传统的“静态”血流动力学参数,如中央静脉和肺动脉阻塞压力,预测能力有限心输出量的变化反应体积。相比之下,所谓的动态参数描述血流动力学变量的动态交互响应定义扰动,和净反应表明可能的循环反应液体疗法( 1]。基于正压力的大小ventilation-induced脉压变化(PPV)或中风体积变化(SVV),可以定义“体积响应”,预测大量海拔在反应液丸心输出量( 2]。PPV / SVV评估的先决条件之一是“正常心律。“然而,这个定义并不描述一个公认的术语。我们在此提出一个情况下,房室传导阻滞需要心室刺激,而且,尽管看似普通的节奏,房室分离导致“非呼吸道”PPV增强。

70岁男性有着悠久历史的冠状动脉疾病被带到我们的心导管实验室在夜间被诊断为急性心肌梗塞低劣。一个关键的狭窄的近端部分右冠状动脉支架后成功。然而,三度房室(AV)块开发过程中需要在短暂的心肺复苏术和插入一个临时的心室起搏(VVI节奏模式,设置频率80 /分钟)。他被麻醉,气管插管,机械通气导管干预期间,之后他被转移到我们的重症监护室(ICU)。

入院时,他与明显的动脉血液流动不稳定压力波动指出第一个心电图和动脉压力曲线录音(图 1)。起初,他的低血压是去甲肾上腺素处理0.5 μ克/公斤/分钟,必须增加了1.2 μ克/公斤/分钟保持可接受的平均动脉压。动脉血液气体显示严重代谢性酸中毒pH值为7.26,4.5更易/ l乳酸,HCO₃13.4更易/ l和13.6的基本赤字更易与l。因此,入侵血流动力学监测是开始transpulmonary热稀释法和脉冲轮廓分析(山顶、推进、德国)。第一个测量显示低心脏指数(CI)的2.2 l / min / m²。基于相应的血流动力学指数(SVI: 26毫升/ m², d P / d t 米 一个 x :1545,SVRI: 2230达因 ∗ 年代 ∗ 厘米⁻⁵3.0)、多巴酚丁胺剂量 μ克/公斤/分钟,被加入到治疗。他自发交替和节奏的节奏。

更详细的评估心电图和血压记录显示一个明显的节奏心室之间的干扰和自发的心房(窦)活动(图 2)。这干扰了正常的AV序列时,有一个大幅增加动脉压力曲线下的面积,指示一个增广中风体积。

到了第二天,他的心跳似乎常规,间歇恢复正常的AV传导是指出除了节奏的节奏。这时,病人机械通气在压力控制模式与10个/分钟呼吸频率无自主呼吸,他一直在努力深镇静。因此,这个场景(常规节奏,控制机械通风)似乎是理想的评估使用PPV流体响应能力。此外,替代窦和VVI-paced时间允许的血流动力学反应比较这两种不同的节奏(图 3)。对于测试的短暂,潮汐成交量增加到9毫升/公斤。为了能够记录心脏和呼吸系统力学的变化在同一记录,我们应用一个设备称为pneumobelt,硅胶管连接在腹部,压力变化来响应机械通风措施。开关从窦性节律VVI起搏节律导致血流动力学恶化。除了平均脉冲压力的下降已经从一个低价值的30毫米汞柱更低的价值20毫米汞柱,这一变化在PPV伴随着大量增加,从13%到58%(图 3)。PPV的13%在窦性心律是截止范围体积响应能力。然而,PPV > 4倍增加,当VVI起搏器接管由定义通常会建议体积响应能力。但是,我们决定不给流体,考虑到完整的临床情况,和我们进行治疗他心原性休克。

病人的后续课程是平淡无奇。窦性心律稳定,这样他可以在24小时内从通风机成功断奶。儿茶酚胺的支持也终止了第三天的观察,最终起搏器可以被删除。超声心动图显示满意全球左心室功能(EF 54%),与inferobasal失动症。没有看到明显的二尖瓣闭锁不全。他出院为进一步治疗心脏病病房。

动态预评估与PPV或SVV机械通气患者越来越承认在我们的日常生活,但仍未得到充分利用,在临床实践中 3]。尽管这些被认为是最敏感和具体指标的流体响应能力,有几个先决条件适当评估和有几种情况下,可以限制的解释结果(表 1)[ 4- - - - - - 8]。不幸的是,并不是所有这些组件都是明显或重症被许多麻醉医师和等 7]。“普通节奏”看似一个简单的要求,但是,令人惊讶的是,各文件的定义是模糊的。某些作者指定窦性节律( 4, 7, 8)和其他常规节奏简单地定义为“缺乏不规则”( 9)(至少在一个呼吸周期的持续时间( 10])和其他人谈论的缺席心律失常( 5, 6]。这些术语混乱。正常窦性心律,特别是健康的年轻学科,可以很不规则,另一方面某些形式的心律失常实际上是定期。

在当前的情况下,病人定期(节奏)节奏但房室分离导致了PPV增加“非呼吸道”。这种反应,然而,不是“false”,它与真正的预加载扰动引起的而不是循环血容量的变化,而是通过自发的心房活动。循环同步合并心房“升压泵”导致的不同心室充盈性从最佳非常异常。后者的情况同时当心房和心室收缩,导致异常高心房压力波,这实际上阻碍静脉返回。

的主要线索之一在我们的案例中是同步心电图跟踪和评估动脉压曲线,这放在上下文无创测量呼吸模式pneumobelt检测到的。这揭示了一个呼吸周期之间的异步PPV和观察到的主要变化。提供的这些信息pneumobelt只是因为我们希望应用实时全面的文档。但是,这很容易被观察的通风机监控。

重要的是要注意,这些观察结果不一定意味着起搏器的节奏总是排除PPV的可能性的评估。的病人,例如完整的AV块和VVI起搏器的设置永久性心房颤动或心房停滞状态,动态预加载测试仍然可以是一个有用的程序。我们学会了从心脏再同步研究调制的AV延迟对脉冲幅度(有巨大影响 11]。AV延迟周期变化,就像在我们的例子中,污染了PPV的模式。

定义“正常节奏”,在机械通气患者动态预加载测试的先决条件,是模棱两可的。我们的案例表明,机械的PPV的含义作为流体响应的指标时,心率是常规可能导致错误的结论。然而,这被彻底克服心电图同步观测,动脉压曲线,呼吸循环。我们也觉得澄清目前的排除标准可能是必要的。