当代群感染艾滋病毒的移植受者展示了出色的病人和移植肝的生存( 1- - - - - - 7]。同样,丙型肝炎病毒(HCV)感染患者,肾移植提供了一个生存利益和更高效的比剩下的候补名单( 8- - - - - - 10]。然而,HCV-uninfected同行相比,这些患者体验到较高的移植后肾小球肾炎,恶性肿瘤和肝病的进展( 11, 12]。

从历史上看,丙肝病毒根除移植患者是一个挑战,因为interferon-containing方案相对禁忌由于排斥的风险增加 13]。采用直接的抗病毒药物(DAA)允许安全治疗hcv感染移植受者,因此,hcv感染和未感染hcv感染的器官移植患者( 9, 14- - - - - - 19]。hcv感染的最佳治疗时机移植候选人(pre -与hcv感染或HCV-uninfected器官捐献和移植后,分别)仍然是有争议的,因为治疗延迟的风险必须平衡的利益较短的等待时间(hcv感染器官 7, 10, 13]。DAA预防感染hcv感染的器官,包括短课程( 17),也被建议作为一个有效的方法来扩大器官池( 16- - - - - - 18]。

给出类似的传播路线,合并感染乙型肝炎病毒(HBV)或丙肝病毒感染艾滋病毒的患者中是很常见的终末期肾病(ESRD) [ 5]。更高的总体发病率,死亡率,和加速肝代谢失调曾被观察到在这个人口,艾滋病毒monoinfected患者相比( 20., 21),可能由于丙肝病毒的免疫调节作用 22),包括活化的CD4 +和CD8 +细胞( 23和细胞因子的生产 24]。在pre-DAA时代,移植的患者合并感染HIV和丙肝病毒与降低移植物存活率和较高的严重感染 25]。然而,最近的一系列小的情况下显示改善的结果,包括在合并感染性并发症少,患者移植后DAA [ 3, 4, 6]。

尽管HIV / HCV的重要进展移植合并个人,对合并HCV基因型患者除了基因型1,特别是当接收HCV-positive器官有不同的基因型。在此,我们描述了第一例肾移植合并感染丙型肝炎和艾滋病人在罗德岛的状态。据我们所知,这也是第一次报道的不和谐的HCV基因型移植患者合并感染艾滋病毒,DAA时代。

ESRD的64岁的老人从糖尿病肾病血液透析一年提出了移植评估。他有多重药物成瘾的一个偏远的历史包括海洛因注射用美沙酮戒毒,然后几十年来完全不使用违禁药品;他不想阿片受体激动剂治疗和多年来活跃于毒品匿名。他有一个30 pack-year吸烟史,但戒烟的同时,非法药物。

他控制艾滋病毒诊断的历史1987年,检测不到病毒载量和CD4-infected细胞计数> 500个细胞/毫米³很多年了。之前他一直在许多抗逆转录病毒疗法来治疗他的艾滋病毒和存在多级代理的阻力nonnucleoside逆转录酶抑制剂(NRTI: M184V和T215N / S / Y)和蛋白酶抑制剂(PI: L33I M46I, I54V, I62V,和V82A / I / T)类。他最终实现了长期与etravirine病毒学抑制,内,例如,raltegravir(三 26, 27]方案)。在移植之前,他的抵抗的历史回顾和hiv - 1病毒DNA基因型存档发送,没有展示任何抵抗整合酶抑制剂或NNRTI类。他转向rilpivirine dolutegravir [ 28)降低药物之间的相互作用(DDI)的风险(例如显著增加钙调磷酸酶抑制剂(CNI)水平),避免复杂的剂量调整波动肾移植后功能。

病人也感染了乙肝病毒。替诺福韦disoproxil延胡索酸酯已经停止在几年前由于关心贡献他的进步肾脏疾病,和他保持终生恩替卡韦治疗。他也有慢性丙型肝炎病毒(HCV),基因型2 b,并拒绝干扰素治疗多年。DAAs变得可用时,没有DAA基因型2可以给出先进程度的肾脏疾病。他开发了先进的纤维化(F3)时,建议考虑肾移植是加速推进肝脏疾病。他有冠状动脉疾病(CAD)伪劣心肌梗死八年之前,与支架放置正确的冠状动脉(RCA)。他每日服用325毫克阿司匹林和阿托伐他汀每天40毫克。作为他的移植前评估的一部分,一个核心肌灌注试验揭示了大型劣质和射血分数保留下侧的固定的缺陷。病人有良好的功能状态,没有报告任何症状,所以进一步术前心脏检查没有追求。

上市三个月后,他接受了死者供体的肾移植HCV-positive捐赠(通过抗体和核酸刁钻(NAT)基因型1 a)与basiliximab归纳。维护包括免疫抑制霉酚酸钠、他克莫司和强的松。他也开始缬和atovaquone预防由于磺胺类药过敏。在术后第1天(POD),他开发了胸骨下的咽炎的胸痛。心电图(EKG)显示圣圣海拔萧条前外侧的领导和瞬态铅三世(图 1)。他的血清肌钙蛋白达到31 ng / ml(正常< 0.06 ng / ml)。他接受阿司匹林、氯吡格雷和硝化甘油滴,没有抗凝,以免由于广泛的腹膜后出血钝性剥离在移植。他接受了心脏导管插入术POD3,显示药物的疾病,几乎完全闭塞的RCA支架(图 2(一个))。POD 10,他成功放置两个药物洗脱支架在RCA(图 2 (b))。需要血液透析病人经验移植肾功能延迟恢复、但最终被排放掉透析POD 15。值得注意的是,在豆荚9日他的HCV基因型2 b,但后续的基因型在开始治疗前81年(POD) 1只(donor-derived)。在100年豆荚,发热性中性粒细胞减少的病人承认,要求集落刺激生长因子支持和中止缬和霉酚酸。

在141年豆荚,他开始治疗丙肝病毒,与pangenotypic glecaprevir / pibrentasvir (GLE /加以12周,针对供体和受体基因型。伴随使用GLE /加以和阿托伐他汀是禁忌;因此,他转向了普伐他汀在治疗。另外,他克莫司治疗药物监测水平提高为第一个月每周两次,每周在接下来的2个月,在恢复之前实验室检查/移植协议(每月两次,直到6个月后移植,然后每月)。他要求瞬态减少他克莫司剂量从2毫克1毫克每天两次(投标)因为supratherapeutic槽水平(最高:18 mg / dL,移植后的目标:7毫克/分升),一周后开始GLE /加以。3周后,他克莫司剂量又增加到2毫克(图 3)。他达到持续病毒学应答(SVR)在治疗后12周完成(SVR 12)。他开发了高层BK病毒血症后1.5年移植,这解决了通过减少他克莫司槽目标4 mg / dL。移植两年后,他做得很好,并且有很好的移植肾功能和察觉艾滋病毒、丙肝病毒和乙肝病毒的病毒载量。他仍然对恩替卡韦预防。

管理患者的HIV和丙肝病毒和乙肝病毒tri-infection ESRD的设置提出了独特的挑战,包括心血管死亡率增加,快速发展的器官功能障碍,感染,和DDI。此外,丙肝病毒的快速变化的景观管理器官分配的DAA时代有重要意义。据我们所知,这是第一次报告的HIV / HCV /乙肝病毒合并感染患者的非1 HCV基因型HCV感染的器官移植与不和谐的基因型。经验教训的临床意义。

心血管疾病和心肌梗死率已经增加在ESRD患者( 29日),但可能会使HIV / HCV进一步合并感染( 30.),慢性炎症,内皮功能障碍,代谢紊乱 30.- - - - - - 34),和潜在的抗逆转录病毒疗法的选择( 35]。在移植前评估心血管风险评估是必要的。鉴于ESRD人群的心血管疾病的负担和频繁的缺乏症状,无创性心脏成像可能不如心导管检查。在一项研究肾移植候选人比HIV / HCV和其他心血管疾病的风险因素,非侵入性的阳性和阴性预测值意味着在检测临床重大心血管疾病只有43%和47%,分别。此外,死亡率减少那些接受选择性血管再生pretransplantation [ 29日]。在我们的机构,在这种情况下,我们有一个非常低的阈值对冠状动脉造影在感染艾滋病毒或hcv感染移植候选人历史的重要的CAD,不管报道症状。

DDI管理患者合并感染艾滋病毒和丙肝病毒是最重要的,甚至在器官移植的设置 3- - - - - - 5, 7, 13]。DDI数量减少可能的一个主要因素负责改善结果与InSTI相比π器官移植后患者的艾滋病毒( 4]。共同服用GLE /加以系统性的他克莫司(1毫克单剂量)被证明能增加他克莫司 C_马克斯和曲线下面积(AUC) 1.5倍和1.45倍,分别。没有变化 C_马克斯,AUC, C_最小值GLE或加以[ 36]。他克莫司在一个狭窄的治疗指数,官方建议是使用与谨慎和治疗药物监测,但没有先天的剂量调整。一般来说,改善肝功能anti-HCV治疗可能会进一步导致增加他克莫司的间隙。与上述协议,我们的病人经历的增加他克莫司槽水平GLE /加以启动,导致剂量减少,随后下降水平。因此,共同服用GLE /加以和他克莫司的期间,我们赞成每周检查他克莫司槽水平最初两次,然后每周治疗期间,几周后,在恢复之前我们的常规实验室检查/协议。

在供体和受体基因型毒株的设置不匹配,可能存在两种病毒株的围手术期处理。然而,在最初几个月post-transplantation,应变通常会占主导地位,尽管长期检测的基因型是可能的( 19, 37, 38]。推荐治疗方案治疗肾移植受者的丙肝病毒包括ledipasvir / sofosbuvir velpatasvir / sofosbuvir, GLE /加以。所有活动最常见的基因型(1),和velpatasvir / sofosbuvir和GLE /加以pangenotypic,应该首选移植供体/受体基因型不匹配。应该注意的是,与基因型菌株1可能更占主导地位(1 b > 1 > 2),基于有限的数据,大部分是来自肝移植受者( 37, 38]。这是确认在我们的案例中,尽管肾脏,肝脏,移植,因此,大大降低供体基因型1,受体基因型2相比,病毒载量的负担。

DAA治疗的最佳时机HCV-positive移植候选人,包括艾滋病毒合并感染患者,仍处于变化的状态,有限的实际数据 7, 9, 10]。治疗延迟的风险和肝脏疾病的进展,可以加速了免疫抑制,应该权衡利益较短的等待时间hcv感染器官。基于复杂的造型,有人建议HCV-monoinfected最小肝纤维化患者,治疗post-transplantation HCV-positive机关是有益的。然而,晚期患者的纤维化、治疗前移植可能是首选,除非> 9个月(等待时间的好处 10]。丙肝病毒/艾滋病毒合并感染患者,治疗比治疗移植前和移植后一直节约成本与提高生活和质量调整生命个月等待时间> 18个月( 7]。在我们的例子中,我们的器官组织中的等待时间(最新)< 6个月与> 4年HCV-positive vs -已故捐赠人,分别。因此,尽管我们的病人的晚期纤维化等的决定是合理的。

总之,我们的案例研究强调以下几点:(1)移植中心需要监控OPO-specific次hcv感染的器官的候补名单,定期评估延迟治疗hcv感染的风险移植候选人预计从hcv感染移植供体;(2)进一步监督他克莫司的水平(每周两次)在早期阶段anti-HCVπ的介绍和停药可能表示;(3)供体基因型传播的可能性,使得使用pangenotypic DAA移植后吸引力作为保健的标准;(4)HIV / HCV合并移植候选人需要一个全面的方法,强调为心导管心血管风险和低阈值移植前评估的一部分。