志贺toxin-related溶血性尿毒综合征(STEC-HUS)是一种常见的血栓性微血管病(TMA),造成肠出血性 大肠杆菌儿童,占大约85%的溶血性尿毒综合征病例( 1]。其他器官,肾脏,可能严重影响STEC-HUS包括中枢神经系统(CNS) [ 2]。我们报告一例STEC-HUS,我们讨论脉冲的非常规使用类固醇治疗严重的中枢神经系统的参与。

一个原本健康的7岁男孩(r)是儿科急诊部门的间歇性脐周腹痛与单个的呕吐和腹泻。入院时他的体温是38.3°C,出现在右髂窝,反跳痛,血液测试显示,增加与嗜中性白细胞和CRP 5 mg / dl。其余的实验室结果在正常范围内(血清肌酐(sCr) 0.56 mg / dl, PLT 227000 /毫米³)。第二天早上孩子打开他的肠子一次腹泻带血(BD)。因为持续的腹痛,探险的腹腔镜检查是在同一天进行,附录是移除。手术后约24小时,r .成为无尿的;实验室研究结果表明溶血(Hb从16.0到13.8 g / dl, LDH 3860 U / L),血小板减少症(PLT 74000 /毫米³),并增加了可控硅(1.85 mg / dl)。志贺毒素基因1、2和intimin粪便样品和确认 大肠杆菌O157: H7是孤立在凳子上文化,从而确认STEC-HUS的诊断,r是指我们的单位。入院后,r .发达multiorgan失败。感染性休克的临床征象迅速发展需要inotropes升压,气管插管仍。广谱抗菌素治疗meropenem、万古霉素和阿奇霉素就开始了。10天,病人发展迟滞型构音障碍的演讲中,水平凝视麻痹,和亚急性截瘫其次是四肢瘫痪、抽搐发作,昏迷。脑部核磁共振成像显示丘脑皮层下符合缺血性损伤微血管病变和广泛vasogenic中脑水肿,脑桥,后髓质,丘脑、基底神经节(图 1)。

脑电图(EEG)显示后台活动缓慢,阵发性放电扩散,和polyspikes头部的肌肉阵挛性抽搐,与苯巴比妥治疗15毫克/公斤/天,其次是5毫克/公斤/天。

r .然后开始第四大剂量类固醇治疗(甲强龙30毫克/公斤/天)6天,紧随其后的是口服强的松2毫克/公斤/天,慢慢的锥形在接下来的30天。此外,他是管理Eculizumab(300毫克),因为明显减少C3 (60 mg / dL)。基因检测为非典型溶血尿毒综合症是负面的。神经疾病慢慢改善一个月内全面复苏。眼部受累也在场,视力的损伤与intraretinal出血(Purtscher-like视网膜病变)。系列评价眼底眼显示出血性病变逐渐重吸收,改善黄斑水肿。

肾功能衰竭与无尿症体外肾脏替代治疗。同时,TMA逐步解决和血小板规范化的第十天。在3^{理查德·道金斯}周疾病,r .发达高血压,和对疾病的第二个月底,他展示了一个急性精神错乱状态水平眼球震颤;紧急CT扫描证实后部可逆性脑病综合征的诊断(总统)。静脉注射硝普酸钠提供一个更好的英国石油公司控制和逐步解决神经症状。

手术后一个月,第二个探险的腹腔镜检查是必要的,由于气腹引起阑尾的树桩的无能。

r也经历了急性胰腺炎(淀粉酶370 U / L和脂肪酶1239 U / L)与腹痛(上腹和脐)和多个胆汁呕吐。保持零/操作系统,全静脉营养,孩子在两周内恢复。最后,可怜的血糖控制成为一个额外的问题,和r .开始胰岛素,类固醇停药后停止。r是卸货结束的9周疾病,和他经常参加我们中心作为门诊继续血液透析。

STEC-HUS我们报告在一个案例中,最初呈现以腹痛为唯一的临床特征,从而错误地解决手术严重和致命的后果。最常见的适应症报道外科转诊病人后来发达STEC-HUS肠肠套叠,阑尾炎,或炎症性肠病,这种情况经常发生在双相障碍患者STEC感染志贺毒素的排除了决心。在这种背景下,手术可能会恶化的临床情况,因为炎症,增加出血风险(当血小板计数下降),并使用潜在的肾毒性药物。此外,手术最终没有接受适当治疗的病人,如体积膨胀,证明减轻疾病的严重程度( 3]。事实上,Hb水平在我们的病人的TMA高达16 gr / dL,清楚地表明血浓缩,因此预期更严重的课程( 4]。我们强调,只要病人有双相障碍,寻找志贺毒素在凳子是强制性的其他诊断选项被认为,鉴于近5%的儿童BDs STEC感染相关。临床上明显extrarenal参与STEC-HUS并不罕见,鉴于系统性TMA的性质,和几乎可以涉及任何器官,但神经介入是最常见的(20 - 50%的病例),代表死亡的主要原因 2- - - - - - 5]。其发病机理与缺氧、缺血、炎症,尽管高血压、电解质失衡,代谢紊乱可能也扮演了一定的角色( 5, 6]。

最近建议志贺毒素不能直接损伤神经细胞,这些并不会表达特定的Gb3 / CD77受体。在一只兔子模型处理净化志贺毒素2,神经退行性活动都显示出与炎症反应( 7]。此外,在一个人类的星形胶质细胞,在体外研究志贺毒素的刺激2诱导释放促炎趋化因子(特别是IL8)可能负责神经元损伤。作者推测,类固醇治疗应考虑与中枢神经系统的参与STEC-HUS,炎性细胞因子的表达下调活动生产( 8]。

最后,在晚发型STEC-HUS-related神经症状,一种免疫介导性致病的机制也主张[ 9]。

脑损伤的溶血尿毒综合症的临床表现是非常变量,从轻微改变的意识到癫痫、轻偏瘫,改变锥体综合症,锥体外系综合征和高渗性昏迷,disphasia,复视,面部麻痹。它可能是有用的分类中枢神经系统参与STEC-HUS月初(疾病的最初的5天内)和晚发型(之后)。早发性更可能是由于缺血/缺氧(与微血管血栓形成)或低钠血症(自发或医源性的病人注射了低渗的解决方案当阿基集)。晚发型神经参与包括再灌注损伤和总统,代表一个复杂而不是特定疾病损害的表现( 10]。

大脑核磁共振成像技术的选择评估患者的中枢神经系统的参与在溶血性尿毒综合征,和早发性的典型模式的特点是异常信号在基底节和丘脑。信号变化可能包括内部和外部的白质束胶囊,脑干和小脑。病变MRI上的模式似乎并没有一个角色在预测神经结果( 10]。

长期神经系统后遗症STEC-HUS描述在40%的情况下,中枢神经系统参与,运动功能是主要影响( 11],目前的治疗仍有症状,包括支持的重要功能和使用抗癫痫药物控制癫痫发作( 2]。类固醇和Eculizumab一直试图在严重的情况下,与变量治疗成功的证据。在我们的例子中中枢神经系统参与开发相对较晚,当增加血小板计数已经预期蓝玉的复苏。这样严重的和晚期神经症状建议再灌注损伤,而不是一个主要损伤,应更早。大剂量静脉注射类固醇治疗管理和完整的神经恢复。

数据目前关于类固醇的疗效在治疗中枢神经系统参与STEC-HUS是有限的。在小鼠模型中暴露于亚致死剂量的志贺毒素2,运动皮层神经退化和神经元损伤明显减少与单一剂量的地塞米松治疗后( 12]。在随机对照试验中,口服甲强龙(5毫克/公斤/天)7天没有改善神经系统参数在溶血性尿毒综合征的急性期相比安慰剂( 13]。当第四大剂量类固醇治疗被认为是,数据主要来源于罕见的病例报告和他们不是单一的。Yada等人成功治疗一位14岁的女孩与高剂量类固醇STEC-HUS和急性脑病脉冲疗法(两个课程的四甲基强的松龙500毫克/天3天)与血浆置换,获得全面复苏( 14]。Hosaka等人描述一名20岁妇女发展严重的改变导致昏迷和意识是用甲基强的松龙冲击疗法治疗3天(1000毫克/天),临床快速改善和完整解决深部灰质损害大脑核磁共振( 15]。相反,Imataka等人报道了22个月大的男孩失败(脑死亡)治疗大脑体温过低的治疗和类固醇脉冲治疗( 16]。

总之,我们的经验表明,类固醇脉冲疗法应该被视为一个潜在的挽救治疗资源STEC溶血性尿毒综合征,尤其是延迟中枢神经系统参与的情况下,并相应地探讨与精心设计的研究。