对心脏血栓(RHT)在运输途中是日益认识到急诊尽管低流行率,因为它与一个非常高的死亡率,尤其是与血流动力学不稳定,冲击,或心脏骤停 1, 2]。的最佳治疗方法尚不清楚缺乏随机对照研究。然而,接受治疗方法包括与系统性抗凝溶栓或外科血栓切除术 2, 3]。一个新兴的治疗选择是通过catheter-based疗法,但仍然是一个缺乏这方面的数据。危重病人往往出血并发症高危溶栓和有高昂的手术风险。我们在此提出一个案例来说明复杂的治疗危重病人提供大规模RHT过境。

61岁男性的inotrope-dependent终末期非缺血型心肌病严重抑郁症左心室射血分数和植入心律转复除颤器(ICD)提供一个接生出双边下肢水肿和7磅的体重增加。他没有心房纤颤或静脉血栓形成的历史。这是他第二次住院治疗对急性失代偿性慢性收缩性心力衰竭的几个月。考试是引人注目的心率100 bpm, BP的85/66毫米汞柱,血氧饱和度100%呼吸空气。他没有明显的呼吸窘迫。他颈静脉扩张,第三心音,明确肺字段和双边下肢凹陷性水肿。他继续inotrope,治疗静脉利尿剂治疗开始。一个经胸廓的超声心动图(TTE)主要进行评估右心室(RV)函数,因为他被认为是一个可能的原位心脏移植或左心室辅助装置植入。除了严重抑郁症房车收缩功能,他被发现有一个新的大型高机动性的回声密度在右心房间歇性地通过三尖瓣脱垂进入右心室(图 1、电影 1)。传染性的病人没有证据迹象或症状,连续血液文化保持无菌,细长的波形的超声心动图的外观比植物更暗示了血栓。系统性与静脉注射肝素抗凝发起,外科咨询。多普勒超声的双边下肢没有展示任何深静脉血栓形成,和TTE没有显示血栓显然是依附于领导。测试因子V莱顿突变是负数,就像检测肝素诱发的血小板减少症。适龄的癌症筛查(结肠癌、前列腺癌)是正常的,和计算机断层扫描的头部,胸部,腹部和骨盆并没有显示任何质量或病理淋巴结肿大。此外,骨髓活检为阴性任何渗透性的或恶性的过程。

他也被认为是高风险的传统外科血栓切除术鉴于他严重的心脏衰竭,我们犹豫管理系统性溶栓治疗高栓子和出血风险。尽管全身抗凝治疗,减少后续TTE 2天后没有展示在右心房血栓的大小。讨论与心胸手术后团队和介入放射学团队,决定尝试一个微创经皮血栓切除术使用AngioVac愿望系统(AngioDynamics,莱瑟姆,纽约)。

多角度(t)进行处理确认持久性的右心房血栓前进行。在全身麻醉下,股静脉静脉通过双边访问得到了执行意愿与reinfuse血液。AngioVac设备是先进的在靠近血栓(图右心房 2、电影 2)。随后,血栓(图22厘米 3)被删除,没有残留血栓术中成像。没有明显的程序性并发症,病人继续系统性静脉抗凝。后续的文化切除血栓并没有透露任何增长。三周后患者接受心脏移植成功。

echocardiographically发现RHT的发病率在急性肺栓塞(PE)的设置较低,近似2 - 4%,发病率最高的观察到急性PE与相关血流动力学不稳定( 1- - - - - - 3]。设置的RHT急性PE的存在增加死亡率,表明与超声心动图检测可能的预后和治疗的影响( 1- - - - - - 3]。不能确定是否存在对心脏血栓是一个独立的危险因素增加死亡率,或血流动力学障碍的标志和更严重的体育 3]。如果不治疗,在急性PE RHT带有100%的死亡率( 4, 5]。形态,RHT要么是细长的,波形的(偶尔脱垂进入右心室)或卵圆形或圆形(通常非移动) 6]。波形的血栓与高死亡率相关,这表明形态学的RHT可能预后的一个重要预测,尽管在这方面(数据是相互矛盾的 3, 6]。

没有随机临床试验数据日期为任何特定的治疗方法提供以证据为基础的指导。RHT的主要治疗方法包括全身抗凝、溶栓治疗,外科手术或经皮愿望血栓切除术。全身抗凝治疗被认为是一个适当的血液流动稳定患者的一线治疗,虽然它可能不是完全有效的情况下大量血栓( 3, 7]。系统可以迅速实施,溶解血栓溶栓在几个地方同时(心、肺、股血管)。系统性血栓溶解有潜力栓塞血栓碎片或破坏整个凝块的附件的网站,这可能是致命的( 8, 9]。此外,五分之一的病人可能遭受出血并发症,最担心的是颅内出血( 9]。虽然小回顾性观察研究表明,溶栓可能优于抗凝和外科血栓切除术,数据是相互矛盾的 8, 9]。开放手术血栓切除术是一种侵入性手术限制根据手术的风险,从而导致排除其他合格的候选人。除了高程序性死亡[ 7),这包括调度延迟和心肺旁路。

经皮愿望血栓切除术代表小说和微创方法解决右心脏血栓选择病人。这种治疗深静脉血栓形成的创新曾被用于愿望,包括血栓与下腔静脉过滤器,以及疣状赘生物,肿瘤,和异物 10, 11]。AngioVac系统基本功能作为venovenous体外膜肺氧合电路连接到一个血栓过滤和离心泵。血栓是吸气,通过一个过滤器,困在一个水库。然后,thrombus-free血液回到身体( 11]。基于一系列单中心的情况下,这种技术通常是成功的(80%)的RHT ( 12]。打开外科血栓切除术相比,适当地选择病人,经皮愿望血栓切除术被认为是相对安全的手术最常见的并发症是出血和血肿访问网站( 12, 13]。然而,还有其他的实用局限性考虑,包括设备的大预防使用小静脉插管,插管的刚性创建和操纵困难,缺乏操作经验。此外,患者抗凝禁忌将不适合这种疗法( 12, 13]。

总之,经皮愿望血栓切除术提供了微创和潜在的安全替代全身溶栓或开放手术血栓切除术。肯定这个方法成功移除一个致命的大规模对心脏血栓在我们先进的心力衰竭患者,允许他继续心脏移植的机会。