2。病例报告
一个九十岁的绅士与底层痴呆和高血压是中央的突然发作胸痛而看电视。到达急诊室,他在严重的疼痛和出汗。初始血压90/50毫米汞柱的心率每分钟110次。心电图显示急性下侧的心肌梗死。对心血管检查,心脏填塞没有临床症状,肺部的听诊是清楚的。身边,进行超声心动图显示心包积液,最大直径1.3厘米的顶端没有心脏填塞的特点。下侧壁运动功能减退,右心室壁运动不能的。考虑到心电图和超声心动图发现,患者在剧烈的疼痛,我们决定进行CT主动脉造影排除主动脉夹层。CT扫描显示,没有证据表明主动脉夹层;然而,出现心包积血(图
1 )。我们决定继续主要经皮冠状动脉血管造影(图
2 )。
图1
CT扫描显示全球心包积液的存在。
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图2
溃烂的斑块总数在右冠状动脉近端闭塞后下动脉和后外侧的分支动脉。
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病人持续低血压患者和没有回应液体复苏和变力的支持。我们决定丰富,血管成形术,进行紧急心包攻(图
3 )。350毫升的血液抽心包。术后低血压解决,我们可以变力的注入。心包引流是原位haemoserous三天排液。切除心包引流后,心包积液有地重新汇聚起来。我们把心胸外科医生的病人,但病人和家庭选择了保守治疗,拒绝任何侵入性或手术干预。病人没有肝素在整个住院和出院单抗血小板。右冠状动脉近端是支架后三个月后。他最后一次露面是在2019年12月我们的诊所,目前做的很好。超声心动图是重复的,它说明了温和的左心室功能障碍与射血分数为47%。 There was no significant residual pericardial effusion. The right ventricular function was normal.
图3
一个被插入到心包置入导丝。
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3所示。讨论和文献综述
心室破裂是一种罕见但致命的机械AMI并发症。大多数情况下是和死亡联系在一起后心脏填塞,心原性休克
5 ,
6 ]。心室破裂的发生率次要AMI报道2至4%,负责医院死亡的10 - 15%
2 ,
4 ,
6 ]。从注册中心数据显示,心室壁破裂的发生率作为心原性休克3.9%,死亡率是87.3%
7 ]。大约80 - 90%的病例涉及左心室,而例孤立postinfarction RVFWR似乎是极其罕见的,因为大多数文学所指的情况下为一个扩展室间隔破裂(
2 ,
3 ,
8 ]。孤立RVFWR主要是由于下侧的MI和右冠状动脉闭塞
9 ,
10 ]。假定RVFWR发病率很低是由于降低右心室压力效应,很少经历透壁的梗死[
3 ,
6 ]。
以前的文献表明,高龄患者,女性,伴随高血压心脏破裂的风险更高(
2 ,
3 ,
5 ,
6 ]。一些作者发现第一集的AMI患者,尤其是大规模梗塞前或侧壁圣海拔高,倾向于开发这种并发症(
2 ,
3 ,
9 ]。另一方面,政府的任何延迟治疗后症状被确认为心脏破裂的主要危险因素之一,随着减少心室壁,减少侧枝循环,毁容心肌梗死后透壁的弹性组织的(
9 ,
10 ]。
早期检测和管理是降低患者死亡率的关键。医生需要知道有关的症状和体征AMI患者心室破裂或即将破裂。一般来说,它包括意识丧失、面部黄萎病、心动过缓和低血压心包出血。这类患者也可能抱怨胸部疼痛,甚至鸦片,搅拌,反复呕吐。这些也可能伴随着低沉的心音,心包摩擦音,逆脉,心脏填塞,冲击,或心搏停止
2 ,
5 ]。审查由巴贾杰et al。
11 )显示,70%的急性心室自由壁破裂与心脏性猝死。相比之下,在一些情况下,它可以是一个渐进的或不完整的破裂与缓慢或复发性心包出血,导致进步或复发性心脏填塞,称为亚急性心室自由壁破裂。在这种情况下,他们通常出现低血压有或没有心原性休克,和紧急干预可能是救命的
2 ,
11 ]。除此之外,一个更高的生存几率可能预期如果一个小限制了破裂出血,曲折的呼吸道的解剖心室肌内或密封由纤维蛋白凝块的形成或心包组织(
5 ]。指我们的例子中,它是一种急性RVFWR隔离,并且它可以推测一个小型破裂和血栓的形成限制血液,心包,因此使自由墙破裂没有外科修复与长期生存(兼容
10 ]。
电机械分离和超声心动图或放射性的发现心包出血的证据支持的诊断心室自由壁破裂(
12 ]。超音波检查发现在临床上疑似破裂,是一个快速和敏感测试确认诊断。但是,可能会有一些限制在评估右心室由于新月形,胸骨下的位置,存在大量的人工制品(
6 ,
9 ]。幸运的是,在我们的案例中,超声心动图发现心包积液和右冠状动脉闭塞的证据及其分支主要经皮冠状动脉血管造影片带给我们的诊断RVFWR CT主动脉造影排除主动脉夹层。以前被巴贾杰et al。
11 )的超声心动图发现心包积液大于5毫米与intrapericardial回声低血压的患者进行心脏破裂的敏感性为90.9%,与43%的30天死亡率相关。
在管理心室破裂,可用的选项包括保守治疗措施和能利用的手术。然而,目前,并没有特别的指导可用在决定病人手术治疗[标准及具体时间
13 ]。保守,患者治疗达到血流动力学稳定,其中包括液体管理,inotrope支持和再灌注治疗。作为被Dandeniyaarachci et al。
3 )和巴贾杰et al。
11 ),心脏破裂的发生率和再灌注治疗可以减少;然而,风险增加如果溶栓后做14小时的症状出现。保守治疗病人背后的基本原理是主要是由于填塞效应由先前形成的血栓溢出的血液,只适用于小型断裂(
10 ]。
一些作者报道,手术是唯一能利用的过程和优于保守措施一旦确认(心包积血
1 ,
2 ]。大部分的打捞病例治疗只有破裂网站关闭的(
14 ]。一些技术已经被描述,包括直接压缩,用脱脂棉缝合,sutureless贴片胶(
3 ]。早期手术治疗,降低死亡率的存活率85%成功后修复(
3 ,
7 ]。
关于我们的例子中,一个初始转诊是为外科手术。然而,在病人的请求,他是保守治疗,和令人惊讶的是,他活了下来。类似的案例被报道谢尔et al。
10 ],这种远程现象可以解释为快速解决血栓以及后来的小心肌缺损不透水的血液。然而,复发性右心室破裂率尚未完全确立之前;因此,及时定期随访超声心动图检测是至关重要的任何复发或出现并发症。