CRIDM 在皮肤医学案例报告 2090 - 6471 2090 - 6463 Hindawi出版公司 207126年 10.1155 / 2012/207126 207126年 病例报告 多种的天疱疮:多种自身免疫性Multiorgan综合症或自身免疫性Multiorganopathy吗? Mahajan Vikram K。 1 沙玛 维 1 Chauhan Pushpinder年代。 1 梅塔 Karaninder年代。 1 沙玛 安寿板条 1 阿 C。 1 Khatri 贾亚特里 1 Prabha 奈尔 1 沙玛 Saurabh 2 Negi Muninder 3 李 j . Y。 同时 N。 Strohal R。 1 皮肤病、性病学和麻风病 博士r . p .政府,医学院 康格拉,Tanda,喜马偕尔邦176001 印度 rpgmc.ac.in 2 病理学系 博士r . p .政府,医学院 康格拉,Tanda,喜马偕尔邦176001 印度 rpgmc.ac.in 3 放射治疗和肿瘤 博士r . p .政府,医学院 康格拉,Tanda,喜马偕尔邦176001 印度 rpgmc.ac.in 2012年 19 12 2012年 2012年 30. 10 2012年 03 12 2012年 2012年 版权©2012 Vikram k . Mahajan et al。 这是一个开放的文章在知识共享归属许可下发布的,它允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,提供最初的工作是正确的引用。

多种的天疱疮(PNP),临床和免疫病理过程不同的黏膜与皮肤的猛烈的皮肤病,是一种严重的自身免疫性multiorgan综合症通常与治疗结果差和高死亡率。这IgG-mediated疾病是由一个明显的或神秘的淋巴组织障碍在大多数情况下。临床上严重的粘膜炎,多态的皮肤疹、和组织学上皮肤棘层松解的角化细胞坏死和接口皮炎是它的标志性特征。58岁女性出现复发,严重,顽固的口腔炎和广泛侵蚀/极病变的为期一年的时间。重复课程系统性治疗皮质类固醇在外围中心将提供临时救济。她还发烧、排痰性咳嗽、吞咽痛和口腔摄入,带状疱疹ophthalmicus,腹部疼痛和腹泻。数组的调查显示慢性淋巴细胞白血病(CLL)、纵隔和para-aortic淋巴结病,闭塞性细支气管炎,脊椎骨质疏松和骨折。与CLL-associated PNP她管理的诊断dexamethasone-cyclophosphamide脉冲(DCP)治疗3个周期开始,紧随其后的是警察方案(环磷酰胺、长春新碱、和强的松)5周期。缓解是维护与苯丁酸氮芥和强的松脉冲治疗一旦在3周完成解决皮肤损伤和适当控制慢性淋巴细胞白血病。

 1。介绍

多种的天疱疮(PNP)黏膜与皮肤的疾病是由于免疫免疫系统肿瘤对居民的影响,而不是通过直接肿瘤浸润或转移造成的组织损伤 1]。尽管没有年龄或性别是免税的,受影响的个人在大多数情况下是45到70岁之间的男性( 2, 3]。这IgG-mediated疾病是由一个明显的或神秘的淋巴组织障碍在大多数情况下。临床上严重的粘膜炎和多态的皮肤疹和组织学检查皮肤棘层松解,角化细胞坏死,接口皮炎是它的标志性特征。免疫沉淀反应和免疫印迹检测将检测自身抗体针对复杂的四个多肽(主要是蛋白质和desmogleins plakin家庭)与不同分子量:periplakin(210和190 kDa), desmoplakins-I II(250和210 kDa),大疱的类天疱疮antigen-1 (BPAG-I 230 kDa)和envoplakin-I (210 kDa) ( 3, 4]。肺参与闭塞性细支气管炎是频繁的,大多是不可逆的,常常是致命的( 5, 6]。各种临床和免疫报告导致修正原来的标准(表 1安哈尔特等)。 7]PNP型的诊断。提出的简化和大多数被诊断标准是女用衬衫et al。 8),包括三个主要标准:(1)多态黏膜与皮肤的喷发,(2)并发内部肿瘤,和(3)血清抗体与特定的免疫沉淀反应模式,和三个小标准:(1)皮肤棘层松解的组织学证据,(2)直接免疫荧光(DIF)显示细胞间和基底膜染色(免疫球蛋白和恭维),和(3)间接免疫荧光(IIF)染色对大鼠膀胱上皮循环自身抗体。存在三个主要或2大2小这些标准被认为是诊断。对治疗的反应通常是贫穷与重大的发病率和死亡率。

多种的天疱疮:安哈尔特的原始诊断标准等。 7]。

(1)痛苦的粘膜侵蚀和多功能的皮肤爆发的背景下,一个神秘或已知的肿瘤生成的组织学特征
(2)表皮内的皮肤棘层松解,角化病/角化细胞坏死和空泡的界面组织病理学变化
(3)沉积的免疫球蛋白和补充细胞间表皮直接免疫荧光和基底膜区
(4)检测血清自身抗体的复层鳞状上皮细胞、柱状、过渡上皮细胞间接免疫荧光法
(5)血清免疫沉淀反应特征复杂的四个蛋白(250、230、210、190 kDa)从过渡上皮细胞角化细胞间接免疫荧光法

全球疾病发生和已报告450例文献中在1990年和2011年之间( 6]。它不是经常报道在印度;搜索PubMed和IndMed 9月10日,2012年,显示只有一个报告的phaeochromocytoma-associated PNP戴夫et al。 9在病人的麻醉管理的角度。在本文中,我们将介绍另一个PNP型的一个想法,分享我们的经验管理。

 2。病例报告

多个,这58岁女性出现复发性弛缓性印玺,侵蚀渗出和结壳的地方和严重的口腔溃疡痛苦的1年时间。各种治疗方法包括重复课程系统性皮质类固醇在外围中心将提供临时救济,但复发和加重导致不适和残疾。皮肤病变广泛,主要分布在躯干和四肢。她已经严重侵蚀/溃疡的朱红色的嘴唇,口感和舌头(图 1),结膜充血(结膜炎)。口腔病变有之前2个月的皮肤损害。她也有温和的集高烧、排痰性咳嗽和呼吸困难,容易易疲劳性,发作的腹痛和腹泻。她生病了,经历了痛苦而吞咽、脱水和多个陈年的,裸露的皮肤和一些弛缓性印玺的脸,腹部、背部和四肢涉及身体表面积约30%。痛苦的侵蚀病变在右额头是带状疱疹ophthalmicus的暗示。Tzanck涂片从皮肤流失和右前额病变显示acantholytic细胞(图 2)和多核巨细胞(带状疱疹),分别。免疫球蛋白和补充的沉积基底膜区和表皮细胞间的直接免疫荧光(DIF) perilesional皮肤。组织学特征suprabasal皮肤棘层松解,dyskeratotic角质细胞,和/或基底液泡化和接口皮炎(dyskeratotic角质细胞、基底液泡化,表皮胞外分泌)和无嗜酸性海绵状结构和嗜酸性粒细胞炎性浸润和肤浅的真皮内中性粒细胞暗示PNP型(参看寻常天疱疮)。(图 3)。实验室检查显示低血红蛋白(7.5通用%),白细胞增多与主要淋巴球增多(白细胞总数38900 / cmm L89%, N11%),升高红细胞沉降率(ESR 60毫米1日人力资源,魏氏法),和正常血小板计数(63000 / cmm)。周围血涂片显示双晶的贫血和慢性淋巴细胞白血病(CLL)图(图 4)。血清尿素和肌酐59毫克%和1.4毫克%,分别。肝的功能,血糖、血清电解质、尿分析基本上是正常的。良好的针吸细胞学从一个小腋窝淋巴结显示小细胞淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病(图的特点 5)。Radio-imaging研究(数据 6和 7显示双侧肺门淋巴结病和节段性肺不张胸部x射线和腹膜后淋巴结肿大涉及的上腹部主动脉分叉和外部髂集团同心sigmoido-rectal壁增厚和椎骨骨折/倒塌超声(美国)和计算机断层扫描(CT扫描)的腹部。增厚的病理sigmoido-rectal墙不能确定的是她不同意结肠镜检查活检由于健康不佳。

严重侵蚀了朱砂的唇和舌,鼻桥(a),普遍陈旧的和裸露的皮肤损伤(b),胸部(c)、腹部和上肢(d)。

Acantholytic Tzanck涂片细胞( 箭头)(染色,×40)。

皮肤组织病理学病变显示轻微的海绵状结构,水肿,主要是皮下大疱和炎性细胞浸润(圆)×40)。

外周血电影显示淋巴球增多为主,很少有污迹细胞( 红色箭头),偶尔hypersegmented中性粒细胞( 黑色箭头)慢性淋巴细胞白血病的暗示。

FNAC从腋窝淋巴模式显示单调的小淋巴细胞混在偶尔immunoblasts人口,轻度肿大淋巴细胞与精细成群染色质和核仁(染色,×10; 插图×40)。

在对最先地区节段性肺不张,双侧肺门淋巴结病的胸部x光(a)。D10的椎骨骨折,这里,L1在CT扫描( 包围)(b)。

腹膜后淋巴结病:多个肿大淋巴结上腹部主动脉分叉(a),和增厚sigmoidorectal墙( 箭头)(b)在腹部CT扫描。

 2.1。在医院管理和课程

的诊断CLL-associatedparaneoplastic天疱疮、bronchilitis闭塞性脉管炎和医源性(类固醇诱导)椎骨折,她穿上dexamethasone-cyclophosphamide-pulse治疗(DCP)治疗(地塞米松100毫克500毫升的5%葡萄糖缓慢静脉输液超过2 - 3小时连续三天还有500毫克的剂量环磷酰胺静脉第二天,重复DCP三星期的时间间隔)。强的松40 mg / d和环磷酰胺50 mg / d阿宝在干预天之间两个又补充道。她也接受了阿昔洛韦5次800 mg / d和amoxiclav 1转基因为一周两次/ d,益生菌,营养补充剂、和其他支持措施。慢性淋巴细胞白血病,环磷酰胺被认为是足够的。在未来2个月的住院治疗她的大部分黏膜与皮肤的病变显示上皮形成/治疗,口服摄入的食物/液体和一般福祉改善,和她没有再次发生腹泻。3又她穿上后警察方案(单剂量静脉注射环磷酰胺1通用和oncovin /长春新碱1毫克,强的松20毫克,t.i。d×7 d, PO)。所有她的皮肤损伤愈合和新病变也不来了,但她白细胞减少(TLC 2400 / cmm)后7警察剂量。她收到8日警察剂量后血液计数改进(TLC 7000 / cmm)输血后2单位全血和3剂量的人类粒细胞集落刺激因子(g - csf 300 μm / d)皮下注射进行管理。随后,她被治疗苯丁酸氮芥(5 mg / d×5天)和强的松20毫克t.i.d。×7天在一个月内,阿宝。在缓解她的皮肤损伤,sigmoido-rectal增厚减少了和所有相关淋巴结缩小和数量见重复腹部CT扫描。

 3所示。讨论

安哈尔特et al。 7]1990年,建议名称多种天疱疮为天疱疮变体与潜在的肿瘤中痛苦的粘膜溃疡和多功能的皮肤损伤发展和特点是致病性自身抗体针对desmoplakin-I, BPAG-I envoplakin-I, periplakin。其临床表现往往模仿一种药物反应,多形性红斑,史蒂文斯—约翰逊综合征,或中毒性表皮坏死松解症和各种各样的形态学变异公认:pemphigus-like,大疱的pemphigoid-like,红斑multiforme-like,移植物抗宿主病,地衣planus-like pemphigu vegetans-like [ 5, 10, 11]。近2/3的病例出现在一个已知的背景下(良性或恶性)肿瘤和血液肿瘤占大约84%的PNP型情况下,而其他人可能遵循细胞毒性药物治疗( 12- - - - - - 14]。慢性淋巴细胞白血病(18.4%),非霍奇金淋巴瘤(38.6%)、Castleman病(18.4%),良性胸腺瘤(5.5%)是最常见的肿瘤163例[系列之一 12]。Nonhematologic恶性肿瘤占近58%的情况下,还包括癌上皮起源(8.6%)、间叶细胞起源的肉瘤(6.2%),恶性黑色素瘤(0.6%)( 3]。网状细胞肉瘤、腹膜后梭形细胞肉瘤和Waldenstrom巨球蛋白血是其他常见肿瘤相关疾病( 12, 14]。有趣的PNP型初始症状可能是一个潜在的肿瘤或礼物迟到后果完全切除肿瘤后( 14, 15]。慢性淋巴细胞白血病(b细胞恶性肿瘤由于克隆增殖CD5 +分组人口),一种常见的血液恶性肿瘤尤其是老年人(50岁以上)在西方世界,最常见的协会与PNP型( 3, 14]。另一方面,PNP型可能是一个神秘的呈现特点儿童Castleman病( 3, 10, 16]。据报道,肺参与(bronchilitis闭塞性脉管炎)更常见Castleman变异PNP型,并指出在26的28例Nikolskaia et al。 177)和10例的王等。 18]。有足够的证据表明这个结果从抗体介入(体液免疫和细胞自身免疫)皮肤棘层松解在支气管上皮细胞由于desmoplakin在呼吸道的存在 4]。皮肤组织学显示显著的变化对应于病变的临床表现和年龄( 14]。在DIF沿基底膜免疫球蛋白和补体沉积区和/或表皮细胞间的空间中看到的,染色的啮齿动物膀胱上皮多克隆免疫球蛋白g(子类)和轻型链是一个功能间接免疫荧光(IIF) ( 6, 14]。然而,免疫沉淀反应或免疫印迹是标准的诊断测试,但都没有现成的广泛使用。

大多数的这些病例视为寻常天疱疮的临床怀疑。不过,他们需要大量调查检查排除肿瘤有关。虽然我们的病人有严重的黏膜与皮肤的侵蚀/口腔溃疡尤其是/朱砂嘴唇和皮肤大疱的/溃疡性损伤,组织学和DIF特征暗示经典PNP型,临床怀疑她依然未确诊的希望。她是在外围中心管理为例寻常天疱疮的系统性皮质类固醇副作用尽管他们没有很大的好处。Bronchilitis闭塞性脉管炎Castleman中更常见的变异PNP型和胃肠道症状是常见的特征。结膜炎一起都暗示了multiorganopathy。

自身免疫现象的系统在高剂量糖皮质激素治疗是必要的;cyclosporine-A、DCP疗法、环磷酰胺、霉酚酸酯、咪唑硫嘌呤会减少类固醇摄入量及其副作用。静脉注射免疫球蛋白(丙种球蛋白),利妥昔单抗和阿仑单抗,血浆置换,光有一些其他形式的功效[ 3, 6]。皮肤损伤响应比粘膜(口头/支气管)病变治疗高度耐火材料。此外,潜在的肿瘤治疗是至关重要的。治疗慢性淋巴细胞白血病的选项包括化疗,苯丁酸氮芥,警察或切方案,和氟达拉滨,单独或结合在一起。然而,没有推荐的药物疗法,是持续有效的。我们对待病人DCP治疗最初作为自身免疫现象,它被认为是有效的慢性淋巴细胞白血病,后来警察/切方案后急性期消退。适当的缓解一直保持与苯丁酸氮芥结合强的松。然而,最终受益不能理解目前长期生存并不常见,取决于潜在的肿瘤。

Czernik et al。 6)认为,“多种天疱疮”并不充分解决这multiorgan综合症的各种症状和体征。此外肺参与不是天疱疮的一般特征。Bronchilitis闭塞性脉管炎是一种常见的特性在30 - 40%的PNP型病例( 1),而参与食道粘膜、胃、十二指肠、结肠是罕见的与他们参与天疱疮。这种结合的报道肾小球肾炎、神经介入,和眼部受累(结膜炎、睑球粘连和角膜瘢痕)PNP型进一步暗示这是一种疾病的multiorgan系统[ 19, 20.]。我们倾向于同意Czernik et al。 6]“多种自身免疫性multiorgan综合症”(PAMS)更具包容性的术语。然而,我们相信“多种自身免疫性multiorganopathy”临床和pathogenetically都将更准确地说,明确地包含了异构表现的不同的多种过程,也许是更适当的使用。然而,我们讨论的观点保持开放。

 利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

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