2.案例报告
出生后，一只新生的男性在出生后不久被称为我们的医院。自出生以来，他被母亲带来了正常的面部，生殖器，上层和下肢特征的主要抱怨。他出生于自发阴道递送39周的妊娠期39周，分别为3.1公斤的孕龄，分别为第1和第5分钟的奥尔格评分为5和7。他是第四个孩子出生于健康和非通用的父母。所有其他孩子都活着，发展得很好，没有先天性异常。目前，母亲36岁，父亲45岁。母亲在怀孕期间每月一次或两次食用酒精，从未过度过度。谱系分析表明，其他家庭成员都没有相同的异常。
在检查中，一个活跃的新生儿被看到意识水平正常和粉红色的房间空气。他体温过低(33.5°C)，呼吸急促(77次/分)，心率适合该年龄(147次/分)。如图所示
1，他有多种颅面异常，包括微明和低耳朵，宽阔，扁平的鼻桥，眼镜高度，斜视的眼睛，微孢子和褶皱的嘴唇，看起来像他吹口哨。注意到，在“风车叶片位置”中的手指中包括手指的多个挛缩，并指出了正确的先天性垂直缩略图，并左脚踏杆菌。在殖民族考试中，无需泄露的情况下看到奇力（向下弯曲的阴茎）。最初，通过鼻子管给出了表达的母乳。订购了额外的调查，例如大脑和心脏超声;然而，由于母亲的财政限制，他们无法执行。后来，母亲被教导了如何通过使用表达的母乳通过容器喂养婴儿，并用Ponseti方法引发校正脚踏板的校正。孩子在第10天出院，然后在物理治疗和儿科部门进行随访。
(a)从左至右为小颌和低组皱耳，右手为喜趾，左手为喜趾和“风车叶片位置”。(b)从左至右显示右脚先天垂直距骨(摇臂足)，左脚马蹄内翻足(内翻足)和索趾。(c)为“面罩式”脸，鼻梁宽而平，眼距过远，口小，嘴唇皱褶(“口哨脸”)。
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基于历史和体检，临床诊断是FSS。静脉血液被取样并送到Radboud大学医疗中心，Nijmegen，Netherlands的基因组诊断，用于确认临床诊断。
DNA序列分析
MYH3基因中发现杂合错义突变c.2015G> a (p.Arg672His)，该突变在双亲中均不存在。这个突变是致病性的，因为它是新生的，已经发表了[
4.)，而根据ExAc浏览器，在超过60000个可能是健康个体的外显子组(
http://exac.broadinstitue.org.)．
3.讨论
远端腺血症（DA）是涉及上肢和下肢的多个先天性挛缩的继承的初级畸形，例如，捕鱼术，不存在/脓肿屈曲折痕，覆盖手指，脚踏性等值，钙萼畸形和垂直缩略图。BAMSHAD等人分类为九个群体，每一个按照与模型障碍的相似性的顺序数值标记;也就是说，DA2比DA1更类似于DA9 [
8.]．除了上肢和下肢的先天性挛缩，每个DA都有区别于DA的形式独特的特征特征。
FSS (DA2A)是最严重的远端关节挛缩，而Sheldon-Hall综合征(SHS, DA2B)是最常见的。SHS和FSS有显著的表型重叠，经常导致两者之间的误诊，尤其在儿童中。FSS和SHS均有口面部表现，SHS缺乏哨子脸和下颌h型酒窝[
4.那
9.]．与FSS相比，SHS存在遗传异质性
MYH3突变，也观察到突变
TNNI2那
TNNT3,
TPM2[
9.那
10.]．2006年Stevenson等人发表了经典FSS的严格临床标准，其中包括有上述两种或两种以上DA的临床表现，加上小嘴捏缩、鼻唇沟突出和下巴h型酒窝[
11.]．由于我们患者的所有这些标准都很明显，因此达到临时诊断并不是很困难。然而，在FSS的临床介绍中存在广泛的变异性，在没有肢体的情况下只出现疾病的牙品表现，在没有四肢异常的情况下
12.];因此，经常需要进行基因分析来加强诊断。
FSS是由胚胎肌凝蛋白重链突变引起的
MYH3基因存在于染色体短臂17中。MyH3蛋白有助于生产骨骼肌细胞，这对于出生前正常发育肌肉的正常发育至关重要。在接近人类的妊娠结束时，Myh3表达已被视为在骨骼肌中下调[
13.]，提示子宫挛缩在出生后并不是进行性的，不会影响产后的收缩功能。然而，最近的一项研究显示了相互矛盾的结果[
14.]．我们患者的遗传分析揭示了FSS中最常见的突变，其是杂合物畸形突变C.2015G> A（P.Arg672His），其占约45％
MYH3在fs突变。
一种基因型 - 表型相关性研究表明，通过使用严重程度的评分系统（范围为0至37），这考虑了上肢和下肢的物理结果，以及DA的自然历史[
15.]，P.Thrh11178ile突变给予最严重的表型和P.ARG672CYS突变最小的严重表型，而P.ARG672HIS突变显示中间体严重程度。这些3个突变占90％以上
MYH3FSS突变[
16.]．Beck等人发现p.Arg672His突变患者的严重程度评分从4到15不等，平均9.2。大多数临床变异性出现在下肢特征上[
16.]．
突变可以在家庭中的每种FSS中偶然地发生 - 如我们所示 - 或者它可以从一代到另一代作为常染色体显性特性
2有50%的机会把它传给后代。在与正常父母的亲缘关系中发生FSS(但没有分子证实)提示一种常染色体隐性遗传模式[
17.-
19.[患有2个受影响的兄弟，还报告了X-Linked隐性继承[
20.]．最近，在一个表型正常的FSS女孩的父母身上观察到镶嵌现象[
21.]．正如Stevenson等人已经提出的。
11.，这些案例很可能是由于父母的镶嵌现象。
MYH3突变并不是FSS独有的。在SHS (DA2B)中也发现了这些基因[
4.]和多发性翼状胬肉综合征(DA8) [
22.]并且最近在常染色体显性脊柱杆菌病症综合症综合征[
23.]．
显然，随着FSS的管理，对这种复杂疾病的管理需要一个多学科方法，从出生开始。由于微孢子（POUTING LIPS），微磁血管和微显微表现等特征性orofacial表现，许多具有FSS的新生儿由于无法在乳头周围形成紧密密封而产生喂养困难。独家母乳喂养很少有效;因此，使用专门的瓶盖乳头，胃术或鼻胃，胃术或表达母乳并使用小容器或勺子喂养母乳的替代方案已被用于生命的第一个月或甚至更长的时间。无论使用的方法如何，Conmissurotomy都表明了饲料能力的改善[
11.]．双侧委员会随后使用患者定制的动态口服连同牵引机，在处理微孢子和预防手术干预后的瘢痕挛缩的情况下，有效地处理了微生物孢子和预防复发[
24.]．
远端肢体挛缩应通过早期理疗处理，如Ponseti法可用于马蹄内翻足。如果早期干预难治性，也可以采用手术矫正。与马蹄足不同，垂直距骨很少单独对拉伸和铸造有反应;然而，早期的一系列操作和铸造结合，然后采用肌腱切断术和克氏针进行有限的外科矫正，已经证明是成功的[
25.]．
FSS患者一生中需要多次住院和手术，平均每人17例和10.3例[
11.]．这些手术的目的是试图纠正表型表现。其中一些手术最有效的是在特定的年龄组进行，例如，为了克服喂养困难和说话延迟，应尽早进行连合切开术，而一旦保守治疗失败，则可以晚一些进行肢体矫正手术。因此，就所有这些管理问题向家长/监护人提供咨询是至关重要的。
在FSS患者的手术中可能发生许多并发症。最常见的是难以插管[
26.那
27.]，继发于小口症、高弓腭和小颌，神经肌肉阻滞或全身麻醉不能改善[
28.]．喉罩的使用[
29.]用于短期手术和纤维支气管镜检查[
30.]在这些患者的困难气道管理中都有成功。在FSS患者中多次观察到的另一种并发症是恶性热疗[
26.那
31.Stevenson等人报道的频率为16%。[
11.]．它通常与使用挥发性麻醉剂，例如氟烷诱导，或使用或不使用肌肉松弛剂如琥珀胆碱。这是一个条件的肌肉进入hypermetabolic状态导致高温热产生的结果,增加心率、酸中毒的呼吸、肌肉僵硬,和横纹肌溶解从而导致急性肾损伤,最终多器官功能障碍综合征和死亡,如果不积极治疗。因此，当考虑手术时，应避免使用挥发性麻醉药和去极化肌肉松弛剂，应在有准备处理这些并发症的设施中进行。
总之，FSS是一种罕见但可识别的，通常是严重的，常染色体显性类型的DA，由于突变
MYH3基因。我们描述了来自撒哈拉以南非洲的第一个FSS患者，其中一个人
MYH3发现突变。来自包括儿科医生，牙医，麻醉学家，矫形和颅面外科医生，物理治疗师和职业治疗师的医疗保健专业人员，医疗保健专业人员应通过出生进行评估和管理。为了衡量其表型演示的严重程度并创造适当的个性化的严重性管理计划。