原本健康的12岁女孩面对日益恶化的头痛的六个月时间,描述为弥漫性,跳动,和强烈的,每天发生,持续八个小时或更多。他们与时间无关,姿势,活动,和前驱的视觉、听觉、味觉的症状,没有相关的神经系统异常。头痛是偶尔伴有头晕、恶心、心悸、冲洗。她失去了大约25%的preillness体重,已经疲惫,“温暖”,并指出入学前几天烦渴、多尿症。心脏病病人的母亲,一位经验丰富的护士,报道称,病人的血压已经高达200/160毫米汞柱。病人有早产,出生在为期27的妊娠和需要插管和机械通风prematurity-induced呼吸窘迫。然而,除了运动反应性呼吸道疾病,她没有其他正在进行的医疗问题。病人正常的生长和发育,在学校做得很好。家族史是noncontributory肿瘤或内分泌疾病。

在她的初级保健医生的办公室,病人的血压205/160毫米汞柱,心率每分钟120次。腹部CT扫描,下令调查神经内分泌肿瘤的可能性,发现一个大型右侧肾上腺的质量,促使推荐我们的机构进行进一步的检查和管理。病人被称为我们的服务与恶性高血压的推定诊断辅助catecholamine-secreting嗜铬细胞瘤(PCC)的正确的肾上腺。抵达时,病人是警惕,well-appearing,没有痛苦。她是成熟的和nondysmorphic。高度是152厘米(年龄25百分位),体重是54公斤年龄(75)。她是无热的,呼吸速率每分钟20次,心率每分钟124次,定期和血压157/107毫米汞柱(一个女孩她的第95个百分位年龄和身高是123/80毫米汞柱)。室内空气氧饱和度是> 95%。她温和的发汗剂但正常皮肤肿胀和灌注。毛细血管再充盈是轻快的,她在她的脸颊有点脸红。 Skin examination revealed no rashes, abnormal lesions, growths, café-au-lait spots, or axillary freckling. Cardiac examination revealed a hyperdynamic precordium and a grade II/VI systolic murmur best heard at the upper left sternal border. Peripheral pulses were 2+ throughout and all extremities were warm and well-perfused. The abdomen was soft, nontender, and nondistended without palpable masses or organomegaly. The patient was alert and oriented to person, place, and time. The neurologic and musculoskeletal exams were nonfocal.

病人的CBC、微分、周围血涂片,电解质和肝功能测试都是正常的,除了血清葡萄糖125 mg / dL(正常60 - 99 mg / dL)。血清尿酸轻度升高在7.0 mg / dL (2.3 - -5.9 mg / dL)和血清乳酸脱氢酶(LDH)落在正常范围内(201 U / L;正常110 - 293 U / L)。电离钙、血清皮质醇和促甲状腺激素(TSH)是正常的。血清和尿儿茶酚胺明显异常,特别是血浆去甲肾上腺素和尿normetanephrine(表 1)。放射影像学证实一个大型右侧肾上腺的质量(图 1)。病人被诊断为恶性高血压继发于PCC。她放在遥测和静脉注射液和开始 α与酚苄明封锁;头痛、冲洗、发汗,恶心在24小时内解决。病人治疗的进步 α和 β儿茶酚胺封锁(表 2);病人的用药历史和重要的发现(图进行了总结 2)。肿瘤完全切除在正月十五儿茶酚胺封锁。病人耐受麻醉好,血压和心率保持稳定。病人的术后需要健壮的流体支持的课程被反弹低血压复杂导致肺水肿和呼吸衰竭需要机械通气和加压的支持。病人痊愈后出院后10天肿瘤切除。切除肿瘤的组织学检查证实,PCC(图 3)。

目前,病人现在9个月后诊断。她是无症状,正常血压和血浆儿茶酚胺。因为PCC和遗传性癌症综合征联系密切,病人评估已知基因突变与PCC和PGL(副神经节瘤)。RET, NF1 TMEM127 VHL,马克斯,和琥珀酸脱氢酶(SDHx)基因测序,揭示一个p。SDHB R27 *点突变(c.79C > T)的变化导致胞嘧啶胸腺嘧啶和创建一个外显子2中过早的终止密码子。这种突变,使pgl和pcc,也会增加患肾细胞癌( 1- - - - - - 8]。

因为复发的风险和/或二次恶性肿瘤的发展,我们的教育病人和她的家人对症状/体征可能预示疾病复发(如头痛、高血压、冲洗、发汗,等等)。随着国家综合癌症网络(机构)的指导方针,我们的监测计划包括一个仔细的历史和物理、血压测量,尿液和血浆儿茶酚胺通过第一年每三个月评估,通过10年之后每6 - 12个月。我们将合并腹部超声和/或核磁共振在她的诊所访问以及每年正子扫描。至关重要的是,我们有提到她的直系亲属正式遗传评估筛选SDHB突变并提供遗传咨询的影响病人的识别癌症综合症。

PCC和PGL神经内分泌肿瘤起源于肾上腺嗜铬细胞(PCC)或extra-adrenal交感神经神经节(PGL)。因为他们的嗜铬细胞起源、pcc分泌儿茶酚胺,这解释了底层的同情很多病人表现出多种症状。但是,与正常肾上腺髓质细胞受交感神经支配和释放儿茶酚胺只有当由一个适当的神经冲动,pcc产生和释放儿茶酚胺的不受监管的,明显夸大了。与我们的病人一样,pcc经常来就医,因为儿茶酚胺过量的症状,而不是因为肿瘤本身所导致的问题。大多数pcc,包括那些在童年,优先分泌去甲肾上腺素还可以分泌肾上腺素和多巴胺。儿茶酚胺调节的影响 α肾上腺素能和 β肾上腺素能受体。α的影响包括小动脉的收缩导致高血压和减少胰岛素分泌和增强糖质新生和肝糖分解所有这些促进高血糖。β刺激,另一方面,增强心脏收缩性和速度。因此,最常见的临床症状和体征,包括心动过速、高血压、心悸、出汗、冲洗和头痛。减肥是很常见的,因为慢性hypermetabolic状态。早期识别是至关重要的,以防止继发性并发症包括心肌梗死、脑血管意外、肾损伤,动脉动脉瘤。其他条件考虑的鉴别诊断包括神经母细胞瘤、主动脉缩窄,高血压的其他原因。pcc的诊断依赖于检测血浆中儿茶酚胺、变肾上腺素的海拔和/或尿。等离子体变肾上腺素测试优先尿液测试。放射成像定位和确定肿瘤的存在。 Beside conventional imaging modalities such as computed tomography (CT) or magnetic resonance imaging (MRI), nuclear medicine approaches such as FDG-PET scanning can be helpful in tumor localization and staging. DOPA-PET scanning is highly specific to catecholamine-producing tumors and therefore can be useful in differentiating PCC/PGL from other metabolically active lesions such as inflammatory or infectious lymph nodes [ 9, 10]。另外,因为在交感神经元细胞优先占用metaiodobenzylguanidine, MIBG扫描用于某些中心确定解剖网站的PCC参与。

pcc和pgl的年度发病率大约在100000人中,有20%发生在小儿年龄范围。影响儿童,70%的病例是单方面的,是肾上腺本地化,呈现年龄在6到14年的平均值为11年。pcc的大多数儿童诊断是良性的,剩下肿瘤局部站点的起源和单靠手术切除治愈( 11]。因为不受监管的交感神经释放,pcc可以沉淀严重共病条件;因此,及时诊断和管理是很重要的 12]。必须采取谨慎准备pcc患者的肿瘤切除,因为戏剧性的血压波动的风险。儿茶酚胺封锁手术前是至关重要的,以避免不可预知和夸张的儿茶酚胺释放肿瘤切除时( 13]。围手术期死亡率从高达40%下降到低于3%在过去的几十年,由于更有效的术前儿茶酚胺封锁,更好的定位诊断的准确性,提高手术技巧,和更好的围手术期医疗管理 14, 15]。一般来说,术前医疗管理是通过顺序 α封锁了 β封锁与恢复足够的循环血量从catecholamine-induced补充血容量减少血管收缩。使用最广泛的α拮抗剂pcc酚苄明,非选择性α肾上腺素能阻滞剂。在一般剂量滴定效果,1毫克/公斤/天( 16]。主要的副作用包括反射性心动过速和镇静,长半衰期药物可以导致肿瘤切除术后持续低血压。选择性alpha -拮抗剂如哌唑嗪和doxazosin可能与更少的反射性心动过速;然而,临床研究比较要么酚苄明没有确凿。β受体阻滞剂通常美托洛尔或心得安,有效预防或治疗catecholamine-induced快速性心律失常;然而,他们作为一线药物是禁忌,直到有效 α由于无对手的封锁已经建立 α肾上腺素的刺激,儿茶酚胺过量( 17]。

pcc和pgl可以发生零星或作为一种遗传易感性综合症的一部分,尤其是多发性内分泌瘤(男性)综合征2 a和2 b,神经纤维瘤病1型(NF),和冯Hippel-Lindau (VHL)疾病( 18- - - - - - 22]。最近,基因编码蛋白在线粒体复杂二世,特别是琥珀酰脱氢酶组件SDHD SDHB,和SDHC,已经确定为PCC-PGL综合症的病因( 1, 23- - - - - - 27]。大约三分之一的PCC发生在设置一种遗传性癌症综合征和全球倾向综合症的可能性潜在PCC或PGL儿童比成人高( 28, 29日]。我们的病人被发现海港p。在SDHB R27 *点突变(c.79C > T)创建一个外显子2中过早终止密码子和建立SDHB-related世袭paraganglioma-pheochromocytoma综合征的诊断 30.]。SDHB突变,也使pgl和pcc,增加肾细胞癌的风险( 31日]。Letouze和同事最近报道,SDHx突变导致多余的甲基化和表观遗传沉默的关键基因在神经内分泌分化,从而导致恶性细胞的变性( 32]。在一个系列研究SDHB突变患者,诊断的平均年龄是33.7岁大多数患者呈现extra-adrenal肿瘤( 30.]。在回顾文献,我们发现PCC / pgl SDHB突变相关描述的八岁的孩子;然而,大多数小儿SDHB-associated PCC / pgl出现在青春期[ 33- - - - - - 35]。SDHB突变高度渗透,一生PGL的风险/ PCC高达77 - 100%,一生肾细胞癌的风险估计有10 - 20% ( 35]。

总的来说,PCC的孩子有一个良好的长期的预后。在一个大规模的研究,平均预期寿命是62岁患者遗传PCC / PGL;然而,SDHB变异与更积极的疾病的早期诊断,高转移潜能,复发和其他主要恶性肿瘤的发展(PCC、PGL和肾细胞癌)( 36, 37]。结果,我们将密切监测病人包括每三个月历史和物理诊所访问伴随着等离子chromogranin和变肾上腺素测试以及腹部超声。我们计划每年正或DOPA-PET扫描( 38]。或许最重要的是,我们已通知病人和她的家人报告儿茶酚胺过量的迹象(发汗、心动过速、发红、头痛、和高血压)之间尽快给我们他们应该开发诊所访问。迄今为止,病人好了,现在几乎九个月自从她最初的陈述,没有疾病的证据。SDHB突变遗传评估其他家庭成员是在进步,随着遗传咨询的影响病人的识别癌症综合症。关键是评估患者的遗传性癌症易感性综合症为了了解肿瘤(s)和其他疾病患者可能的风险,制定适当的监测计划监控病人后遗症特定于特定基因型,为病人提供遗传咨询,并提供基因检测和咨询患者的家庭( 39, 40]。