自发的硬膜外血肿(医师)是一个特别peripartum时期罕见的和毁灭性的并发症。医师在怀孕的病人可能仍未被发现的大量的时间,因为这些患者不太可能对医师诱发因素,如抗凝、动静脉畸形(AV),血友病,或创伤 1]。此外,硬膜外麻醉管理可以让临床征象,诊断带来另一个挑战。及时承认医师劳动患者极其重要,因为需要紧急治疗预防长期的神经损伤和其他相关的并发症,包括癫痫、胎盘早剥,肝破裂,凝血障碍 2]。标准的治疗医师是立即手术减压,在罕见的情况下证明怀孕的医师已报告在文献[ 3- - - - - - 7]。

虽然医师可能出现在各种条件下产时时期( 8- - - - - - 14),医师诊断产后preeclamptic患者尤其具有挑战性的治疗。维护脊髓的灌注压力是很重要的,因为降低血压可导致脊髓血流量减少,这可能会进一步妥协的脊髓段已经受伤的自发出血[ 15, 16]。然而,降低血压是很重要的,为了减少preeclampsia-associated癫痫发作的风险,中风、肝破裂,和肾损伤。妊娠期间服用抗高血压专题小组建议抗高血压治疗在产后血压持续高于150毫米汞柱的收缩压或100毫米汞柱舒张压( 17]。这个案例研究描述了一个preeclamptic病人与医师保守管理与产后的抗高血压药物维持血压在正常范围内(即。收缩压小于140年,舒张期< 90,低于当前文学推荐),一个完整的神经恢复没有侵入性手术治疗。

一位37岁的女性慢性背痛,坐骨神经痛的历史呈现给我们的教学医院36.5周的妊娠早期的劳动。演讲的时候,她注意到有急性发作的mild-range血压升高(140 - 150 s / 90年代)尿液protein-to-creatinine比率为0.37,与子痫前期的诊断一致。六个小时后承认,她的血压进展severe-range,最大的195/105。每个协议,她被四世拉贝洛尔和MgSO₄为子痫前期严重的特点。此后不久,患者回顾性报道,她开始mid-back疼痛和麻木,刺痛,在她的右下肢和软弱,但她没有这些症状最初报告医疗团队,她更关心与收缩骨盆疼痛。大约3小时后她的神经系统症状出现,劳动硬膜外给予帮助控制她收缩疼痛和血压。硬膜外导管放置在L3-L4太平无事地提示螺纹T11的最大高度。病人硬膜外被放置,然后报告给麻醉师,她一直感觉虚弱。发现病人出现昏睡在考试,但她能坐起来用最少的劳动硬膜外援助。因此,她的弱点是归因于劳动。她发展到完整的宫颈扩张和阴道分娩与真空援助由于5分钟延长FHT减速。

病人抱怨腿持续疲软后交付。在14小时产后,护士鼓励病人尝试移动。然而,即使在她最好的努力下,病人无法移动她的身体从一个不同的线低于她的乳房,她的脚趾。她也注意到麻木,燃烧,电的感觉从这条线轻触到她的脚趾。这个时候居民小组通知,弗利导管插入。为镁毒性低怀疑她有完整的反应没有投诉的呼吸急促,和她的镁水平为5.9。她仍然有mild-range血压升高,而她仍然对产后24小时静脉镁。

头没有对比的统计CT扫描导致正常发现没有证据表明中风。脊柱MRI显示硬膜外血液囊暗示,平面测量身高3.5厘米和0.4厘米前后的平面。也有轻度到中度的脊髓狭窄程度在T5-T6由于外在质量效应的硬膜外脊髓出血但没有直接压缩(数字 1(一)和 1 (b))。病人立即开始第四q6h地塞米松4毫克。没有考虑在评价由神经外科病人手术候选人因为MRI显示没有明确证据表明脊髓出血或脊髓压迫。

产后一天上午# 1,感觉异常的病人仍在她的下肢和腰部以下弛缓性麻痹,但她能够摆动脚趾。她的血压正常(120 - 140/80 - 90)主要有几个mild-range血压升高。每个协议,她一直对癫痫预防静脉镁,直到她产后24小时。Diffusion-weighted成像的脊柱当天晚些时候显示硬膜外病变的含铁血黄素环在尺寸减少2 - 3毫米最大深度,暗示解决硬膜外血肿的相比,最近的核磁共振(图 2)。

在产后一天# 2,病人开始阿宝硝苯地平XL 30毫克每日始终保持她的血压在正常范围内。她与证明流动性改善双边臀部弯曲和扩展,除了返回正常的感觉在她的下肢。

患者的运动和感觉每天继续提高,而她继续IV地塞米松和PO硝苯地平。由产后# 4天,病人走动沃克和有很好的控制膀胱和肠道。在产后一天# 6,病人不用帮助走动和报告的完整解决她的背部和下肢疼痛。她在病情稳定出院回家。

MRI随访6周后显示完整的脊髓硬膜外血肿(图的分辨率 3)。走动,她仍是独立和完全控制她的膀胱和肠道功能。

底层子痫前期的发病机制涉及到胎盘血管异常,导致循环水平降低VEGF(血管内皮生长因子)和其他血管生成生长因子。降低VEGF反过来导致内皮细胞功能障碍,导致血管收缩(即。在血管平滑肌痉挛)和血压升高 18]。子痫前期可能扮演了一个角色发展的医师。我们的病人第一次注意到背部疼痛和麻木、刺痛,在她的右下肢和软弱大约在同一时间,她血压进展从mild-range(即。收缩压140 - 159毫米汞柱,舒张压90 - 109毫米汞柱)severe-range(即。收缩期≥160,舒张期≥110)。我们怀疑病人的血压可能会增加她的医师T5-T6发起的地区,后来导致瞬态最终外在压迫脊髓和脊髓水肿。硬膜外放置可能重合而不是诱发因素,考虑到患者的神经系统症状开始在硬膜外麻醉之前,和上面的病变发生硬膜外放置的水平。尽管硬膜外麻醉医师的诊断更加困难,病人的脊髓水肿和静脉注射地塞米松幸运的是可逆的。始终保持她的血压在正常范围内(120 - 140/80 - 90)使用抗高血压药物可能也促进神经功能恢复。

几个挑战出现在这个病人的诊断和治疗。首先,我们的病人是一个相对健康的孕妇在30年代没有先前存在的疾病,手术之前,或创伤的历史。相比之下,医师通常呈现在第四或第五个十年的生活,它更有可能发生在男性( 19]。的流行病学医师部分二级AV畸形的自然历史,这是最重要的诱发因素之一。脊髓AV畸形,尤其是硬脑膜的AV瘘管,影响男性往往比女性,平均诊断年龄是50 s-60s [ 20.]。这使得AV畸形的存在在产科病人明显不太可能,和破裂的诊断医师容易小姐。这是临床意义重大,因为AV畸形有可能沉淀自发出血和/或脊髓缺血,和怀孕会增加出血的风险从AV畸形 21]。

我们的病人取得优秀的成果从严格的血压控制不接受侵入性神经外科。标准的神经外科医师的治疗可能需要重新考虑在产科病人的情况下由子痫前期是复杂的,根据这项研究。