胃肠道间质瘤(gist)的恶性特征尚不清楚。恶性肿瘤是一开始就是恶性的，还是由先前存在的侵袭性较弱的肿瘤发展为恶性的，尚不清楚[ 1]。

我们经历了一例胃GIST;肿瘤由两个界限分明的区域组成，一个具有较小的侵袭性，另一个具有高度侵袭性。此后，病例发展为肝、腹膜多发转移，患者死于肝功能障碍。尸体解剖。通过比较原发肿瘤和转移瘤，确定只有高度侵袭性的肿瘤细胞转移。这是一个极为罕见的病例，显示胃GIST在组织学上逐步发展。

一个日本女人三十多岁，与柏油样便的主诉入院。由于在过去的8年中，她一直跟着在附近的一家医院一个小胃粘膜下肿瘤。她定期经历内镜检查和收到的肿瘤没有进一步的处理;她在此期间仍无症状。在我们医院内镜检查发现胃窦溃疡粘膜下肿瘤。Hemoglobin levels were 10.9 g/dL, and no metastatic lesions were found on computed tomography. The tumor was enucleated for treatment and diagnosis.

Grossly, the resected tumor was spherical with a maximal diameter of 1.9 cm. Microscopic examination revealed that the tumor comprised two distinct and clearly demarcated areas, one with less aggressive characteristics and the other with highly aggressive characteristics (Figures 1(一)和 1 (b))。呈膨胀性生长的高度侵袭性肿瘤细胞（图 1 (b))。观察到多边形细胞呈片状排列和短梭形细胞的混合，与所涉及的区域无关。在侵袭性较弱的区域，细胞密度中等，每50高能场(HPF)有丝分裂数为2(图) 1 (c))。高侵袭区细胞密度更大，有丝分裂数为31 / 50 HPF(图) 1 (d))。只观察到在高度侵略性面积坏死和出血突出。免疫组织化学，肿瘤细胞显示出对KIT弱弥散阳性，其表现出的细胞质和膜图案的组合，并混合纺锤上皮样细胞类型被诊断的胃GIST（图 1（e）中)。侵袭性较弱的肿瘤细胞CD34和平滑肌肌动蛋白(SMA)呈阳性，Ki-67指数为2%(图) 图1（f）和 图1（g）)，而高侵袭性肿瘤细胞CD34阴性，SMA阴性或弱阳性，Ki-67指数为21%(图) 图1（f）和 1（H）)。

患者手术后无复发为24个月时被发现肝脏多发转移灶。导管栓塞，这是治疗的方法甲磺酸伊马替尼的临床得之前认为可行，进行但是无效的。此后，不利的临床过程与腹膜发生，患者手术后死亡55个月。尸体解剖。

尸检发现双叶大转移，腹膜多发弥散性病变，坏死和出血。也发现有淡黄色的腹水(4.6升)。显微镜检查这些肿瘤显示上皮样细胞和短梭形细胞的混合物，有丝分裂计数为6 / 50 HPF。免疫组织化学染色，KIT阳性，CD34阴性，SMA阴性或弱阳性，胃原发病变高侵袭性肿瘤细胞阳性。Ki-67指数为5%。结果，病人死于肝功能障碍。

GIST的肿瘤发生途径还不清楚。恶性克隆可从较不积极的肿瘤起源，最终渲染整个肿瘤恶性作为克隆扩增，或恶性肿瘤可以是从肿瘤发生的开始自然恶性的结果。我们的情况下支持基于三个显著成果逐步进展的前理论。第一个是胃肿瘤包括不同的是被大幅划定侵略性特性的两个区域，如清楚地通过在蜂窝密度，有丝分裂速率，Ki-67的指数，和坏死的差异，这是用于风险评估所有强大预后参数表明GIST的[ 2, 3.]。高侵袭性肿瘤细胞的膨胀生长表现为克隆性扩张。这个病例似乎不太可能是一个碰撞肿瘤，因为肿瘤是球形的，高度侵犯的区域位于内部。第二种是只有高度侵袭性的肿瘤细胞转移了。经过8年的沉寂，肿瘤最终变为恶性肿瘤。

在包括胃GIST病例长期随访有史以来最大号的研究中，免疫功能和预后的相关性进行了分析。在该研究中，SMA阴性肿瘤呈进行性疾病的显著更高的频率，和CD34阴性的肿瘤显示出攻击行为与CD34阳性肿瘤[相比的趋势 4]。在我们的病例中，已有的肿瘤细胞对SMA和CD34均呈阳性，而转移的肿瘤细胞对SMA和CD34呈阴性或弱阳性。随着肿瘤进展，肿瘤细胞的免疫表型发生变化，其变化与临床行为的惰性和侵袭性相关联，这是非常有趣的。根据另一项包括有史以来最大数量的小肠科医生的研究，在906例组织学划分明显区域的病例中，有10例观察到从侵袭性较低的肿瘤进展为高度侵袭性肿瘤[ 5]。然而，在胃间质瘤，频率和进展的发生都不清楚。因此，我们认为，我们是一个非常罕见的情况表明呈正通过免疫组化研究比较原发性和转移性肿瘤证明胃GIST的进展。

如果我们假设所有恶性肿瘤的前体肿瘤发生，发展的组织学特征会更频繁地观察到。在实践中，从手术或尸检标本的GIST一般都很大，而且由两个不同的领域表现肿瘤进展的病理检查是很少遇到。恶化可能完成之前，肿瘤已经变大和临床检测的，与整个肿瘤由恶性克隆为主。这是很难证明这个假说，因为具有侵略性的特点小肿瘤，在我们的案例研究中，很少遇到。In the study comprising the largest ever number of gastric GISTs, 1552 tumors were grouped by size and mitotic activity, and only 8 tumors were grouped into the category of ≤2 cm with >5 mitoses per 50 HPF [ 4]。一些研究报告了可能的GIST与肿瘤进展被收购的分子特征。此外，一些研究已经报道，在恶性间质瘤中观察到的细胞遗传学异常是除了那些较不积极的肿瘤[ 6- - - - - - 8]。此外，它是常见的间质瘤获得次级电阻突变的酪氨酸激酶的c-kit基因的结构域，因为它们变得难治伊马替尼治疗[ 9, 10]。这些分子的研究结果支持GIST逐步发展的理论，但至于什么阶段，对于大小的肿瘤发生的变化解释发展到恶性行为仍不清楚。GIST进展的机制，因此，需要进一步阐明。

总之，我们经历了从先前存在的无痛肿瘤引起的恶性胃GIST的情况。