近端肌腱复杂是一个重要的肌肉群协同函数扩展臀部和膝盖弯曲。它由三个不同的肌肉包括长脑袋的股二头肌,semitendinous肌肉,semimembranous肌肉。股二头肌和semitendinous肌肉形成一个联合腱插入坐骨结节内侧,而半膜肌肌横向插入。

偏心收缩期间,有大量负荷赋予这些肌肉诱发他们在高强度活动中提高应变和撕裂。这种风险显著增加运动,需要跑步,跳,踢(如跨栏、足球和美式足球)以及在最初坐站滑水运动阶段。

腿筋受伤代表近30%的新下肢投诉,腿筋肌肉复杂(HMC)是最常见的受伤。绝大多数的伤害发生在myotendinous结( 1]。HMC受伤通常是保守治疗的初期受保护的负重和休息,冰,压缩,海拔(大米)治疗,其次是力量和平衡练习。外科手术时病人未能成了必要的改善与保守的管理或满足特定的手术适应症。

一般病人报告急性的历史,剧烈的疼痛感觉之前快速加速或减速的启动活动或下肢创伤的历史的打击,而病人的臀部完全弯曲,膝盖完全伸展。疼痛是最常见的集中后大腿,在坐骨结节与症状更暗示的撕裂伤,而不是myotendinous受伤。通常,一个声音流行或折断的感觉的感觉也可以感觉到,在严重的情况下,瘀斑和明显的质量甚至可能可视化后大腿近端肌腱撕裂和远端收缩( 1]。

普遍接受手术修复适应症包括坐骨结节骨崩裂或肌腱收缩> 2厘米位移和多个肌腱腱参与( 2, 3]。木和他的同事们( 3)检查72例肌腱修复病例,发现在与跟腱完全撕裂的情况下收缩,推迟手术在技术上更有挑战性的修复,修复结果增加坐骨神经介入的可能性,增加术后支撑的需要,减少术后肌腱力量和耐力。随着推迟手术修复,增加肌腱收缩与功能结果差 3]。Piposar和同事( 2)患者进行了回顾性病例系列25腿筋受伤。他们发现40%的非手术治疗近端肌腱撕裂的< 2厘米最终需要手术干预。近端肌腱损伤患者没有明显的收缩,< 2厘米,一个个性化的治疗决定推荐高倾向在未来需要手术治疗,如果病人不能保守治疗( 1, 2]。

近端肌腱的修复可以打开或执行使用内窥镜和执行各种固定构造基于外科医生的偏好。管理近端肌腱撕裂损伤可以挑战从手术和康复的角度来看。这个案例报告和评审的目的是描述我们的开放手术修复和首选的方法,进一步加强的效用没有结的双排缝合桥修复设置的收回,三重肌腱,近端肌腱撕裂。

我们的病人是一个27岁的健康活跃的个人没有过去健康问题(见补充视频 1)。他感到剧烈的疼痛位于左大腿臀部,后在一场足球比赛。他没有一瘸一拐的痛苦和无法走动。在物理考试中,病人有止痛的腿步态,最小化髋关节和膝关节运动。标志着温柔与沿近端腿筋肌肉腹部触诊在场复杂和坐骨结节。左髋关节运动活跃的范围是有限的次要的疼痛。运动强度测试显示显著弱点髋关节扩展和膝关节屈曲而侧端。跟阻力测试引起了积极的结果,与疼痛和虚弱而未受伤害的一方。

受伤的肢体的磁共振成像(MRI)表现出了近端完整的左半腱肌和股二头肌肌腱撕裂与收缩(参见图从原点 1)。也有相关的严重的半膜肌肌腱部分撕裂。平片是不利于骨骨折或其他异常。

病人使用作为一个体力劳动者,无法返回工作岗位后受伤。由于他持续不适,无法执行他的工作,和多个肌腱介入、手术干预是追求3周后受伤。

口头和书面同意协议后,病人被带进手术领域。插管,全身麻醉病人仰卧位时启动。病人被放置在卧姿。骨和软组织日珥都厚实。标准的无菌制剂chloraprep和覆盖被执行。外科超时完成后,和一个纵向切口撕裂的长期性和可能需要广泛的解剖(见图 2)。表面皮肤的神经保护整个课程的情况。一旦筋膜切开,臀中肌是反映优。跟腱断裂的血肿,约6厘米远坐骨结节,是识别并与术前MRI结果一致。广泛的沿坐骨神经的疤痕。精神疲惫的坐骨神经。特别注意采取保护坐骨神经在整个课程的情况。

伤口是丰富的灌溉后,缝合桥修复进行了修改。最初,缝线通过1.5 - 2厘米的树桩收回破裂跟腱帮助可视化和溶解的肌腱周围组织粘连。膝盖弯曲大约50度,以缓解紧张的修复。坐骨结节是识别和牵引器放置保护坐骨神经和暴露坐骨结节。插入的足迹的大腿肌腱被确认和去除掉,以提供一个健康的床上改善生物治疗出血。

两个2.6毫米FiberTak软锚(Arthrex、那不勒斯、FL)三重装满三个1.3毫米SutureTapes放在坐骨足迹的远端方面(见图 3)。8毫米的锚被相互分离。一旦锚了,免费的针是利用通过缝合线顺序通过肌腱全层。每个自由缝合肢体从远到近端通过肌腱与每个缝合至少2毫米之间的差距。缝合的四肢被安置在向近端,以创建一个缝合桥结构。近端行锚被放置在坐骨足迹的近端方面,一个内侧和外侧,使用4.75毫米SwiveLock锚(Arthrex、那不勒斯、FL)。共有六个缝合的四肢被放置到每个孔眼SwiveLock锚来创建一个没有结的构造(见图 4)。适当的紧张是应用于缝合四肢提供坚实的固定的肌腱解剖位置。调查展示了强大的压缩的肌腱恢复解剖足迹。

切口当时丰富的灌溉。膝盖很容易扩展到50度没有过度紧张的修复。在大约45度的膝盖弯曲,增加的紧张是指出在维修现场。分层关闭以通常的方式完成。病人被放在一个锁着的铰链隅撑锁在90度。

术后,病人是负重总共六个星期。他指示使用的铰链隅撑与严格的预防措施前六周的锁定位置前两周的90度。在最初的两周恢复,术后几周2到4,括号将允许90到50度的膝盖弯曲。在手术后4周,病人逐渐增加的膝盖扩展允许每周10到15度。没有加强允许直到术后8周。同心加强允许8周后,偏心加强术后开始3个月。

两年的临床随访评估髋关节和膝关节的活动范围,获得了力量,和功能的能力。病人表现出相似的强度和延展性较对侧的非手术肢体。病人手术后4个月回到工作岗位没有功能限制。

增加活动重点在一般人群交叉训练演习以及慢性高性能要求各级运动员在HMC导致伤害越来越普遍。尽管破裂和菌株可能发生在所有三个腿部肌肉,最常见的受伤是股二头肌( 4),受了伤更容易发生反步骤,而不是远侧地。尽管最细致的康复,许多情况下是顽固的非手术干预,和其他更严重的演讲如撕裂或收缩需要早期手术治疗。这些因素导致运动员发病率。

确保维修结构强度和稳定性是至关重要的,以便有足够的时间对肌腱愈合。最近的一项研究证实了肌腱近端修复后愈合能力。在这项研究中,术后MRI,完成的意思是36 + /修复后-11.4个月,证明在所有12例,HMC附着坐骨结节。肌腱修复完成后平均2.5锚和缝线通过和Mason-Allen-type时尚联系在一起 5]。

多个外科技术、开放和内窥镜已经在文献中报道了近端肌腱断裂和坐骨结节骨崩裂。缝合锚固定提供了可变性和多功能性增加近端肌腱修复软组织破坏较少而transosseous固定方法。在最近的病例报告,Tetsunaga et al。 6)描述成功撕裂骨折的外科治疗坐骨结节缝合锚固定使用一个缝合技术的桥梁。Moatshe和他的同事们( 7利用他们组织的生物力学研究尸体执行five-suture锚技术被证明是明显强于维修两大或小锚。

微创内窥镜维修被Mehta et al。 8另一个替代方法缝合锚固定。不同模式的缝合锚配置使用,包括5个定位在一个“X”模式等六个锚定位面对死亡。此外,行李牌缝合线在肌腱的内侧前缘可以利用来改善骨接触( 1, 9]。

格哈特和他的同事们( 10)完成生物力学研究比较两种手术修复技术。他们评估最终的破坏载荷和失效机理的完整的腘绳肌肌腱相比没有结的和打结锚配置肌腱修复。all-knotless缝合锚结构失败的最大负载最高的3组(767.18±93.50 N),包括完整的肌腱组(750.58±172.22 N)。有一个统计上的显著差异在加载失败all-knotless构造与all-knotted技术(549.56±20.74 N)。这证明的优越性没有结的缝合构造。使用的尸体研究四suture-anchor配置双排构造类似于技术利用在我们的病例报告。建议的机制为这个成功是没有结的设计允许可再生的均衡的压力不依赖打结的可变性。

双排技术允许广泛破坏足迹压力努力改善与骨腱界面。生物力学研究评估肌腱套的双排结构修复了少差距形成和提高抗拉强度比单行修复( 11]。虽然,临床研究显示不同结果rerupture率和单引号或双行肩袖修复后的结果。双排修复提供了增加tendon-to-bone接口并最终增加治疗的潜力。双排结构允许执行外科医生设置适当的压缩和整体肌腱张力。

结果手术修复肌腱撕裂显示病人满意度高;然而,强度降低,残余疼痛,活动水平下降已报告( 9]。队列研究由沈大伟et al。 12]表明,患者有望恢复大约90%的受伤肢体急性跟腱修复使用2 - 4缝合锚。鲍曼et al。 13)发现了一个整体满意度水平的94%患者58打开或内窥镜缝合锚固定,但跑步不太满意。总的来说,大多数(88%)回到运动员体育在7.6个月,平均有72%返回在同一水平上。相比之下,返回的跑步者在研究同一水平只有50%的时间。未来继续研究的结果是十分必要的。

与手术相关的并发症HMC修复被最近的一项荟萃分析报告为23.17%,7.99%被神经 14]。急性维修有更好的结果相比,慢性维修。研究显示更多困难的接触以及坐骨神经neurolyses进行手术治疗慢性的泪水。坐骨神经和肌腱的亲密关系依附在坐骨结节使它容易受到伤害的时候腿筋撕裂和手术修复时 15]。仔细的解剖,识别、以及保护坐骨神经急性修复帮助减少医源性损伤的风险 8]。在慢性病例,远端肌腱收缩的问题,纵向切口可以用来提供足够的接触让跟腱神经血管束的动员和适当的保护。化妆品担心切口疤痕应该讨论与患者知情同意过程。

显著差异存在术后物理治疗肌腱修复后由于各种外科技术利用。在50康复协议的横断面研究,34%规定膝盖支撑,23%规定髋关节支撑,14%没有指定撑推荐的类型。至于负重,40%的协议建议负重和46%允许toe-touch负重。进步完全负重被允许在一个平均7.1周( 16]。格哈特消除术后支撑,并允许他的病人,没有结的缝合锚结构固定,消除负重援助在两周( 10]。Toe-touch负重40度的膝盖支撑弯曲4周被阿恩等人建议减少繁琐的修复和张力是低于臀部支撑( 1]。阿恩的协议包括撑停药在术后4周开始痛苦的自由运动拱对抗重力。逐步回归运动协议建议6个月时间。在这种情况下,装饰图案、术后护理后缝合桥技术包括铰链隅撑前6周控制逐步增加运动的范围。

近端肌腱修复的终极目标是提供稳定的最大强度固定,优化bone-to-tendon愈合的潜力,并允许早期运动和物理治疗。加速康复协议可能发起给定的固定强度all-knotless修复桥双排缝合修复技术。我们的例子中演示的临床适用性可再生的人体工学结构,允许早期运动发展。