孢子丝菌病是thermodimorphic真菌引起的一种传染性疾病,属于属 孢子丝菌,尽管世界公民,这是流行在拉丁美洲( 1]。向人类传播的主要形式与创伤性损伤发生的与受污染的土壤或有机材料;被感染的猫被认为是这种疾病的重要载体和负责传染病疫情在拉丁美洲,巴西等( 1, 2]。

孢子丝菌病的临床表现分为表皮和真皮外的。在皮肤的形式中,孢子丝菌病可以进一步分为lymphocutaneous、局部皮肤,皮肤由多个接种引起的。在真皮外的临床形式,可以影响不同的器官或系统。此外,传播孢子丝菌病会影响皮肤、肺、鼻窦,肝脏,肾脏,眼睛,心脏,和生殖器 3]。古典孢子丝菌病表现之间的伤害和2和4周后开始作为一个paponodular病变的孕育和发展成结节溃烂,排水浆液脓性的材料。频繁,这个病变扩散,淋巴管后可以形成更多的结节。

孢子丝菌病诊断的金标准是确定和隔离病原体, 孢子丝菌sp,从皮肤病变。组织病理学分析可以暗示,但由于减少了低灵敏度的真菌数量的实体;然而,它可以增加,PAS染色后组织或Gomori;immunolabeling病原体在组织学部分还可以提高诊断的敏感性( 2]。

口服伊曲康唑、碘化钾和terbinafine以及静脉两性霉素B已被用于治疗孢子丝菌病。在皮肤和伊曲康唑lymphocutaneous形式建议所有患者的首选药物( 3, 4以每天200毫克),直到临床治愈。在接受伊曲康唑治疗的病人表现出一些可容忍的副作用,如头痛、恶心、呕吐、上腹部疼痛。在治疗失败的情况下,每天使用400毫克的伊曲康唑,分为两剂。此外,伊曲康唑可以取而代之的碘化钾,最初3 - 5滴一天三次,直到40 - 50滴(4 - 6克/天)。这种药物被选为首选治疗lymphocutaneous和本地化临床形式的孢子丝菌病,但取而代之的是伊曲康唑,因为剂量,计入下降,是不准确的伊曲康唑。此外,频繁的碘化钾的副作用包括口腔金属味和胃肠道不耐受 3, 4]。氟康唑一直被视为二线治疗,但是这种药物的疗效很低而伊曲康唑和碘化钾 5]。严重形式的孢子丝菌病,两性霉素B脱氧胆酸盐或脂质体版本已经作为一线药物治疗,但改善病变后,取而代之的是伊曲康唑( 6];此外,患者免疫系统也可能与两性霉素B,呈现了固定治疗皮肤孢子丝菌病( 7]。在病人中,两性霉素B可以引起轻微和严重的副作用,如发烧、发冷、头痛、不适、低钾血症、低镁症,毒性和肾毒性 8],它实际上是一个巨大的缺点与这样的药物的使用有关。

在目前的病例报告,病人lymphocutaneous孢子丝菌病,不宽容的一线药物,碘化钾和伊曲康唑,成功地对待两性霉素B和损伤提出了一个重大的进步。

是一个女病人,61岁,右上肢的损伤开始的8个月前她的任命医院医疗服务的达斯丹尼,Faculdade药物da圣保罗,巴西。她出生在Barros门德斯(巴伊亚、巴西),但住在圣保罗城市(巴西圣保罗州)在过去的45年,作为一名教师工作。她有三个健康的猫,经常访问兽医;根据她的报告,猫不抓她之前的皮肤病变。前一年皮肤损伤的出现,她来到乡下的圣保罗州(Registro镇),虽然她曾接触过大西洋森林,皮肤损伤没有被观察到。此外,旅行和约会之间在医院das丹尼,她没有皮肤损伤或接触植物和土壤。一个月后的外观损伤,她被送进医院的皮肤科服务das丹尼。病变是溃烂,边界显示红斑和渗透;病变也覆盖着黄色和血外壳。此外,一些优势皮下结节病变检测表明在正确的上肢淋巴管炎(图 1(a))。移动和无痛腋窝淋巴结病中检测出正确的位置。病人抱怨疼痛的病灶,验证和离散透明渗出物,没有观察到其他地方和系统性症状。皮肤碎片收集来识别病原体的病变,病变的形态学建议lymphocutaneous孢子丝菌病、皮肤结核、或利什曼病。组织病理学研究显示慢性肉芽肿性皮炎与局灶性坏死和嗜中性粒细胞渗出的中性粒细胞(数字 1(b)和 1(c))。

Fite-Faraco和格罗克特染色没有证据alcohol-acid-resistant细菌或真菌的存在,分别。BCG免疫组织化学反应并不积极。Bacterioscopy和直接真菌研究以及文化的有氧和厌氧细菌是负的。皮肤样品培养在agar-dextrose Sabouraud介质与氯霉素补充25°C允许白色膜性文化的发展,黑外围光晕(图 2(a))。显微镜下有隔膜的透明菌丝顶端分生孢子和bouquet-like结构中被观察到,这属于属的一种真菌 孢子丝菌(数据 2(b)和 2(c)) 。在37°C,一个白色/黄色菌落观察一个光滑的方面;此外,酵母在这个温度可视化。分子生物学技术不是用来确定物种。

基于这些发现,lymphocutaneous孢子丝菌病诊断,和碘化钾是规定在1 g / mL;这是开始每天三滴,逐步增加病人容忍金属味。经过一个月的治疗,每天用25滴碘化钾,病人报告缺乏食欲,恶心和呕吐。碘化钾是取代了伊曲康唑,口服药物12天在100毫克/天;随着病人变得宽容,抗真菌药物的剂量增加到200毫克/天。病人报告常数恶心和催吐剂事件经过七天的治疗;然而,水平的丙氨酸和天冬氨酸氨基转移酶,碱性磷酸酶,gamma-glutamyl转移酶是正常的。后五十天的开始伊曲康唑治疗,病人报告严重的胃肠道变化,和静脉注射止吐剂药物胃复安管理病人;不断水化是推荐的。这个事件后十天,没有观察到改善皮肤损伤。 Due to the side effects of both first-line drugs and the resistance of the patient to take oral medicines, such as terbinafine or fluconazole, she was admitted to the Hospital das Clínicas to initiate a treatment with systemic amphotericin B. Additionally, it is important to observe that all these side effects were associated with the therapy with potassium iodide or itraconazole since the patient had no underlying diseases. Electrolytes, renal, and hepatic biochemical tests as well as electrocardiogram were performed, before beginning treatment. Amphotericin B deoxycholate at 50 mg/day (diluted in 500 mL of sodium chloride 0.9% and glucose 5% solution for 6 hours) was given during three days due to the inaccessibility of the liposomal formulation. At the beginning of treatment, episodes of nausea and vomiting were reported, but antiemetic medicines controlled these side effects. Biochemical tests were performed and revealed an increase of serum potassium and creatinine. Correction of electrolyte disturbance was carried out; and to compensate the biochemical alterations, the treatment was suspended for three days. A second set of treatment was performed with liposomal amphotericin B seven days after the infusion with amphotericin B deoxycholate, and it was administered at 150 mg/day (diluted in 500 mL of sodium chloride 0.9% and glucose 5% solution for 6 hours) during 17 days. Clinical improvement of the lesions was observed during treatment (Figures 3(一个)和 3 (b))。包含病变出现的时间、诊断(图 4(一)),用碘治疗钾、伊曲康唑(图 4 (b)),或两性霉素B(图 4 (c))在这个病人整个治疗进行总结。与脂质体两性霉素B治疗并没有改变血液生化参数的水平。

病人注射了总剂量2600毫克的脂质体两性霉素B和150毫克的两性霉素B脱氧胆酸盐,直到完成临床治愈,溃烂的re-epithelization病变和退化的淋巴结病。后续已经完成月度,复发没有记录。

伊曲康唑已作为一线治疗皮肤和lymphocutaneous形式的孢子丝菌病( 9]。同样,碘化钾,虽然老药,已经有效地治疗人类病例( 10]。这些药物的副作用已经与胃肠道毒性有关,据病人是不宽容的,缺乏食欲,恶心和呕吐,没有改变的生化参数( 11]。尽管剧毒,两性霉素B规定严重患者临床形式,如传播孢子丝菌病( 12- - - - - - 14]。尽管两性霉素B的毒性,但这种药物用于lymphocutaneous临床形式只因为病人是不能容忍对一线药物选择。虽然不是lymphocutaneous临床的标准形式,静脉用两性霉素B是维持治疗,提高临床观察信号。两性霉素B局部应用是有效的治疗修复皮肤孢子丝菌病的免疫抑制患者,不容忍的一线治疗 7]。在本报告中,尽管病人没有潜在疾病,只有容忍的治疗方法是两性霉素b .然而,需要进行进一步的研究来理解病人的耐火性的原因的一线药物。基于这些发现,两性霉素B可以被认为是一个有趣的例子,一个成功的非传统方法治疗lymphocutaneous孢子丝菌病的病人不宽容的一线药物。