自由墙的左心室破裂发生在大约4%的患者心肌梗死(MI)和占大约20%的患者的死亡率( 1, 2]。Premortem诊断破裂是由大约15%的死于急性心肌梗死住院冠心病监护病房( 3]。然而,一个系列的尸检声称31%的心肌梗死死亡心脏破裂。因此,相对较少的情况下的左心室游离壁破裂(LVFWR)诊断之前死亡。然而,床边超声心动图可用性的增加导致了案件的数量不断攀升,LVFWR诊断和报告。几个不同的临床自由形式的心室壁破裂已确定( 4]。突然破裂大出血到心包最常见;在三分之一的情况下,当然是亚急性缓慢,有时重复出血到心包腔( 5]。左心室假动脉瘤是一种变体的左心室破裂,通常发生由于LVFWR由心包的一部分。在这里,我们报告一例包含左心室自由壁心肌梗死后破裂。

一位80岁的退休女性居民的家庭养老是承认最近投诉的呼吸困难,头晕,下降的事件有可能失去意识。她的个人历史显示轻度痴呆、帕金森病治疗与左旋多巴和卡比多巴、硝苯地平治疗高血压,血脂异常的他汀类药物治疗。其他药物包括阿司匹林(100 mg qd),钙补充剂,brotizolam睡眠诱导物。患者没有服用其他药物或维生素补充剂。在急诊入院,患者的呼吸速率是16次/分钟,血压96/60毫米汞柱,心率在100 /分钟,定期应用氧饱和度为92%,温度为36.7°C。体格检查并没有发现明显的痛苦,苍白的80岁高龄的白人女性,良好的呼吸音双边,心音是常规和遥远,腹部是无痛性的,没有观察到organomegaly,脉冲触诊正常的径向和股点检查。在仰卧的姿势显示12导心电图获得轴5度与病理性Q波V4-V6,导致V1-V3 st段抬高,T波倒置V1-V6和带领我和AVL(图 1)。心肌酶是指示性的心肌损伤;肌钙蛋白T水平1.93 ng / mL(正常0 - 0.014);肌酸激酶是9684 U / L(正常的20 - 180 U / L);乳酸脱氢酶是1443 U / L(正常的230 - 480年);肌红蛋白是1865 ng / mL(正常19-51 ng / mL)。肌酐水平0.71 mg / dL(正常0.51 - -0.95 mg / dL);尿素是57 mg / dL(正常17-43 mg / dL)。肝功能测试轻微升高。天冬氨酸转氨酶217 U / L(正常0-31 U / L); alanine transaminase was 84 (normal 0–34). Sodium was 129 mEq/L (normal 125–135), otherwise the complete blood count and electrolytes were all within normal limits. Chest X-ray image (Figure 2(一个))占位性病变显示清晰的边界。没有钙化病变是单一的一致性。心脏的病变与较低的边界位于广角心脏的影子,出现在前纵膈腔质量。颅计算机断层扫描(CT)扫描,执行排除颅内出血相关集,被解释为正常。病人被监视的床上。胸部CT扫描对比材料。143帧扫描显示囊性过程的中间前纵隔区域的双层流体透明,其中一个是与血液相一致。与左心室合并过程。CT 205帧相同的考试透露稀释后的左心室侧壁动脉瘤的大约50毫米,从左心室扩大(图 2 (b))。一个经胸廓的超声心动图表现,证明了严重的左心室功能障碍,严重的二尖瓣返流,严重肺动脉高压,一个巨大左心室侧壁动脉瘤。

在这一点上,很明显,病人有包含左心室自由壁心肌梗死后破裂。详细的治疗方案,移植后病人和她的家人,非侵入式/选择非手术治疗方法。结合药理治疗包括乙酰水杨酸(阿司匹林100毫克),血管紧张素转化酶抑制剂(雷米普利5毫克),利尿剂(lasix 40毫克)和β-受体阻滞药(卡维地洛6.25毫克×2)改善病人的血流动力学状态,减少心力衰竭的症状(主要是呼吸困难),额外的治疗包括他汀类药物(辛伐他汀20毫克)和苯二氮(britazolam 0.25毫克)睡觉。经过六天的住院治疗,病人出院的动态跟踪。大约两个月后放电,心脏衰竭的病人被恶化的抱怨。超声心动图显示动脉瘤或心室功能没有变化。后增加剂量的利尿剂和稳定的症状,氧气被安排和病人出院回家。

心室自由壁破裂发生的几率比隔十倍或乳头肌断裂 6]。从心内膜心包的过程中,通过面积发生坏死。破裂的危险因素包括高血压、老年、女性性,首先梗死,梗死前,大透壁的梗死至少20%的 7]。在考虑这里大部分的风险因素。

大多数心室破裂发生MI后第一周内,最初的四天内约50%;然而,一些病例报告直到一个月或更晚。急性LVFWR可能出现胸痛,或心脏填塞的典型特征,即与低血压休克,逆脉,静脉压升高,安静的心音,窦性心动过缓或弗兰克机电分离。通常在几分钟内就会死亡。心肺复苏操作统一成功在这些情况下。

在亚急性形式,表示可能进化/小时,天,甚至更长时间。这种形式通常与心包积液的症状和体征,主要介绍了可能会出现心律失常、晕厥,长期或反复胸痛(有时心包的类型),和心脏衰竭 8]。在这种形态下,破裂往往是密封由心外膜或者心脏心外膜表面的血肿,形成一个包含心肌破裂。病理上,这种情况下站之间自由心包腔,形成假动脉瘤破裂( 7]。

意见不一,最常见的左心室破裂。建议一个侧壁梗死比前更容易破裂或劣质梗塞。然而,前MIs比横向管理信息系统,从而更频繁的前壁是最常见的网站。大流行的另一个可能的解释后亚急性破裂,破裂的前壁不能被容忍,因为他们很少附着心包压缩而成。后心包的炎症反应可能导致心包粘连,形成后的左心室假动脉瘤。

LV破裂患者的心电图描记的结果可能与它的类型和严重性。电机械分离和心动过缓是急性不同的特点,而新的ST段(“鞍型”)受影响的线索或持久noninversion T波可能会建议越嘈杂的“口吃”类型的破裂。

超声心动图(经胸廓的或经食管)通常是首选的影像检查当LVFWR怀疑和被认为是高度准确的。脉冲多普勒彩色血流成像和可能是有用的在流动特性的评估假定破裂的网站,和静脉注射超声造影剂可能有助于识别intrapericardial出血引起的心肌室假动脉瘤破裂或发展。最常见的发现是心包积液和它没有排除诊断心室破裂。

最近的证据表明,心脏磁共振成像(MRI),尤其是在对比度增强,正在成为一个有价值的诊断工具提供可视化的整个心脏和清晰的结构分化如心包、心肌,血栓,心外膜脂肪 9, 10]。显然MRI并不是选择的调查在急性患者血流动力学不稳定;然而,在亚急性病例,及时的对比度增强MRI有助于描绘FWR的解剖位置和动脉瘤的变化,从而使手术治疗计划。此外,它可以识别领域的缺血性心肌即使没有明确的心电图结果和心肌即将破裂的风险。

经由电脑断层也被证明是有效地检测LVFWR并可能协助诊断( 11, 12),尤其是MRI不可用或者当时间是必要的。

早期诊断是必要的在这些情况下尽可能多的心室破裂可以手术矫正良好的长期结果。尽管这是一个普遍接受的手术提供唯一的治疗亚急性LVFWR [ 13),后长期生存患者病例医疗管理的报告。医疗管理通常包括避免便秘,长期卧床休息,严格控制血压与β-受体阻滞剂(最好),并根据需要心包穿刺术。手术的目标应该是止血,减轻心脏填塞,防止破裂。描述了多个外科技术但所有涉及广泛清创到正常的肌肉,心室血栓切除术,和关闭有或没有一个补丁,保护左心室几何。冠状动脉造影也保证在心室破裂的情况下,为了确定是否需要冠状动脉旁路移植除了修复破裂的 13]。

整个医院的死亡率和没有手术患者被报道约60% ( 14]。14日死亡率高达33%,但在那些生存复杂的操作,长期的结果是好的。

总之,它仍然是清晰的,尽管重大风险,手术是治疗亚急性LVFWR基石。然而,非手术管理可能是精心挑选的患者,特别是那些在高手术风险。我们认为当务之急是为各专业医生非常熟悉该实体能够考虑的鉴别诊断时还有时间来挽救病人的生命。