血栓性微血管病(TMA)包括不同的病理特征的机械协会溶血性贫血和血小板减少。TMA组织学上以存在血栓综合征定义在终端小动脉和毛细血管,负责内脏疼痛严重程度的变量。这种综合症可以危及生命的发展,需要了解早期识别和组织专业护理的紧急。血栓性微血管病包括血栓性血小板减少性紫癜(TTP),溶血性尿毒症综合征(HUS),及相关症状称为播散性血管内凝血(DIC)、肝素诱发的血小板减少症(打击),某些形式的综合症antiphospholipid和溶血、肝酶升高和低血小板综合征(临床上妊娠)。这些症状可能是特发性或继发于造血干细胞移植,感染人类免疫缺陷病毒(HIV)、恶性高血压、某些癌症,化疗。

这是一个31岁的病人没有病史。2010年11月,她面对急性骨髓性白血病2 (LAM2)不是tumoral pancytopenic t ( 8日,21 ) 和德尔x她收到了诱导化疗结合道诺霉素(80毫克/ m²de D1 D3)和阿糖胞苷(200毫克/ m²de D1 D7)。在D8的治疗和postchemotherapy发育不全,患者受损的意识与格拉斯哥昏迷评分在12;输血后apheresis血小板颗粒(应用程序),24小时后症状有自发退化,脑部扫描回来正常。4天后,病人皮肤坏死在骨盆和内部的大腿(数字 1(一)和 1 (b))与黏膜与皮肤的出血综合征的血痰,自发的两腿,瘀斑瘀点的紫癜的颈部和躯干,所有操作在一个上下文的呼吸困难、发烧在39°C,和血流动力学的稳定。胸部扫描目标双边间隙综合征疑似弥漫性肺部疾病。与头孢他啶治疗,万古霉素、伏立康唑和阿昔洛韦是制定。血培养是无菌的。然而,她仍然发热。

完整的发育不全血细胞计数(CBC)目标与深刻的粒细胞缺乏症,正常色素的正常红血球的贫血为7.2 g / dL和血小板减少症17 gb / L。她表现出加速血小板输血,同时保持严重血小板减少性的消费。血涂片的对象化schizocytosis为10%,多次和融合是正常,从而消除消费凝血障碍。的最初的实验室测试前进行机械贫血和血小板减少对输血显示增加LDH 863 UI / l(2倍),血清钾4.2更易/ l(3 - 5更易/ l),倒塌的血清结合珠蛋白(0.53 g / l),高胆红素血(25 mg / l),直接库姆斯测试(测试antiglobinul)负,蛋白尿900毫克/ 24 h,与血清肌酐和肾功能正常5 mg / l(7 - 14毫克/升)。这些病变的组织病理学研究显示多个血管内血栓。影响血管被淡嗜酸性小动脉闭塞的材料。一些血管内皮肿胀。的焦点地区由纤维蛋白血栓,而这些血栓的主要部分是异染性的,表明他们主要由血小板特征TMA(图 2)。

治疗管理包括皮质类固醇、每日等离子交往,和四个每周注入利妥昔单抗在第一行。回归的结果是有利的皮肤损伤,血小板减少症的校正,裂红细胞的消失,LDH正常化。介绍了乙酰水杨酸当血小板计数达到50.000毫米³和等离子体交流时停止血小板计数达到150.000毫米³。病人出院发育不全28天,她宣布全面缓解。两个被高剂量阿糖胞苷治疗的整合管理,但这一次没有事件。

血栓性血小板减少性紫癜(TTP)血栓性微血管病(TMA)与五大相关历史事件报道1924年由Moschowitz机械溶血性贫血、血小板减少、发热、和肾脏和神经系统疾病 1, 2]。目前,在临床实践中,血小板减少症的三合会,一个血涂片schizocytosis(1 -红细胞总量的4%或更多)和LDH水平的增加,足以表明诊断( 3, 4]。凝固的测试通常是正常的。注意,发烧是出现在59 - 98%的病例。这可能与火成的物质的释放组织缺血,或一个感染的过程。观察神经损伤在84 - 92%的病例。它的特点是突然发作和无常。肾功能衰竭发现近一半的情况下;在其他情况下,肾脏可以概括为蛋白尿的流量通常是不到3 g / 24小时,或血尿 5];这是我们的病人的情况。很多研究表明对血管内皮的攻击是早期发病的一集TMA的现象。这种攻击导致内皮细胞的激活和/或外伤。这种攻击可以诱发因素很多:各种感染、药物、癌症,或移植。这个内皮激活/损伤导致血小板hyperaggregability的发展,有利于血小板血栓的形成在微循环 5),这些microthrombi负责影响的器官灌注不足和溶血性贫血称为“机械”[ 3, 6]。血小板的主要消费,有证据显示克隆中最小的纤维蛋白原减少,血小板源微血管病变的性质,特征TTP ( 7]。

TMA和恶性疾病之间的关系包括两个不同的临床条件下,第一个是microangiopathic溶血性贫血的发生使转移腺癌,其中大多数是分泌粘液肿瘤( 8]。第二,更为常见,TMA化疗的减弱,虽然在缓解肿瘤疾病,肾脏的情况通常是主导,产生溶血尿毒综合症。丝裂霉素C是药物最常见的不道德( 9- - - - - - 11]。溶血尿毒综合症的发病率复杂化与丝裂霉素治疗2 - 10%变化以及与累积剂量有关。TMA与丝裂霉素相关的临床和组织学特性(和吉西他滨)及其损伤机制良好的文档记录( 12- - - - - - 14]。

其他抗有丝分裂的药物也被牵连,包括顺铂( 15),脱氧肋间型霉素( 16),含顺铂方案,博来霉素和长春花生物碱 17),顺铂联合治疗( 17),和道诺霉素和阿糖胞苷( 7];在我们的病人,但是,只有一个类似的案例被报道在1986年的文献。她是一个女人完全缓解急性成髓细胞的白血病,发达血栓性血小板减少性紫癜(TTP)随后的第三集中整合阿糖胞苷和道诺霉素化疗的循环。临床表现表明TTP的星座是公认才回想起来,因为他们最初被归因于更常见的并发症bone-marrow-ablative化疗。表现,可能由于大量的红细胞和血小板输血,增加造血作用的复苏的时候。在尸检,微血管病变特征被发现在大多数器官( 7]。TMA在化疗后其他的机制比丝裂霉素C是不清楚。目前尚不清楚是否过度释放一个类似的或更多的抗血管新生可溶性受体的肿瘤细胞可以导致一些病人血栓性微血管病在恶性肿瘤化疗后( 4]。回想一下,ADAMTS13不足( disintegrin和金属蛋白酶与血小板反应蛋白1型图案,13个成员),一个metalloprotease mega-multimers专门开辟的血管性血友病因子与低分子量多聚体,参与特发性TTP(大多数人 5]。这个赤字严重,ADAMTS13正常活动的不到5%,而这是温和的或不存在的次要形式,包括化疗( 18]。

TTP总是紧急的治疗。在成人中,治疗目前基于血浆置换的成就(PEX) [ 19, 20.]。如果他们不能在紧急情况下,注入大量的等离子体(30 mL / kg / j)可能会开始( 21, 22]。治疗直到稳定正常的血小板计数(超过150×109 / l)至少48小时( 5]。我们必须确保网织红细胞计数和LDH正在下降。治疗的持续时间可能非常变量。减少的速度PEX应该循序渐进,应监测复发的迹象,这将激励进一步日常血浆置换的成就。在高剂量皮质类固醇报告为有效的56%的TTP纯粹的血液( 19]。然而,没有随机研究清楚地显示其成效。尽管证据级别非常弱,类固醇甲基强的松龙(1毫克/公斤/ j 3周逐渐减少)应讨论,没有迹象的缺点。他们的政府正在减弱立即血浆置换。抗血小板药物被广泛使用,因为它存在于TMA血小板hyperaggregability [ 23]。但他们增加出血的风险( 24]。他们通常是介绍当血小板计数大于50×109 / l ( 5]。输液等治疗的肝素、纤溶环前列腺素、维生素E是不必要的,有时危险的( 25]。

复发可以发生在急性期病例的30%。在这些患者中,有趣的结果已报告使用单克隆抗体针对的CD20抗原B淋巴细胞(利妥昔单抗)[ 26]。

在第二阶段的英国最近的一项研究显示,每周使用利妥昔单抗结合标准疗法(EP和类固醇)在前线是安全,有效,耐受性良好。是这种情况在我们的病人受益于这种关联在前线取得完全缓解。这项研究显示,住院时间显著减少。此外,在全球范围内,减少(不重要)治疗的平均数量的PEX直到缓解;这个白人患者显著减少。复发率也显著降低与控制和数据发表的文献。与减少相关的复发率是免疫球蛋白g anti-ADAMTS13和ADAMTS13活动的增加。减少复发率表明anti-ADAMTS13 anti-CD20疗法停止生产,使持续缓解。最大化治疗患者在晚期器官功能障碍的临床症状,尤其是心脏和神经系统,强化治疗的PEX,类固醇,早期使用利妥昔单抗加速完全缓解和防止复发性复发( 27]。

化疗的血栓性微血管病是一种罕见的并发症的诊断非常困难,由于非特异性症状,但我们必须考虑为了建立一个特定的治疗时间。第一行的使用利妥昔单抗结合标准疗法可以改善这种疾病的预后差的管理。