2016年,总共294万年德国患者心脏诊断,“只有住院2531例因急性心包炎(估计有0.086%的心脏诊断) 1]。最常见的急性心包炎是病毒的起源、自限性,最低限度危及生命。然而,细菌心包炎明显不同于病毒起源和达到100%致死率如果未经处理的 2]。

心包炎代表心脏疾病和炎症可以诱发系统性hyperinflammation等炎症介质介导的il - 1 ( 3]。在这种背景下,multiorgan失败可能发生,进一步恶化的预后。肝脏,作为一个加速器,也作为一个系统性炎症过程的受害者,[中扮演着重要角色 4]。这必须考虑尤其是潜在的肝毒性药物(如抗生素)/抗真菌治疗。

这些罕见的情况下需要个人和以病人为中心的治疗计划。在目前的情况下,我们已经建立了标准治疗相结合,包括抗菌治疗,与新的治疗方法如hemoadsorption CytoSorb®和LiMAx。CytoSorb®疗法用于细胞因子和胆红素水平升高。当结合肝脏最大容量测试(LiMAx),一个同样创新诊断工具来调整抗感染药物的设置sepsis-associated肝功能衰竭,影响是附加的。这些概念因此很有价值的对于我们的日常临床工作和管理复杂的疾病。

我们报告的情况下一个29岁的女人,知道克罗恩氏病和恶病质而导致细菌心包炎 肠球菌都有效,最有可能基于腹膜炎急性肝衰竭紧随其后。我们的方法包括个性化的治疗方案包括抗菌素,hemoadsorption和肝功能测试导致全面复苏的病人(13周)。

史的一个29岁的女人克罗恩氏病和恶病质面对痛苦的腹泻和无意13公斤的体重在过去三周机械引起的肠梗阻。转移到重症监护室(ICU)发生2周后由于增加嗜睡,受损的气体交换(PaO2 48毫米汞柱)、去甲肾上腺素和高需求(1.56 μ克/公斤/分钟)。实验室化学显示显著改变肝和炎症参数(白蛋白23.8 g / l, gamma-GT 118 U / l,碱性磷酸酶142 U / l,胆碱酯酶1814 U / l, c反应蛋白194.8 mg / l,和原降钙素59.80 μg / l)。这对应于一个沙发得分(顺序器官衰竭评估)6。

临床情况的严重程度对源代码控制要求开腹探查术。术中发现其中一个穿孔与当地腹膜炎的小腹。对部分结肠切除术,部分小肠切除,并进行了左右吻合。组织学显示巨大的回肠末端的慢性炎症,典型的克罗恩病。

术前开始抗生素治疗与哌拉西林/ tazobactam根据resistogram(持续了四天 Providencia stuartii, 大肠杆菌和厌氧细菌)。血培养了入住ICU是负面的。病人接受差异化的体积和儿茶酚胺治疗。她仍然需要高剂量的去甲肾上腺素,结合citrate-anticoagulated连续肾脏替代治疗(一般),总共3辅助CytoSorb®hemoadsorption疗程(总共73 h),导致快速稳定的血流动力学情况(最大初始剂量的8.3%去甲肾上腺素)和拔管CytoSorb戒烟的日子。

手术后四天,病人的病情开始恶化迅速与心动过速、低血压,和发烧39.0°C,以及减少氧饱和度水平。病人必须reintubated和去甲肾上腺素管理必须发起血流动力学稳定(1.09 μ克/公斤/分钟)。随着时间的推移,血流动力学稳定,利尿恢复自然和肾脏替代治疗停止后不久。

x光胸透执行当天显示胸腔积液。在寻找一个感染源,样品(胸膜液体,两组血培养和支气管肺泡液体)被送到微生物学但负的。腹部和胸部CT扫描显示一个完整吻合但显示肺内的多个密集的焦点。尽管负面的微生物学,决定通过升级meropenem加强抗生素治疗。动态最大肝功能能力测试(LiMAx®)显示一个值的57 μg / kg / h,表示严重的肝衰竭(图 1)。此外,后续的CT扫描证实严重,未知,emphysematic变化(垂饰)在肺部进一步破坏气体交换。在接下来的9天,胸部x光片和CT扫描显示形态的改善。然而,病人的病情迅速恶化,现在又提出一个多器官功能障碍综合征(沙发得分12)。炎症标志物水平明显增加,病人无尿的,而FiO₂要求增加100%的水平。肝功能仍严重受损。假设是脓毒性休克综合征,血培养采集标本;然而,无论是显示细菌和真菌的生长。

病人需要连续venovenous血液透析(CVVHD)在这一点上,决定应用CytoSorb®系统第二次为了减弱hyperinflammatory响应。这样做也是为了消除肝脏代谢产物,如胆红素、氨和胆汁酸的上下文中sepsis-associated急性肝衰竭(图 2)。因此,另一个13 CytoSorb吸附剂墨盒是连续申请总持续时间346小时。以最大的跨学科护理(剖腹手术,一般,肝脏和通风的支持,心包引流,抗生素治疗,等等),hyperinflammatory的反应下降导致显著降低血管加压的需求(减少血管加压的支持最大初始剂量的16.9%,分别)和胆红素水平正常化(图 2)伴随着利尿的发病。

排除任何执行紧急relaparotomy腹腔脓毒症的来源。然而,超声心动图显示显著增加在心包积液和心包填塞是诊断。病人进行心包穿刺,排水是插入。

一天后, 肠球菌都有效被发现心包液也在所有的血培养,腹腔,尿液和气管的液体。所有菌株证明平等阻力模式提出一个共同的起源,是最有可能回肠破裂。Pathohistologically, granulocyte-rich心包积液是一个表达式的绚丽的炎症。基于这些发现,立即改变抗生素方案是必要的。抗真菌的抗菌化疗辅以tigecycline和caspofungin被认为是适当的,考虑到风险(肠外营养、腹部穿孔和免疫抑制)。抗菌化疗辅以caspofungin可能是肝毒素的(似然得分:D(可能的临床检测肝损伤原因))( 5),并密切监测使用LiMAx®测试(8总共测量)。相应的剂量减少(图 3)[ 6]。至于tigecycline,这不是证明有负面影响肝功能(似然得分:E ∗ (未经证实,但临床上疑似引起明显的肝损伤)) 7每天两次),50毫克的标准剂量应用。

炎症参数改进一直在下周(图 2)。儿茶酚胺剂量减少,入侵通风改为辅助通风。渐渐地,镇静率降低,病人恢复意识。她的精神状态不断改善。促进断奶,气管切开术。同时,病人的整体临床条件改善伴随着沙发分数的减少到6。去甲肾上腺素的需求最小,CytoSorb®中止治疗。五天后, 大肠都有效从中央静脉导管的尖端培养下继续与tigecycline抗菌素治疗。导管移除,tigecycline改为linezolid(600毫克每日两次)。的LiMAx®测量另一个8天后,显示稳定,但仍medium-gross限制肝脏功能(136 μg / kg / h)(图 1)。进一步改善后,病人出院病情稳定临床正常从ICU病房首次入学后53天。

我们所知,这是第一次的详细描述 大肠都有效心包炎病人复杂的病理生理变化引起的多种不同的慢性(克罗恩病、恶病质)和急性疾病细菌心包炎(脓毒性休克multiorgan失败)。成功的治疗方法是基于多学科和多层跨学科干预包括抗感染治疗,与CytoSorb hemoadsorption®筒,和动态肝功能测试。

细菌、noncardiosurgical心包炎是非常罕见的 1, 2),主要引起的 葡萄球菌种虫害的同时 链球菌,包括 Enterococci,不太经常发现。除了越来越心包积液和危及生命的血液动力学效应,没有临床症状,如胸痛或心包摩擦和心电图改变或paraclinical发现检测到在我们的病人镇静。超声心动图是唯一过程迅速导致了诊断和治疗。

大肠都有效是一个罕见的一种非常罕见的急性细菌性病原体心包炎。它更有可能发生与免疫抑制 8),在我们的病人高感染风险由于长期类固醇疗法结合腹腔内穿孔由于已知的克罗恩病。最可能的原因是造血的分散心包从最初的腹部感染的焦点。微生物诊断证实 肠球菌都有效曾在我们的病人引起心包炎。我们决定使用静脉注射治疗tigecycline结合caspofungin,剂量是适应严重肝功能受损。因为有杀菌caspofungin剂量不足的风险,监测的动态肝功能LiMAx®与静态肝功能测试执行相关值和临床表现有很好的临床成功。

脓毒性休克患者发展肝功能异常或肝功能衰竭( 9)和各种不同的药物常用于重症监护医学(精神安定剂,治疗风湿病的抗癫痫药物,抗生素,抗真菌)会引起的肝毒性作用,使既存的肝脏功能障碍,或导致所谓的药物引起的肝衰竭(帝力)[ 10- - - - - - 12]。而肝脏静态测试(即。,bilirubin and transaminases) only provide a snapshot of liver function, the LiMAx® test allows for a quantitative, dynamic measurement of the maximum liver function capacity [ 13]。排除任何影响methacetin新陈代谢,CVVHD暂停期间每LiMAx®测量。的LiMAx®结果如图 1。请注意,315年的结果 μg / kg / h以上生理[ 14),较低的值代表可能受损的肝功能。任何价值低于140 μg / kg / h强烈表明严重的肝衰竭。不到100的测试结果 μg / kg / h结合呼吸功能障碍与越来越死亡率( 15< 60)和值 μg / kg / h表示急性肝衰竭。

通过使用LiMAx®测试,我们能够确定实际肝脏的功能状态,而标准方法显示延迟好几天的损失函数和paraclinical之间检测肝脏病理值(数据 1和 2)。这使得药物引起的检测肝功能障碍,例如,通过caspofungin,处于初级阶段,同时时间评估肝脏功能的上下文中感染性多发性器官衰竭。因此,而不是推荐caspofungin剂量50毫克每天一次,我们决定减少35毫克每日的剂量,因此可能防止进一步的毒性损伤。过程中临床改善,LiMAx®阅读增加到131 μ40 g / kg / h在医院一天与临床改善肝功能的缓慢复苏的表达在这个caspofungin剂量,因此没有进一步毒性肝损伤。

下连续肾脏替代治疗(一般)、不正确或underdosage和治疗失败的风险增加,由于改变了药物动力学([ 16];表 1)。推荐剂量下的抗菌化疗一般是缺乏 17]。同样的适用于CytoSorb吸附剂。

报告病例的总体结果考虑的严重威胁生命,微生物的发现,潜在的困难本地化感染,现有multiorgan失败严重肝功能衰竭,需要快速,杀菌治疗直接相关的组织水平的成就使我们与tigecycline故意管理抗生素治疗(即一个不变的标准剂量。下,没有weight-adapted所需剂量减少),动态监测肝功能。在严重的肝功能异常的情况下,剂量调整 2 × 25 毫克每日应该执行。

由于 兆瓦 > 55 kDa,交互CytoSorb®吸附器不是很可能的。在这方面,相关的吸附现象与萃取率在100%到85之间( 16(表)描述为各种抗生素和抗真菌治疗 1)。最高剂量调整很难推断因为间隙(前两个小时内 18]。因此,一个额外的管理/抗真菌抗生素剂量应考虑在第一个小时内。如果可能的话,应该进行一个密集的药物监测。在我们的例子中,一个相关的吸附的linezolid CytoSorb [ 19, 20.]除了描述高肝毒性与tigecycline进一步理由执行主要的治疗而不是linezolid。

使用CytoSorb®吸附剂对感染性休克患者目前有争议的主题讨论关于正确的指示,开始和持续时间的治疗,临床效益的潜力。我们使用CytoSorb®419年以前未发表的总治疗时间在组合条件下h(脓毒性休克/肝衰竭)。治疗期间,一个跨学科的重症监护治疗(剖腹手术,一般,肝脏和通风的支持,心包引流,抗菌化疗,等)结合CytoSorb®作为个体辅助治疗概念在两个周期(医院每天15到18和医院22 - 38)允许控制hyperinflammation和明显减少血管加压的需求(图 2)。

重要的是,血清胆红素浓度几乎是正常的在整个疗程,这只能解释为有效清除CytoSorb超过2.5周的治疗持续的肝衰竭(图 2)。在这方面,最近的数据表明,CytoSorb吸附剂可以溶解bilirubin-albumin绑定和强吸附胆红素无相关白蛋白浓度的变化( 22]。CytoSorb因此代表了一种承诺,易于开展肝方法支持。的结合胆红素和胆酸的吸附和消除,涉及细胞因子的调制,通过并行和减少过量的氨水平肾脏替代程序允许的时间功能恢复或原位肝移植 22]。这个概念已经被几位作者描述 23- - - - - - 25]。

在整个复杂的治疗过程,某些方面仍值得讨论。抗菌治疗与tigecycline caspofungin 12天每个随后linezolid共有41天(包括康复)导致病人的全面复苏。更短的治疗期是否足够还不清楚。关于“原始”腹内的焦点,一个可能的混合感染和现有的肝功能衰竭,我们决定优先tigecycline。Daptomycin不用于治疗心包 大肠都有效感染由于其有限的频谱和正在进行的讨论的最佳剂量,虽然linezolid相比有更好的疗效。此外,daptomycin linezolid一样,被列为对肝脏有毒,因此这里不考虑作为治疗药物(分数:可能性C(临床检测肝损伤的可能原因)。catheter-associated感染的 大肠都有效在43天持续tigecycline药物可能引起的高体积分布(7 - 12 l /公斤)和结果()低血清(30)( 26]。

我们故意决定在心包炎的超声心动图监测我们的风险-效益分析和避免重复心包穿刺的空间。微生物卫生所以没有检测到。

我们假设脓毒性休克中的动态肝功能测定使用LiMAx测试期间实时反映肝功能multiorgan失败。由于成本原因,更频繁,例如,每天测定是不可能的,因此在治疗上重要的信息可能没有被记录下来。

Kogelmann等人建议改变CytoSorb墨盒(每隔24小时 27]。在我们的例子中,平均变化区间为30.2小时。考虑到时间饱和动力学,它必须假定间隙随时间而减小。可以说,一个更好的hemoadsorption治疗的有效性可以通过缩短的生命周期CytoSorb®盒24小时。

我们所知,这是第一例报告病人的腹腔穿孔引起的克罗恩病与次要心包感染是最有可能hematogenically收购。病人需要一个定制的和非传统的治疗方法。特别是感染性肝衰竭的管理与动态肝功能试验(LiMAx®),适应抗生素/抗真菌的药物的长期使用CytoSorb®吸附器首次被描述。还需要进一步的研究来阐明在多大程度上呈现的概念有助于降低脓毒症的高死亡率,这几十年来一直保持不变。