马毛织物 在肾脏学案例报告 2090 - 665 x 2090 - 6641 Hindawi 10.1155 / 2021/6987456 6987456 案例系列 Patiromer在推迟发病晚期患者的肾脏替代治疗肾功能衰竭 https://orcid.org/0000 - 0003 - 1450 - 486 x Wadhwa Nand K。 1 克莱恩 杰森。 2 https://orcid.org/0000 - 0001 - 5608 - 5654 Adapa Sreedhar R。 3 Trimarchi 苍鹭N。 1 肾脏学部门 纽约健康 石溪 纽约 美国 2 库珀罗文大学的医学院 卡姆登 新泽西 美国 rowan.edu 3 肾脏学集团有限公司 ( CA 美国 2021年 7 9 2021年 2021年 7 7 2021年 30. 8 2021年 7 9 2021年 2021年 版权©2021 Nand k . Wadhwa et al。 这是一个开放的文章在知识共享归属许可下发布的,它允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,提供最初的工作是正确的引用。

慢性肾脏疾病(CKD)患者的风险增加发展中血钾过高,可能危及生命。血钾过高经常遇到与肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂(RAASi)治疗CKD患者使用,常常导致的过少的使用或停用这些药物。RAASi疗法已被证明延迟慢性肾病的进展,改善蛋白尿,并降低整体风险的心血管发病率和死亡率。Patiromer是含钠、potassium-binding聚合物用于治疗高钾血症。我们提出一系列情况的四个阶段4或5 CKD患者透析的起始使用patiromer而耽搁了。对一个病人来说,透析是推迟了18个月,而剩下的三个病人,在他血钾过高的主要并发症之一,迄今为止仍然透析独立。

 1。介绍

慢性肾脏疾病(CKD)患者的风险增加发展中血钾过高,因为减少了腔的分泌钾(K+在远端小管( 1]。血钾过高是一个潜在的威胁生命的电解质异常,可导致心律失常和心脏骤停 1]。主要开发血钾过高的风险因素包括估计的肾小球滤过率下降(eGFR)、肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂的使用(RAASi),年龄,男性性别、糖尿病,和代谢性酸中毒 1, 2]。

RAASi已经证明延迟治疗慢性肾病的进展,改善蛋白尿,降低整体风险的心血管发病率和死亡率,因此建议作为高血压患者的一线治疗慢性肾病( 3]。然而,血钾过高是一个频繁的问题遇到RAASi治疗CKD患者,往往导致过少的使用或停用这些药物的 4]。

我们提出一个病例系列四个高级阶段4或5 CKD患者透析后被推迟的起始使用含钠potassium-binding聚合物,patiromer。对一个病人来说,开始透析是推迟了18个月,而剩下的三名患者仍透析独立。在所有4名患者、高钾血症与patiromer管理的成功,尽管伴随RAASi疗法的使用。

 2。案例系列 2.1。患者1

一位80岁的老妇人在门诊随访肾脏学诊所管理阶段4 CKD和蛋白尿。其他重要的病史包括2型糖尿病(T2D)、高血压、肥胖、心脏衰竭和减少射血分数(HFrEF)。她的药物包括irbesartan每天150毫克,卡维地洛25毫克每日两次,每天torsemide 40毫克,胰岛素。病人的CKD和蛋白尿是继发于糖尿病和被诊断之前5年。蛋白尿是报告,尿液albumin-to-creatinine比率(ACR) 113 - 169.5毫克/更易。她有一个221年的血清肌酐水平 μmol / L和eGFR的20 - 25 mL / min / 1.73米2。

irbesartan的剂量增加到减少蛋白尿,保护肾功能,最大化的利益RAASi治疗她的瑞士法郎的管理。当irbesartan增加到最大剂量300毫克每日,K+水平从4.5增加更易更易与L / L到5.7。K+5.5水平仍然高企之间更易与L / L和6.0更易在重复测试。Patiromer 8.4克/天,随后启动,使病人继续采取irbesartan的最大剂量(300毫克每天)没有复发血钾过高。不到一年,她的尿ACR已经下降到79.1毫克/更易和显示进一步改善,剩余11.3 - -22.6毫克/更易。

病人随后开发的转移性肺癌和选择花她剩下的日子在家里与家人在照顾家庭临终关怀服务。她选择退出的管理慢性病但仍在patiromer每天8.4克,与控制血钾过高的起始治疗后3年。肾功能已从最初的基线不变访问irbesartan最初最大化时,和蛋白尿保持控制。病人的瑞士法郎仍保持在稳定的水平,没有HF-related住院而接收的最大irbesartan剂量(300毫克每天)。4.6她血清钾,钠137更易/ L,氯96更易/ L,碳酸氢盐24更易/ L,钙9.3 mg / dL,磷4.3 mg / dL, mg 2.0 mg / dL patiromer疗法。没有报道与patiromer并发症,如便秘或其他胃肠道副作用,低钾血症、低镁症。

 2.2。病人2

一个70岁的老人阶段5 CKD由于分散在肾活检被称为糖尿病性肾小球硬化症评估评估需要发起腹膜透析。他的病史包括对肝炎C-induced肝硬化和肝癌肝移植(托管与环孢霉素和霉酚酸(MPA)的免疫抑制和ledipasvir / sofosbuvir治疗丙型肝炎)。其他重要病史包括nephrotic-range蛋白尿、高钾血症高频与射血分数保留之前的bioprosthetic主动脉瓣置换术中,与支架放置冠状动脉疾病,T2D(胰岛素)接受治疗,高血压,痛风。他的药物包括torsemide 100毫克每天一次,美托拉宗5毫克每日一次,卡维地洛25毫克每日两次,环孢霉素,MPA,胰岛素和别嘌呤醇。他由于容量超负荷临床hypervolemic但不是尿毒症。实验室评价参数显示:血清肌酐562.4 μmol / L, eGFR 9毫升/分钟/ 1.73米2血清、尿ACR 463.6毫克/更易,K+5.0更易/ L。

腹膜透析并不可行,因为他的肝移植手术。它是不可能获得动静脉瘘(AV)访问因为缺乏在上肢静脉。决定把AV移植前2周开始透析。去见他的液体摄入量的目标,建议病人食用水果和蔬菜(每天4 - 5次),而不是唯一的饮用水。他还建议减少动物性蛋白质的摄入量,而消耗更多的植物性蛋白质。与美托拉宗是停止治疗,病人处方torsemide 60毫克每天一次,安体舒通25毫克每天一次(每周3次)之后,他的音量状态改善和稳定。病人也开始patiromer 8.4 g每天一次(每周两到三次)为了维护他的血清K+水平低于5.6更易与L。临床评估后,他被放在死者供体肾移植名单。

评价他的实验室参数在后续随访预约在18个月显示他的表皮生长因子受体保持稳定在8 - 10毫升/分钟/ 1.73米2和尿ACR下降到60.1毫克/更易。血清白蛋白仍42 - 45 g / L,而血清碳酸氢范围从20到23更易/ L。血清钾+波动在4.7和5.6之间更易与L。他的血清钠140更易/ L,氯95更易/ L,钙8.8 mg / dL,磷4.3 mg / dL,镁2.0 mg / dL接收patiromer时在正常范围内。他的肝功能也仍然正常,和糖化血红蛋白(HbA)1 c)从26.8到32.2不等更易与摩尔。经过18个月的时间他应该开始透析,他继续保持临床euvolemic没有尿毒症的症状和体征,并不是在透析。没有patiromer相关不良事件的报告。到目前为止,他仍然死者供体肾移植名单上。

 2.3。患者3

一个71岁的老人阶段5 CKD由于常染色体显性多囊肾病血液透析评估被称为启动回家。他的病史包括肝囊肿、高血压、肾结石,缺乏维生素D,血钾过高。死者供体肾移植名单上他是他推荐的时候,那时他的处方药包括呋喃苯胺酸每天80毫克,安体舒通25毫克每日(每周两次)、琥珀酸美托洛尔每天50毫克,每天50毫克三次肼苯哒嗪,doxazosin 2毫克每日。他说感觉良好,积极追求他的爱好的老式汽车修复,涉及频繁旅行,所以他质疑需要开始透析治疗。他不是临床尿毒症和报告有一个好的食欲,但临床上euvolemic。实验室评价参数显示以下结果:血清肌酐683.5 μmol / L,表皮生长因子受体7毫升/分钟/ 1.73米2,血清K+5.2更易/ L。他24小时尿蛋白为53.9毫克/天。左头臂动脉AV瘘是修订后的左肱显贵的换位由于缺乏成熟。为了增加接受肾移植的可能性,他的移植状态更新,包括肝炎C-positive已故捐赠者名单。他建议增加消费的水防止进一步恶化肾囊肿和减少钠的摄入。符合数据呈现在最近的肾脏疾病:改善全球的结果(KDIGO)争议会议报告 5),他建议减少摄入动物性蛋白质和提高植物性蛋白质的摄入和消耗更多的水果和蔬菜而不是(每天4 - 5份)。

患者开始治疗patiromer 8.4 g每天一次(每周2 - 3次)来维持他的血清K+水平低于5.6更易与L。实验室评价参数在后续随访预约显示他的表皮生长因子受体之间保持6.5和7.5 mL / min / 1.73米2、血清钾+波动在4.9和5.8之间更易与L,血清白蛋白留在43-47 g / L。他其他电解质血清钠145更易/ L,氯100更易/ L, 24岁的碳酸氢钙9.0 mg / dL,磷5.7 mg / dL,镁2.3 mg / dL。他的肝脏功能仍然正常。他是临床上euvolemic仍然没有尿毒症的症状和体征,报道有一个好的食欲。病人在透析后16个月仍然没有起始和容忍patiromer没有不良事件。到目前为止,他仍然在死者供体肾移植名单,包括肝炎C-positive池。

 2.4。患者4

一个69岁的老人在门诊肾脏学诊所随访阶段5 CKD和蛋白尿。他的病史是重要T2D、高血压、高脂血症和糖尿病神经病变。他的药物包括普伐他汀20毫克每日、阿替洛尔每天50毫克,赖诺普利每天40毫克,每天加巴喷丁300毫克,胰岛素。他的血清肌酐343.1 μmol / L的eGFR 15毫升/分钟/ 1.73米2。病人报告:蛋白尿,尿ACR 61.8毫克/更易。血清钾+水平范围从5.3到6.0更易与L,即使重复膳食咨询。病人做一个农场工人,他的饮食包括水果和蔬菜为主,富含K+。

病人开始patiromer 8.4 g一旦每日和血清K+随后趋势水平在正常范围内(3.5 - -5.1更易/ L)。其他血清电解质仍然在正常的范围内,包括钠136更易/ L,氯104 mml / L,碳酸氢盐23更易/ L,钙9.1 mg / dL,磷4.1 mg / dL,镁1.8 mg / dL。蛋白尿和肾功能保持稳定近12个月,和他继续赖诺普利40毫克每日没有中断。血钾过高一旦复发病人停止服用patiromer后在此期间。他接受了他的药物治疗,包括饮食和教育patiromer重启。没有的血钙过多时采取patiromer指出。随着时间的推移,他的表皮生长因子受体拒绝9 - 12毫升/分钟/ 1.72米2但是没有再次发生高钾血症。没有胃肠道副作用或低血钾时遇到patiromer疗法。经过18个月的随访中,透析开始管理尿毒症症状。

 3所示。讨论

血钾过高是比较常见的一种并发症中遇到患者肾功能受损。典型的西方饮食包含一个日均K+摄入∼2600毫克( 6]。肾的作用在维护K+体内平衡是至关重要的( 7):负责维护的主要器官是全身K+通过排泄K的90%+的摄入量。胃肠道(主要是冒号)占10%的K+分泌( 8]。在肾功能正常的人,近端小管和亨利循环重吸收的80 - 90%过滤K+负载,和远端小管腔的分泌构成肾K的主要机制+排泄( 1]。然而,这种腔的分泌的K+在CKD受损,导致高钾血症可加剧了RAASi治疗。

证明了非裔美国人研究的肾病和高血压(AASK)试验,在1094年进行的非糖尿病患者非裔美国人高血压CKD患者( 9),hyperkalemic事件的发生是高当肾小球滤过率(GFR) < 30 mL / min / 1.73米2肾小球滤过率(GFR)比> 50毫升/分钟/ 1.73米2。AASK试验相比,高血钾过高被报道的事件率Einhorn et al。 10在分析美国退伍军人健康研究。这是由于患者的糖尿病和更高比例的老年人和那些有多个并存病( 10]。血钾过高的大小和频率的变化取决于多种因素。特别是,一些研究已经表明血钾过高的风险增加CKD使用RAASi疗法( 9, 11]。血钾过高会导致潜在的威胁生命的心律失常和与主要心血管发病率和死亡率的风险增加在不同人群( 12, 13]。

血钾过高的发病率CKD患者接受双灭火剂RAASi治疗约为5 - 10%,而< 2%的病人没有CKD RAASi单一疗法( 14]。最常见的方法来降低血钾过高的风险是downtitrate剂量或停止使用RAASi [ 4]。然而,理想的剂量RAASi与不良结果相关,包括心脏事件的风险增加,死亡率,发展为终末期肾病早些时候,进而导致医疗费用增加( 15]。

各种临床实践指南建议使用RAASi治疗成人管理常见的并发症。治疗与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEi)或血管紧张素ⅱ受体拮抗剂(arb)防止慢性肾病的进展,没有糖尿病患者和降低尿白蛋白排泄( 16]。ACEi或arb而也提高了治疗高血压和慢性肾病患者肾功能的结果( 17]。此外,ACEi和arb而被证实能够减少发病率和死亡率HFrEF也防止有症状的心力衰竭患者( 18]。盐皮质激素受体拮抗剂治疗患者(mra)降低死亡率和发病率在纽约心脏协会(NYHA)功能类II-IV HFrEF [ 18]。鉴于RAASi疗法的好处在降低心血管事件的风险和慢性肾病进展,临床医生通常面对的挑战在CKD当使用RAASi血钾过高。

健康与食品富含K+他们的碱度和纤维、微量营养素(维生素和矿物质,包括K+),植物化学的内容( 19, 20.]。富含钾的饮食+降低心血管疾病的风险,中风,肾结石,胆固醇和改善了酸碱平衡,血压,和慢性肾脏疾病的进展,从而减少死亡率( 21, 22]。晚期CKD患者有更高的风险与K血钾过高+自由化的饮食。饮食K之间的关系+摄入和血清钾+水平不完善,尽管研究报告,限制饮食K+在减少血清钾摄入量影响最小+水平( 4]。最近,一位KDIGO争议会议报告表明,植物性饮食可能更适合CKD患者,他们应该接受教育在性能的好处+植物性的食物,尤其是蔬菜可以被纳入他们的饮食 5]。循环利尿剂的使用,无论是单独或与噻嗪类利尿剂,会帮助K的尿排泄+通过增加和钠交付流向远端肾单位( 14]。然而,在晚期CKD患者,利尿剂治疗血钾过高的管理可以充分 14]。

口服K+结合疗法可以启用和促进适当的使用K+丰富的饮食和RAASi CKD患者,瑞士法郎,或两者兼而有之。口服K+绑定代理像聚苯乙烯磺酸钠(SPS),钠锆环硅酸盐(SZC)和patiromer通过美国食品和药物管理局(FDA)治疗血钾过高( 1]。这些代理工作通过交换阳离子K+在胃肠道(GI)呼吸道,导致K+绑定和K的排泄+粪便。这些K+绑定代理不应该用于紧急治疗危及生命的血钾过高,因为他们的延迟性的行动。

SPS是sodium-K+交换树脂1958年FDA批准的用于治疗高钾血( 4]。然而,健壮的临床安全性和有效性数据对SPS血钾过高缺乏之前FDA批准。犯规的味道和一致性,和严重的胃肠道损伤的潜在风险 23),它还没有被证明是一种有效的方法在长期临床研究管理慢性血钾过高。

K+降低疗效和安全性配置文件的两个新的K+绑定代理,SZC和patiromer评估在阶段2和3随机对照试验前批准用于临床实践( 4]。

SZC是一种无机、不溶性和高选择性的K+粘合剂批准在美国和欧盟(eu)治疗成人血钾过高( 24]。SZC结合K+在胃肠道和铵离子交换钠和氢离子,和K+随后在粪便中排出( 25, 26]。hyperkalemic患者的临床研究表明,大多数人对待SZC实现正常血清K+水平的4个小时内第一个10 g剂量和normokalemia可以保持长达28天每天一次剂量的5 - 15克( 27, 28]。此外,耐受性的SZC已被证明是与安慰剂相比较( 27, 28]。增加血清碳酸氢曾被观察到在治疗SZC [ 25, 28),可能由于SZC绑定铵离子( 26]。SZC不应该用作紧急治疗危及生命的血钾过高因为延迟性的行动。

Spinowitz et al。 24)评估使用SZC血钾过高的控制在746年的一项研究,其中包括参与者与血钾过高,其中绝大多数有表皮生长因子受体低于60 mL / min / 1.73米2(74%)和接受RAASi治疗(65%)。在12个月的维护阶段,SZC曾经管理日常溶解在少量的水,分别取自其他药物至少2个小时。总的来说,SZC耐受性良好,治疗期间发生的常见的不良事件包括便秘(6%)、高血压(11%),和周围水肿(10%)( 24]。SZC在为期一年的研究中,水肿事件发生更频繁的子群患者表皮生长因子受体的< 30 mL / min / 1.73米2与表皮生长因子受体的≥30 mL / min / 1.73米2(分别为21%和11%) 29日];SZC交流钠K+,这也许可以解释这种药物的高血压和水肿的发生,尤其是使用高剂量。在个月3 - 12的维护阶段,血清K+水平维持在≤5.1 L更易与88%的参与者和≤5.5更易与L在99%的参与者 24]。

Patiromer是含钠、K+结合聚合物钙K,交流+在消化道,主要在结肠( 2]。它是一种口服暂停球形珠子大小一致的(∼100 μ米),太大胃肠道(被动的吸收 30.]。药物物质由活跃的一部分,patiromer, calcium-sorbitol复杂,行为的反离子K+交换,导致K的绑定+和它的粪便排泄( 2]。

Patiromer 4 - 7小时的延迟性的行动,所以它不应该取代现有的紧急治疗life-threating血钾过高( 2]。patiromer的起始剂量是每天8.4克一次,必要时和剂量滴定每隔1周或更长时间,增加8.4克,最大剂量的25.2 g每天一次( 2]。没有剂量调整需要患者在透析或肾损伤( 2]。临床药物之间相互作用的研究patiromer在健康的志愿者进行显示,9 CKD 12药物常用的人口没有演示当patiromer一起管理(临床相关的药物之间的相互反应 31日]。尽管如此,伴随药物建议政府应该至少3小时之前或之后patiromer管理局( 31日]。

在病人病例、高钾血症治疗patiromer选定了几个原因。Patiromer使用钙而不是钠作为离子交换,因此高血压和水肿的风险,尤其是在患者应限制钠的摄入,或者容易液体超负荷,心力衰竭和高血压等,是可以避免的。粘结剂,不含钠的选择似乎是特别重要的体积过载,患者和患者建议限制钠的摄入。

在第三阶段的探索性分析OPAL-HK研究(四周243名患者的初始治疗阶段;8周随机撤军阶段的107名患者),patiromer与减少醛固酮水平独立CKD患者血浆肾素活性和血钾过高老城抑制剂( 32]。此外,patiromer使用也与降低收缩压和舒张压有关,以及蛋白尿( 32]。药效学的影响patiromer与慢性血钾过高动物模型显示显著减少血清K+与血清醛固酮( 33]。patiromer在醛固酮的作用可能与间接地降低血清K+但仍无法解释的水平。此外,CKD患者阶段4或5被管理与老城抑制剂,通过最大限度的给ACEi或ARB或盐皮质激素受体拮抗剂,螺内酯。安慰剂对照的临床试验数据表明,治疗与patiromer血钾过高可能会维持RAASi疗法降低血钾过高(复发的风险 34],patiromer可能防止患者血钾过高启动螺内酯的发展,从而允许uptitration最佳剂量( 35, 36]。最近,琥珀试验先进抗高血压和慢性肾病患者( 35)表明,patiromer治疗比安慰剂更有效保持螺内酯治疗12周,导致统计的平均累积剂量大螺内酯。Phase-3b,跨国,双盲,安慰剂对照,退出研究(钻石; NCT03888066)目前正在HFrEF开发血钾过高,同时接收RAASi疗法的患者,为了评估的影响patiromer与安慰剂比较血清钾的变化+水平(主要终点)和血钾过高事件,持久的MRA实现目标剂量,和hyperkalemia-related努力成果(主要次要终点)[ 37]。

最后,patiromer治疗是一个适当的选择在这里描述的情况下,基于其严格的安全性和耐受性方面更好,暴露的52周的数据( 38]。最常见的与patiromer通常相关的胃肠道副作用,如便秘和腹泻( 2, 39]。因为patiromer有潜力结合镁在胃肠道,建议临床医生监测患者的镁patiromer并考虑增加饮食摄入镁或补充镁的患者低血清镁水平发展。在临床试验中,9%的患者血清镁水平低于1.4 mg / dL,和没有发达水平低于1.0 mg / dL ( 2]。因为patiromer使用counterexchange离子,钙的释放钙磷酸结合肠道。在高磷血症患者,此绑定可能导致血清和尿液减少磷酸盐( 40]。很少,高钙血症病例报告( 41]。值得注意的是,四年药物警戒最近的一份报告表明,patiromer不良事件概要文件的实际设置是可预见的和一致的临床试验数据,到目前为止没有任何证据表明他有新的安全信号( 42]。

 4所示。结论

的理想剂量RAASi次要血钾过高导致有害的结果在心力衰竭患者和慢性肾病和重大的经济负担。血钾过高是慢性肾病的主要并发症之一,限制完成老城封锁。一个K+如patiromer交换聚合物,是有效地控制血钾过高和维护normokalemia,同时,与此同时,潜在的好处最大化RAASi治疗和健康的植物性饮食消费的增加。在当前情况下系列中,我们表明,patiromer是有效控制血钾过高与膳食咨询,从而推迟开始透析4或5 CKD患者在四个阶段。这个策略需要进一步研究在控制环境。

 数据可用性

没有数据被用来支持本研究。

 伦理批准

知情同意是获得所有的病人出现在这种情况下。

 的利益冲突

Wadhwa博士报告从Relypsa赠款,Vifor制药集团公司,在提交工作;Adapa博士没有披露;克莱恩博士没有披露。本文编辑援助是由轴突提供通信(英国伦敦)和由Vifor制药有限公司

 作者的贡献

N.K.W.,J。一个。K。,and S.R.A. wrote the first draft of the cases; S.R.A. wrote the first draft of the introduction and discussion; N.K.W. revised the introduction and discussion for clinical relevance and provided supporting references. All the authors reviewed and approved the final version.

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