严重的再生障碍性贫血(SAA)是一种骨髓衰竭综合征,其特征是各类血细胞减少由于缺乏骨髓的造血干细胞。SAA通常是致命的,虽然自发缓解记录。SAA是特发性的大多数情况下,但一些诱因包括毒品、辐射、病毒感染、接触化学物质已经被描述 1]。激活的T细胞免疫反应这些煽动事件和随后的自身免疫性破坏造血干细胞似乎SAA的病原在大多数情况下。这一理论T细胞介导的自身免疫在SAA进一步支持的治疗潜力的T细胞免疫抑制疾病( 2]。

很大一部分的AA的情况下,在他们的进化,与阵发性夜间血红蛋白尿(PNH)克隆。PNH是一种克隆造血障碍,其特征是猪甲的体细胞突变基因,导致缺乏补充保护glycosylphosphatidylinositol表面蛋白质CD55和CD59血细胞。Complement-mediated血管内溶血和血栓形成是古典PNH的表现( 3]。PNH还可以进化成其他骨髓疾病包括AA,脊髓发育不良、急性骨髓性白血病( 4]。约20 - 40%的AA患者在诊断PNH克隆。后期的识别PNH克隆免疫抑制治疗后在AA也被描述 5- - - - - - 7]。优惠的生存PNH克隆在AA精髓归因于PNH的相对阻力克隆T细胞的细胞毒性。由于糖蛋白PNH细胞的锚定能力下降,有一个拷贝数减少CD58(淋巴细胞抗原关联3-ligand (LFA3))红细胞。红细胞CD58通常结合CD2和负责T细胞粘附、细胞因子激活,生产和细胞毒性的活动。CD58-depleted PNH细胞,因此,相对对T细胞介导的影响,包括自身免疫( 8, 9]。另一方面,PNH克隆可能更敏感,b细胞单克隆抗体美罗华anti-CD20抑制。临床数据表明,upregulation GPI锚定蛋白可能调解耐利妥昔单抗,和没有这些表面蛋白PNH可能使克隆更容易利妥昔单抗细胞毒性( 10]。我们的例子中,据我们所知,是第一次的演示的作用利妥昔单抗在AA PNH克隆。

一个17岁的西班牙裔女性在怀孕12周在2007年3月被严重的全血细胞减少症。她面对常规产前访问期间疲劳和呼吸短促。她过去病史是不起眼的,除了前三个月流产前一年。她服用孕期维生素以及否认接触化学物质,吸烟或饮酒,或血液疾病的家族史。考试有严重结膜苍白但没有巩膜黄染。没有明显的淋巴结病或肝脾肿大。瘀点被发现在两下肢。

全血计数显示全血细胞减少症:白细胞: 3所示。8 × 10 9 / L;非洲国民大会: 1.4 × 10 9 / L;最低点ANC: 0.1 × 10 9 / L;Hb: 3.4 g / dL;血小板: 3 × 10 9 / L。网织红细胞计数显著低0.1%的绝对的网织红细胞计数 2.6 × 10 9 / L。肝、肾功能和胆红素是正常的。骨髓活检显示0到5%的非细胞骨髓细胞结构和显著减少缺席trilineage造血作用。流式细胞术CD34演示了< 1%⁺CD117⁺造血前体细胞。骨髓细胞遗传学显示正常女性46 xx染色体组型;荧光原位杂交研究负面删除5问,删除7问,三倍体染色体5和7日8和20 q12, p53删除。血清学透露之前对巨细胞病毒的免疫力、EBV和细小病毒B-19。甲型肝炎B和C,艾滋病毒,HTLV血清学-就像安娜和先天性全血细胞减少症的基因测试。血清维生素B12和叶酸水平是正常的。SPEP UPEP并没有证明单克隆蛋白。流式细胞术对红细胞CD55和CD59是正常的。诊断为特发性非常严重的再生障碍性贫血(VSAA)。没有兄弟姐妹或无关的捐赠者可以确定为兼容的同种异体骨髓移植(ABMT)。

病人的怀孕与输血管理的支持。在妊娠32周,她在早产 大肠杆菌脓毒症。与产前激素、抗生素和血小板的支持,她发表了正常男婴,阴道分娩。2007年7月,2周后交付,她收到了一个疗程的静脉马antithymocyte球蛋白(h-ATG: 40毫克/公斤每天4天),口服环孢霉素12毫克/公斤/天滴定环孢霉素水平200到400 ng / mL。中性粒细胞仍然不足 1.0 × 10 9 / L,她仍然依赖输血。第二周期h-ATG和环孢霉素是2007年10月,在治疗癫痫复杂的环孢霉素水平,环孢霉素是停了下来。三个月后,她仍然与中性粒细胞不到输血依赖 1.0 × 10 9 / L。

2008年1月,一个疗程的利妥昔单抗375毫克/米²每周服用了四个星期。2008年3月,她展示了部分之间的中性粒细胞和嗜中性粒细胞计数持续复苏 1 × 10 9 / L和 1.5 × 10 9 / L,同时保持对血小板和红细胞输血依赖。这个时候她住院腹痛由于缺血性肠和Budd-Chiari综合症。重复测试PNH积极展示CD59不足81%的白细胞有54.7%在粒细胞缺乏症。此外,CD59不足被发现在11.4%的红细胞。网织红细胞计数仍低0.1%的绝对网织红细胞计数 2.6 × 10 9 / L。乳酸脱氢酶升高在245单位/毫升。试图anticoagulate她的失败是由于持续出血尽管血小板输血。她接受了缺血性肠切除肠,在长期和复杂的医院出院。2008年5月,非国大稳定之间 1 × 10 9 / L和 2 × 10 9 / L,但对红细胞和血小板输血依赖坚持最低点Hb 5.5通用/ dL和血小板 5 × 10 9 / L。

2008年7月,两周一次的eculizumab开始后续改善贫血和血红蛋白的稳定9 2009年5月通用汽车/ dL。然而血小板输血继续和中性粒细胞仍然介于1和 2 × 10 9 / L。腹部成像显示肝静脉血栓形成的决议。没有门体静脉的络脉、脾肿大或肝功能障碍了。骨髓活组织检查显示normocellular骨髓(40%)与红细胞主要造血和巨核细胞减少(图 1)。血小板减少时可以部分解释为巨核细胞复苏缓慢,周边是否持续自身免疫机制的破坏也是导致正在进行的全血细胞减少症是值得投机。2009年6月,17个月后第一个周期的利妥昔单抗,4额外剂量的利妥昔单抗375毫克/米²每周有促进血小板恢复。2009年10月,4个月第二次的利妥昔单抗后,她的血红蛋白规范化和血小板开始复苏。重复PNH测试在2009年12月和2010年4月PNH克隆的大小显示显著的下降。2010年4月,只有17%的白细胞、粒细胞的0%,和5%的红细胞CD59不足(CD59的趋势,缺乏细胞在图 2)。2011年11月,2.5年第二次的利妥昔单抗后,病人仍在一个完整的血液反应(CBC结果如图 3)。

据我们所知,这是第一例报告显示效果的利妥昔单抗在减少PNH克隆规模和促进恢复PNH与AA造血作用。最早的反应改善造血与利妥昔单抗在治疗特发性AA是50天后完全缓解了16个月( 11]。在我们的例子中,偏嗜中性粒细胞恢复被认为早在两个月后利妥昔单抗,血红蛋白反应发生后大约1年治疗,虽然血小板没有恢复的第一道菜利妥昔单抗他们戏剧性的恢复3个月后第二次课程。最初的2008年3月改善中性粒细胞可以部分归因于T细胞抑制的延迟效应。血红蛋白复苏可能已经被eculizumab促进;然而,贫血在本例中是主要hypoproliferative而非溶血性表明一个重要的角色的利妥昔单抗的逆转。改善megakaryopoiesis显然在2009年10月与第二时间相关的利妥昔单抗治疗。

在我们的例子中,测试PNH克隆对红细胞是负数表示与AA。我们建议PNH克隆可能是未被发现的由于初始测试主要测试白细胞红细胞输血和失败。PNH克隆的外周血中性粒细胞计数可能已经显明提高。或者T细胞免疫抑制可能促进抗药性PNH克隆的出现。而检测PNH克隆发生美罗华治疗2个月后,我们假设这不是直接利妥昔单抗的效果。完整的美罗华对b细胞免疫的影响以及可能PNH克隆可能会采取了几个月。PNH克隆规模大幅下降,2008年3月至2010年4月,暂时的关联与利妥昔单抗的效果。额外的信息,如免疫球蛋白水平和b细胞量化可能进一步支持这个论点但没有获得。

PNH,猪甲获得造血干细胞疾病的基因,导致血液细胞的敏感性增加complement-mediated破坏。人源化单克隆抗体对C5 Eculizumab,充当终端补体抑制剂和有效地针对经典PNH的表现包括complement-mediated溶血和血栓形成 12]。然而,eculizumab并不减少PNH克隆大小或改善骨髓衰竭疾病( 13]。ABMT是唯一治疗治疗PNH取代了正常干细胞克隆,提高并发AA造血作用。然而,ABMT PNH受到重大的发病率和死亡率以及捐赠者的可用性,像在我们的案例中 14, 15]。

与AA PNH有很强的联系。小到中等PNH克隆可以发现在大多数AA患者。207年的回顾性分析连续严重AA患者,40%的患者有一个检测PNH克隆预处理和克隆规模中值为9.7%。在大约30%的患者可检测PNH克隆,克隆的大小是后增加。后持续发展新的PNH克隆是罕见的,只在10%的病人发生。经典PNH患者表现的溶血和血栓形成AA和PNH克隆是不常见的,被认为只有在7例,均有一个PNH克隆规模> 50% 16, 17]。我们的病人演示了一个罕见的大型PNH克隆缺乏粒细胞CD59-deficient白细胞(81%和54.7%)发展坚持了AA和呈现经典PNH Budd-Chiari综合症的表现。管理在这种情况下需要针对骨髓发育不全和PNH克隆引起血栓性表现。

在特发性骨髓衰竭AA和AA PNH似乎是免疫介导的。激活的T细胞免疫反应和自身免疫破坏造血干细胞似乎致病能力的AA,因此在大多数情况下,T细胞抑制已成为有效治疗( 2]。激活正常T细胞表面暴露于抗原的抗原递呈细胞”。当激活时,T细胞产生2,结果同行的进一步扩散。细胞因子干扰素- γ和肿瘤坏死因子- α也由激活T细胞,导致upregulation Fas受体引起细胞凋亡的靶细胞( 18]。AA,患者T细胞往往autoactivated导致骨髓毒性细胞因子过度生产,干扰素- γ和肿瘤坏死因子- α。许多理论提出了AA的T细胞自体活动。Tbet, T细胞转录因子,似乎持续活跃在AA患者的T细胞,刺激生产干扰素- γ( 19]。增加合成细胞因子的编码基因的多态性TNF - α干扰素- γ,il - 6和导致骨髓祖细胞的细胞凋亡也被描述( 20., 21]。穿孔素基因突变可能导致异常增殖和细胞毒性T细胞激活AA ( 22]。T细胞的免疫抑制治疗在AA(75%的病例 23]。然而,PNH克隆似乎对T细胞介导的细胞毒性以及T细胞免疫抑制促进优惠生存AA PNH克隆的精髓。这种现象在我们的例子中演示了( 16, 24, 25]。优惠的生存PNH克隆后T细胞抑制可能是特别有问题的情况下,一个大PNH克隆导致古典PNH重叠于骨髓衰竭的表现,如我们的病人。替代治疗策略需要在这些情况下,b细胞抑制可以探索。

b细胞自身免疫和生产多种自身抗体最近被描述在AA致病性,特别是抗体Moesin被证明能增加产量的骨髓毒性细胞因子通过激活ERK通路(1/2 11]。案例报告所描述的功效利妥昔单抗在治疗特发性AA ( 11, 26]。临床前数据也表明,gpi连接蛋白质的缺乏可能使PNH克隆敏感rituximab-mediated细胞毒性( 10]。我们的病例报告表明,b细胞抑制利妥昔单抗可能治疗骨髓发育不全和PNH克隆。

AA是一种均匀的致命疾病如果不及时治疗,尽管罕见的情况下自发缓解的描述。即使快速机构适当的治疗,10年生存率仍然很低。10年期生存中值AA与免疫抑制治疗(IST)约68%和73% ABMT [ 23]。更有效和更少的有毒疗法针对AA的病理生理学是迫切需要改善生存在这个疾病,尤其是因为许多折磨病人在他们的童年和青春期。此外,管理一个大型PNH克隆AA症状可能很困难,尤其是如果一个合适的ABMT捐赠者不可用自PNH克隆通常对T细胞的免疫抑制。我们的案例表明,利妥昔单抗毒性最小的可能是一个非常有价值的药物管理的AA症状大PNH克隆。需要更大的临床研究与相关实验来验证我们的结果。