可能有助于患者经历NMS,紧张症,谵妄在一般医疗设置。