Pulmonary-renal综合征(PRS)是一种罕见的临床条件定义为快速进行性肾小球肾炎(展)和弥漫性肺泡出血(长音)。其病因主要是自身免疫性和可以通过血清学分类结果(ANCA;anti-GBM抗体)和肾或肺活检。在超过90%的情况下自身抗体(ANCA, anti-GBM)可以发现,使非保密PRS临床医师的诊断上具有挑战性的实体。

我们在此提出一个案例的诊断血清反应阴性的PRS成立由pauci-immune展在肾活检的病人经历了免疫抑制治疗8个月前进入我们医院由于PRS, ANCA -和anti-GBM抗体阳性。

我们报告一个77岁的德国女人,呈现给我们的急诊室因呼吸困难、咳嗽、咯血、发热。

初始生命体征如下:RR 165/60,心率89 bpm,热点₂96%,呼吸速率28 /分钟,温度38.8°C。

她过去病史包括肺出血肾炎综合征,慢性阻塞性肺疾病、吸烟、高血压、糖尿病II型和高脂血症。

八个月前入院病人遭受dialysis-dependent急性肾功能衰竭和急性呼吸窘迫综合征与长期通风,造成弥漫性肺泡出血。肺出血肾炎综合征的诊断建立了anti-GBM血清学测试为阳性抗体和与脂醇和环磷酰胺免疫抑制治疗反应良好。肾活检没有执行,尽管ANCA阳性,因此polyangiitis也可能鉴别诊断。由于持续的白细胞减少和复发感染环磷酰胺治疗四个月前停止进入我们医院,取而代之的是每天10毫克强的松。

入院时我们医院实验室结果显示海拔c反应蛋白水平(CRP 94 mg / L),中度肾功能损害(肌酐1、3 mg / dL,肾小球滤过率(GFR) 38 mL / min)没有改变白色或红细胞计数。肺摄影显示混浊在左中低肺区和抗生素治疗(哌拉西林/ Tazobactam,环丙沙星)发起的疑似诊断肺炎免疫抑制。

经过逐步恶化的病人的状态下连续呼吸困难甚至无创通气(FiO)₂1.0),进一步增加CRP (264 mg / L)升级抗生素治疗(万古霉素、克拉霉素和伏立康唑),和恶化肾功能(肌酐2.7 mg / dL),她是承认我们的重症监护室住院治疗后6天。

胸部ct扫描显示进步的,扩散双边浸润,对应于一个呼吸情况的进一步下降,导致插管12天(见图 1)。支气管镜检查,13天,进行显示与微生物的发现肺出血的迹象 白念珠菌在细胞学检测和异常结果。

实验室测试肺出血肾炎综合征(anti-GBM ELISA,喜悦®,Orgentec) 5天,26岁到49岁以及血管炎(MPO-ANCA PR3-ANCA;ELISA Orgentec和安南;免疫荧光)天13、26和49反复显示负面结果。负面测试结果在此不同病人的血清学测试的重型肺出血肾炎综合征发生的八个月前。

失败在肺功能进一步恶化氧化下高度侵袭性通风协议导致的应用系统的体外膜肺氧合(ECMO, CARDIOHELP®, Maquet) 16天;气管切开术是表现在26天。

肾功能不需要连续的起始venovenous血液透析(CVVHD)从25天。尿测试显示unselective蛋白尿的2300毫克/克肌酐(白蛋白1462 mg / L)符合肾小球损伤和轻度血尿(红细胞97 / μL)以及leukocyturia (50 / μL)。微观探索显示透明圆柱体。

尽管高c反应蛋白水平(290 mg / L)我们怀疑的pulmonary-renal综合症复发肺出血感染,而不是一个因为PCT水平低和一滴血红蛋白从12.6到8.1 g / dL在8天内由于肺泡出血。此外,患者没有临床改善长期广泛的抗生素治疗。

尽管多次负面结果在实验室测试anti-GBM和ANCA与甲基强的松龙治疗(1 g / d)开始在26天,持续了三天,其次是与强的松治疗每天80毫克。是伴随着血浆置换的开始的6天的时间以及750毫克的应用环磷酰胺31天。在这种政权的免疫抑制治疗肺和肾脏功能迅速改善导致终止ECMO治疗和交替从CVVHD间歇性血液透析33天,这一直持续到50天。c反应蛋白水平也显著下降,从290年到36毫克/ L。

病人当时复杂的pneumogenic脓毒性休克与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的检测支气管肺泡灌洗和血培养。情况下稳定的升级抗生素万古霉素和imipenem政权。

感染性血小板减少症和受损后止血情况已有所改善,肾活检进行44天,伤痕累累内部,extracapillary肾小球肾炎(新月)pauci-immune类型的,连贯的快速进行性肾小球肾炎和polyangiitis。它还显示弥漫性潜在可逆的管状损伤和温和的良性肾硬化。尽管重复稀释没有线性沉积基底膜上的免疫球蛋白g观察免疫荧光显微镜。

展后的诊断为建立免疫抑制治疗是持续接受美罗华(利妥昔单抗1000毫克65年和79年)。

在抗生素和免疫抑制治疗病人的状况不断改善。病人的动员,最初是由一个近端tetraparesis由于复杂的关键疾病肌病(53天mri扫描显示没有脊髓病的迹象),最终显示进展和她可以发布一个康复中心在104天入院后的维持剂量的强的松15毫克/天。

肺功能完全由卸货日期的规范化。肾脏显示只有中度损伤(肌酐1.27 mg / dL;肾小球滤过率(GFR) 41 mL / min)。888毫克/克的尿液显示持续性蛋白尿肌酐没有进一步的血尿,可能由于伤痕累累肾小球。

Pulmonary-renal综合症(PRS)是罕见的和描述的临床共存由于肾小球肾炎和肾功能损害肺功能下降由于弥漫性肺泡出血。PRS的根本原因是异构的,包含一组自身免疫性疾病,主要由抗体的检测分类,肾,肺活检或细胞学发现支气管肺泡灌洗。他们主要包括ANCA-associated小血管血管炎(如韦格纳肉芽肿病、微观polyangiitis Churg-Strauss血管炎),肺出血肾炎综合征,系统性红斑狼疮,Henoch-Schonlein紫癜或冷沉球蛋白血症。PRS的其他罕见的原因包括药物引起的血管炎(如丙硫氧嘧啶)和亚急性心内膜炎。

作为一个特别有害的原因PRS肺出血肾炎综合症被定义为抗体的出现在肾小球胶原IV的alpha3-NC1-domain或肺泡基底膜和典型的线性沉积免疫球蛋白(很少IgA)中观察到的一部分通过免疫荧光显微镜基底膜。

研究表明,超过90%的患者PRS现在与一个或多个抗体(血清ANCA, anti-GBM),使PRS没有抗体的检测在上述情况下非常罕见 1- - - - - - 3),尽管有报道血清反应阴性的免疫抑制治疗后复发anti-GBM疾病( 4]。

在这种情况下,两个潜在的临床鉴别诊断条件似乎可能:anti-GBM血清反应阴性的复发的疾病,最初只有被循环抗体但没有诊断肾状以及血清反应阴性的ANCA-vasculitis展和弥漫性肺泡出血。

肾活检,伤痕累累新月没有线性的免疫球蛋白沉积基底膜强调的可能性血清反应阴性的ANCA-vasculitis展。显著改善肾功能的病人似乎使ANCA-associated血管炎的诊断更可能,anti-GBM肺出血肾炎综合症等疾病通常导致严重肾功能损害和长期透析( 5, 6),特别是当治疗延误。另一方面,有人认为一个血清反应阴性的anti-GBM疾病肺参与为主的,在我们的例子中,可能比通常更常见的怀疑和血清转化的案例报告seronegativity anti-GBM疾病与免疫抑制治疗存在( 4]。此外,吸烟和肺出血的相关性anti-GBM疾病患者多纳吉和里斯所表明的那样 7]。

即使商用ELISA-kits测试,在我们的案例中,通常被认为是一个高度敏感的检测方法anti-GBM,现有anti-GBM在非常低浓度的可能性仍然存在。此外,没有测试除了ELISA(如免疫印迹,间接免疫荧光法)被执行。重要的是,发病率的2 - 3%的血清反应阴性的anti-GBM据估计英国参比实验室anti-GBM抗体( 8]。

PRS的预后来源于简单的中心经验较低的病人数量。加拉格尔等人发现他们的单中心研究早期死亡率36% ( n = 14 ),平均随访4年( 9]。预测预后不良的新月在肾活检> 50%的肾小球中,血清肌酐水平> 5 - 6 mg / dL,少尿,或需要住院急性透析。建立早期正确的诊断之后,提示免疫抑制治疗和血浆置换治疗PRS关键的点。

早期诊断是错过了在我们的案例中由于没有完整的抗体,延缓肾活检后进行免疫抑制治疗已经开始在26天。几乎完全康复期的观察肾和肺功能尽管延迟特定疾病治疗使这种情况下非常有趣。

血清反应阴性的患者临床资料有关的PRS是稀缺的,在大多数情况下,这种疾病会导致终末期肾功能衰竭( 1, 10, 11]。如PRS的检测特定的抗体或典型的肾或肺活检,发现脂醇的基础和环磷酰胺治疗任何治疗疑似患者血清反应阴性的PRS。在某些情况下血浆置换被描述在血清反应阴性的患者有好处,因此uncategorizable PRS [ 12]。

血清反应阴性的pulmonary-renal综合征是一种罕见但有可能危及生命的临床状况。诊断过程是复杂的没有抗体,终末期肾病,甚至死亡已报告作为血清反应阴性的PRS的共同结果。这个例子说明了罕见的肾和肺复苏的实例与糖皮质激素治疗后,环磷酰胺、血浆置换、和利妥昔单抗,尽管临时必要性肾透析和医学界和肺支持性疗法。