CRIEM 在急诊医学案例报告 2090 - 6498 2090 - 648 x Hindawi 10.1155 / 2021/8876256 8876256 病例报告 成功几乎致命的羟氯喹过量使用咪达唑仑治疗,异丙酚,碳酸氢钠,去甲肾上腺素和静脉注射脂肪乳剂 https://orcid.org/0000 - 0002 - 7019 - 5806 Onsia Goswin 1 2 https://orcid.org/0000 - 0002 - 1243 - 6878 机器人 莎拉 1 3 Exadaktylos Aristomenis K。 1 重症监护医学的部门 Ziekenhuis Netwerk Antwerpen校园stuivenburg 兰格Beeldekensstraat 267 2060年安特卫普 比利时 2 急诊医学部门 AZ阿尔玛 Ringlaan 15 9900年Eeklo 比利时 3 急诊医学部门 阿兹Sint-Maarten Liersesteenweg 435 2800年梅赫伦 比利时 2021年 21 4 2021年 2021年 1 8 2020年 31日 3 2021年 3 4 2021年 21 4 2021年 2021年 版权©2021 Goswin Onsia和莎拉机器人。 这是一个开放的文章在知识共享归属许可下发布的,它允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,提供最初的工作是正确的引用。

背景。在当前的上下文中COVID-19大流行,有新的药物羟氯喹的兴趣。然而,临床医生应该意识到羟氯喹中毒的危险,一个不够条件进行了研究。 病例报告。我们提出的自体中毒与20 g羟氯喹在一个35岁的女人。心脏监测显示高剂量咪达唑仑和丙泊酚的室性心律失常,导致一个短暂的心脏节律的正常化。因为这些心律失常的重演,静脉注射脂肪乳剂与快速心脏稳定管理。治疗持续的去甲肾上腺素,氯化钾/磷酸和碳酸氢钠发起。6天,气管切开和11天后,她出院了没有并发症。 结论。由于缺乏高质量的科学证据,氯喹治疗方案是基于经验的毒性。活性炭建议如果病人早期的礼物。早期镇静安定,通风,和连续注入肾上腺素被认为是有效治疗严重的中毒。谨慎时建议用钾。尽管缺乏正式的证据,碳酸氢钠似乎是有用的和安全的QRS扩大。静脉注射脂肪乳剂,有或没有血液透析,仍有争议,但似乎是安全的。作为最后的手段,体外生命支持可能会被认为是持久化的血流动力学不稳定。

 1。介绍

为了减少毒性,合成了羟氯喹通过添加一个羟基的N-ethyl氯喹组( 1, 2]。诞生于1955年,羟氯喹主要用于抗疟和antirheumatoid能力。最近,羟氯喹恢复兴趣COVID-19作为潜在的治疗和预防剂。然而,随机临床试验未能支持它的使用在治疗和曝光后预防( 3, 4]。

尽管偶尔的报道致命的和几乎致命的过量发表自六十年代以来,目前仍缺乏共识如何管理患者呈现羟氯喹过量( 1]。由于长期存在持续的使用这种药物,治疗疟疾,系统性红斑狼疮,将来甚至病毒感染,急诊医师和重症监护医生应该准备与羟氯喹中毒患者。这个病例报告,我们的目标是提供额外的指导临床医生遇到这种罕见,但潜在的致命,毒理学紧急。

 2。病例报告

一个35岁的女性被称为由她的精神病急诊科(ED)。她有抑郁症和自杀企图的历史,目前在一个精神病院住院后,最近的一次严重的故意与苯巴比妥中毒和吗啡。在承认,她抱怨呕吐和羟氯喹的不适和报道故意摄入100平板电脑200毫克约12小时前,相当于20 g。因为报道呕吐,摄入羟氯喹的实际数量可能是少于20 g。

她在ED的正常意识和安全气道。血氧饱和度是正常的97%,她略降血压药在90比59毫米汞柱。学生是对称和响应,检查肺部和腹部没有显示任何异常,和体温是正常的在36.0°C。她的体重约为60公斤。在床边心脏监测、QRS扩大和短室性心动过速(VT)甚至心室颤动(VF)(图 1)。

在入学两个截图的床边心脏监测:(a)运行的室性心动过速和(b)短的心室纤维性颤动。

心电图显示QRS不断扩大和室性期外收缩不同形态(图 2)。

在承认显示心电图QRS扩大和室性期外收缩不同形态。

联系当地中毒控制中心后,艾德的团队决定稳重,把管子插进病人。深镇静是通过使用异丙酚、咪达唑仑之后暂时心脏节律规范化。

不幸的是,毒性筛选不是执行;因此,我们不能正式排除coingestion与其他物质。血液样本是在承认艾德,异常的结果如表所示 1。分析显示一个离散肾功能下降,乳酸略有升高,一些肝功能障碍。白细胞计数的升高与中性分布。血浆钾水平较低3.4更易/ L,这低钾血与氯化钾和硫酸镁纠正。然而,心律失常出现前病人的转移到重症监护室(ICU)的首次剂量静脉注射脂肪乳剂(ILE)管理。丸1.5毫升/公斤ILE 20%解决方案的,导致心脏节律的正常化。

血液分析报告。

血液分析报告 结果 参考价值
估计肾小球滤过率 ∗ (毫升/分钟/ 1.73米2) 56.5 > 60
天冬氨酸转氨酶(U / L) 82年 14-36
丙氨酸转氨酶(U / L) 62年 ≤41
乳酸(更易/ L) 2.6 0.7 - -2.1
钾(更易/ L) 3所示。4 3.5 - -5.1
白细胞计数(109/ L) 12.1 3.45 - -9.76
中性粒细胞(%) 88.8 40.2 - -74.7

∗ 表皮生长因子受体后MDRD(饮食在肾脏疾病的修改)方程。

,随后,在加护病房,心律失常复发与脉冲从VT心室颤动(VF)的心肺复苏非常简单(只有10秒),快速的正常化,甚至在除颤器可以充电,非常短的带条de同构和丰富的心室期外收缩(类型)。通过增加他们的最大剂量的镇静剂(咪达唑仑0.5毫克/公斤/ u和异丙酚3.5毫克/公斤/ u),我们实现了心脏稳定。硫酸镁、氯化钾、磷酸钾定期管理如上我们旨在保持钾4更易/ L。去甲肾上腺素是维持血压,碳酸氢钠滴因为QRS扩大有关。

我们在连续输液管理钾,调整剂量定期测量。然而一个无症状的反弹血钾过高5.4更易与L 10小时入院后,如图 3。

进化的血浆钾前4天的住院治疗。

第二天,我们试图降低镇静剂(停止异丙酚、咪达唑仑的延续)。延长QRS扩大,高职院校学前教育专业,和常规类型出现,我们决定重新注入异丙酚,导致心脏节律的稳定。

第三天,我们再次尝试降低镇静剂(咪达唑仑0.3毫克/公斤/ u和戒烟的异丙酚)和随后的定期类型的再现。尽管重新安装一个深层次的镇静,室性心律失常(二联,三联)依然存在。所以我们决定重复ILE丸,之后很快心脏节律规范化。因为这个惊人的结果,随后注入0.25毫升/公斤/分钟20% ILE得到了一个小时,期间没有再现的心律失常。当天,她发烧和增加血管加压的需要没有流体响应性,所以我们与哌拉西林/ tazobactam经验开始抗生素治疗。虽然胸部x光片是负数,呼吸道焦点被认为是最可能考虑到最近快速序列前感应。后,气管内吸入的文化显示 流感嗜血杆菌和 链球菌引起的肺炎,我们缩小了抗生素治疗amoxicillin-clavulanic酸(6天)。

第四天,脂肪酶升高和c反应蛋白(CRP)与离散转氨酶升高报道,除了正常的胆红素,gamma-GT,碱性磷酸酶。这个建议胰腺炎,造成大量的甘油三酸酯是通过ILE。由于心律失常没有重新出现,我们三周断奶。镇静,我们能够降低和停止注入去甲肾上腺素。随后,当病人恢复意识,没有临床症状的胰腺炎和她没有报告视觉障碍。最终,她在6天拔管。

Postextubation,病人需要短暂的通风。她也抱怨喘鸣,声音沙哑,她收到了肾上腺素气溶胶和静脉注射类固醇。8天,我们能够停止补充氧气治疗。由于吞咽困难,胃饲管没有删除,直到9th的一天。最后,精神病院的病人出院后11天。

 3所示。讨论

因为羟氯喹中毒的治疗是没有得到深入研究,但大多数治疗方法从经验推断氯喹中毒。羟氯喹过量的急性毒性作用主要是由血管舒张,引起心肌抑郁,和心脏传导异常与QT延长和QRS扩大,可能恶化的并发低钾血症( 5- - - - - - 7]。毒性,可以解释为quinidine-like行动与钠和钾通道抑制羟氯喹和alpha -肾上腺素能受体对立,导致负性肌力作用,抑制自发极化舒张,减慢传导,延长有效不应期,提高电阈值( 7, 8]。这导致室性心律失常,心原性休克 5, 6]。羟氯喹毒性的附加功能也类似于氯喹:精神状态低迷,癫痫,视觉障碍,呼吸暂停,近端肌肉无力、低血压和低钾血 1, 5]。基于一系列案例6羟氯喹中毒,建议剂量的4 g是在成年(被认为是潜在的致命 9]。药代动力学研究单剂量羟氯喹显示大型分布体积约为5500升,基于全血的数据( 10]。的平均终端半衰期单剂量口服后羟氯喹已被证明是50天左右(±16天) 11]。症状应该预期在5小时的摄入,但往往存在(早些时候 1, 5]。我们提出,只有大约12个小时后,病人在急诊科和她继续有心脏传导异常三天住院治疗。

管理活性炭是明智的,当然如果病人提出后的第一个小时内摄入( 5]。基于对乙酰氨基酚的研究,建议摄入甚至两小时后,活性炭可能仍然是有用的( 9]。此外,在氯喹毒性,重复剂量的活性炭被认为增加消除( 12]。因此,这也可以认为是羟氯喹的毒性。在本例中,我们决定,表示已经太晚了活性炭。

安定是一个特殊的角色在氯喹中毒和被公认为治疗的基石(羟基)氯喹毒性。是有用的镇静的癫痫,而且对心律失常和低血压,这是不寻常的苯二氮卓类药物。

结果表明:安定降低死亡率chloroquine-intoxicated老鼠甚至中和血液动力学和心电图的变化chloroquine-intoxicated猪( 13, 14]。然而,最近的一项研究在chloroquine-intoxicated老鼠只显示改善心脏收缩性安定与肾上腺素时,表明没有苯二氮结合位点,防止氯喹毒性( 15]。

在人类中,大剂量安定了改善结果严重氯喹毒性当管理作为协议的一部分,与早期机械通气和注入肾上腺素( 7]。但另一项试验,在温和的人类氯喹中毒严重,没有安定的有益影响这些心电图描记的变化( 16]。因此,只有明智的管理安定在一个严重的中毒(低血压和QRS扩大)。因为这些冲突的结果和前面提到的动物研究,安定的作用已经受到了质疑。一些人认为有利的结果的主要贡献是早期机械通气和肾上腺素灌注,尽管可能肾上腺素的有益作用是由共同服用安定的增强( 15, 17]。

在我们的例子中,我们使用咪达唑仑和丙泊酚的镇静和有一个好的结果,但异常长的持久性心脏传导异常。这可能没有使用的情况下如果我们有安定;不幸的是,没有文学其他的使用苯二氮卓类羟氯喹或氯喹中毒。此外,政府通过连续输液是安定的挑战并不是没有风险。因为它的亲油性,安定很难整合解决方案,很容易吸附到标准塑料输液袋。这意味着应提供安定注入稀释在玻璃容器,这并不常见。相反,间歇IV丸安定似乎是唯一可行的选择( 18]。

因为羟基氯喹过量导致低钾血症,进而引起心律失常,重要的是要密切关注钾水平。此外,低钾血的程度似乎与氯喹中毒的严重程度和结果( 19]。自降低等离子体是由一个细胞内钾转变,而不是一个真正的赤字,钾置换应该执行谨慎地避免反弹血钾过高( 1, 8, 19- - - - - - 21]。如上所描述,我们还遇到了一个无症状反弹血钾过高(图 3)。

碳酸氢钠的上下文中经常使用羟氯喹和氯喹中毒;然而,正式的证据缺乏任何好处的结果( 9, 22, 23]。它的使用是很常见的QRS扩大由于钠离子通道阻断,用羟氯喹过量一样 24]。然而,谨慎建议由于碱化作用,从而恶化细胞内钾转移( 21]。作为替代,政府的食盐水时可以考虑血清钾仍然不清楚或低( 8, 25]。立即在我们的例子中,我们选择了一个连续注入碳酸氢钠,没有遇到低钾血恶化。当QRS低于100毫秒,碳酸氢钠输液可以脱离 25]。

低血压的耐火材料晶体液丸,肾上腺素治疗至关重要(羟基)氯喹中毒,因为它正性肌力和vasoconstrictive效应( 8]。在协议与大剂量安定和早期机械通气,肾上腺素被证实改善结果严重氯喹毒性( 7]。尽管正式的证据缺乏羟氯喹的肾上腺素毒性的好处,它的使用是几个案例报告中提到的好的结果 1, 20.- - - - - - 22, 25- - - - - - 27]。在上述的情况下,使用去甲肾上腺素与成功。然而,由于我们发现很少有报道使用去甲肾上腺素在这种情况下,我们建议使用肾上腺素,直到更多的数据是可用的( 22, 28, 29日]。为了避免R-on-T现象在QT延长的情况下,建议目标心率每分钟90次以上( 25, 30.]。

静脉注射脂肪乳剂的作用(ILE)羟氯喹中毒尚不清楚。从理论上讲,它似乎是一个合乎逻辑的选择,因为羟氯喹的亲脂性的性质( 31日]。摄入后不久,绑定到组织的药物主要是通过血液透析和消除变得不可用;因此,这被认为不是是有效的( 5, 22]。然而,建议结合ILE和血液透析,它有可能创造的所谓的“脂质沉”羟氯喹将再次在等离子体(绑定到ILE)和传播可能会通过血液透析可用于消除。这种组合ILE和血液透析成功应用在一个案例中羟氯喹中毒的报告( 22]。在我们的例子中,ILE在天一和三(没有透析),每次都快消失的心脏节律障碍。然而,最终证明了一个有益的影响缺乏ILE,因为只有两个案例报告提到的成功使用ILE没有透析( 28, 29日]。羟氯喹中毒的另一份报告描述了两个死亡病例中使用ILE不成功( 32]。氯喹中毒的一份报告提到ILE经过长时间的管理(送往医院之前的)复活,之后有[自发循环 33]。但随后体外膜肺氧合安装,5天后,病人被宣布脑死亡。

的成功使用体外膜肺氧合(ECMO)的上下文中(羟基)氯喹中毒被描述在两个案例报告明显心肌功能障碍和QRS持续扩大,尽管最佳治疗( 26, 34]。由于经验有限和可能出现的并发症,建议只考虑医学界的严重血流动力学不稳定,尽管其他上述疗法。

 4所示。结论

羟氯喹中毒的治疗,我们将与氯喹中毒病例分析和经验。不同的选项存在,往往会同时发起的一场严重的中毒:活性炭(如果气道保护),大剂量安定,肾上腺素,谨慎的钾替代,碳酸氢钠,甚至静脉注射脂肪乳剂有或没有透析。如果没有实现血流动力学稳定,尽管最佳治疗上述疗法,医学界应该考虑。

 同意

本病例报告中描述病人匿名给她书面同意这种情况下出版的报告。我们不承认病人识别通过。

 的利益冲突

去某人宣称他们没有利益冲突。

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