接受心脏手术的患者经常需要体外循环(CPB)孤立静止的心,不流血的外科领域。抗凝治疗是关键步骤之一的患者体外循环做准备。依诺肝素钠(能)是心脏手术的首选抗凝剂和用于防止凝血酶生成,因此防止体外凝血电路。然而,它会导致肝素诱发严重的副作用,如血小板减少症。2型冲击是一种免疫介导的过程,抗体是针对肝素和血小板4复合物(PF4),导致血小板下降> 50%,5 - 10天的肝素治疗后血栓形成。尽管合成血小板下降,患者出现血栓的风险增加( 1]。我们提出一个新的开始了双故障和紧急心脏移植急性肾功能衰竭,引起问题的一个可能面临当使用CPB期间argatroban。

一个28岁的女人,产后心肌病被严重失代偿性心力衰竭(EF < 15%)。随后,她于急性肾衰竭肌酐水平上升从1.0到2.9 mg / dL在住院治疗。她开始inotropes和升压,主动脉内球囊泵,通过肝素化使用被放置。然而,病人继续恶化需要紧急移植。6天,血小板下降,从113000年到26000年被注意到。肝素是停止,病人开始argatroban达到基线aPTT 2 - 3倍。后获得一个合适的捐赠者,病人原定了心脏移植10天。术前,实验室如下:血红蛋白:8 g / dl;血小板:110000;肌酐:2 mg / dl; PT: 10.9; and aPTT: 60.1. Given the timing and magnitude of the platelet count decline, along with its resolution after heparin cessation, the need for further laboratory investigation was deemed not necessary, and the patient was diagnosed with HIT. Two peripheral intravenous lines, 16G and 18G, and a 20G right radial arterial line were placed, followed by central venous catheterization. Intraoperatively, induction and intubation were uneventful. After sternotomy, a loading dose of argatroban 200 mcg/kg was administered to reach the target ACT > 400 (activated clotting time). ACT values were derived utilizing the point-of-care Hemochron Signature Elite, whole blood microcoagulation system. Once ACT >400, the patient was placed on CPB. This was followed with an infusion of argatroban at 3.5 mcg/kg/min initially and then titrated to 3 mcg/kg/min as guided by ACT. The infusion was continued until the patient was successfully weaned from CPB. During surgery, no clots were noted in the extracorporeal circuit, and postoperatively, there were no thrombotic and hemorrhagic complications. aPTT normalized 23 hours after stopping argatroban. The postoperative course was significant only for line sepsis requiring a prolonged course of antibiotic therapy and oliguria for which the patient was being hemodialyzed prior to surgery.

冲击是一种潜在威胁生命的免疫介导性疾病,会导致广泛的血栓形成1 - 3%的患者暴露于心脏手术后未分离肝素( 2]。2型,血小板减少超过50%是观察肝素治疗后5 - 10天,与血栓形成的起始密切相关,和血小板计数开始上升之后才停止肝素( 3, 4]。血小板计数下降的大小是一个重要的风险因素发展的血栓形成。在这些患者出血并不常见,观察到血小板减少症是由于取消激活血小板和血小板antibody-coated网状内皮系统( 3]。当临床怀疑高,除了阻止肝素,nonheparin抗凝血剂应该开始预防血栓形成的进一步发展。的诊断是临床病理的,和各种临床评分系统已被用于预测冲击的可能性( 2]。使用anti-PF4-heparin酶免疫分析法和功能测试serotonin-release分析提高诊断准确性达到[ 5]。实验室诊断,虽然确认,可能会被推迟,因此需要打击的临床诊断。

这些病人需要绕过前抗凝的另一种形式。常用药物包括argatroban bivalirudin、fondaparinux danaparoid,他们的行为通过抑制凝血酶生成。然而,他们的使用可能会导致某些问题的病人安排在心脏手术。急性肾损伤的存在在这个病人只允许使用argatroban lepirudin和danaparoid都主要由肾脏排出( 3]。使用argatroban CPB替代肝素一直探索在最近一段时间,但也有许多挑战的形式缺乏定量的指导方针和没有解毒剂。目前,argatroban已被批准用于经皮冠状动脉介入程序,但它的体用标签( 6]。

Argatroban是一个小的合成分子,抑制血栓绑定和免费的凝血酶。很快就达到稳态等离子体与一个可预测的剂量反应效果,与理想的抗凝效果( 7]。它有一个短的半衰期约为45分钟,允许早期可逆性的抗凝效果。然而,在体外循环血液稀释可能改变药物动力学,反应难以预测。这可能会导致抗凝不足在CPB术后或大出血。其他属性使argatroban的缺乏是一个合适的替代交叉反应的抗体和argatroban本身并不产生抗体,可以改变其间隙( 7]。药物的疗效和aPTT监控在低剂量和高剂量。虽然法是常用的监测抗凝CPB期间,该法案要求防止血栓形成尚不清楚。有报道称血栓形成的循环即使有495秒的行为,和推荐,保持在500 - 600秒( 8]。aPTT和行动等常用测试曲线剂量与等离子体直接凝血酶抑制剂(DTI)浓度,使它很难预测所需的抗凝水平( 9]。这可能是血栓形成的原因在CPB即使法案> 400秒。在我们的例子中,我们能够维持一个法案> 400秒没有任何证据体外凝血的电路。因素,如血液稀释和低体温除了argatroban浓度循环影响行为的价值观。保持该法案在更高的范围可以是一个可能的解决方案,防止血栓形成,但它运行的风险增加术后出血的机会因为行为正常化(所需的时间越长 6]。它需要2 - 4小时后aPTT正常化停止药物,但在我们的例子中,它花了23小时可能是因为在心脏的血流动力学改变。然而,它没有影响术后出血。像Ecarin DTI特异性凝血时间(ECT)显示与DTI血浆浓度比法案( 10)和在CPB术中显示等监控可能是一个更安全的选择。使用argatroban的另一个缺点是没有解药的情况危及生命的出血手术和术后期间。在这种情况下,药物应停药,病人应该接受症状治疗。应对造成的缺陷缺乏解药,其他方法使用依诺肝素内皮(能)是一种强有力的血小板聚集抑制剂,一直在探索。然而,使用环前列腺素与显著的低血压( 11]。新的选择,能结合tirofiban,短效GP IIb-IIIa抑制剂,显示血栓或出血过多的承诺,没有证据。患者之前播出的一集里,使用肝素被认为是一个安全的选择后,血小板激活抗体消失。在紧急情况下,血浆置换治疗已经被用于减少抗体滴定度前程序。

虽然argatroban的使用在我们的示例中有一个成功的结果,有报道称说明各种并发症的围手术期处理使用这种药物 6]。需要更多的研究来确定理想的剂量的指导方针,和适当的监控使用argatroban作为肝素替代的患者接受心脏打击是必要的。