周围神经区块提供有效的肢体手术术后镇痛( 1),已经与一些相关并发症( 2]。病态肥胖患者服用抗凝血剂在手术的时候,可能有出血或血肿形成的风险增加,应该考虑根据2018年美国社会区域麻醉ASRA关于指导区域麻醉的患者接受抗血栓形成的或溶栓治疗( 3]。在这个病例报告中,我们描述一个病态肥胖患者服用apixaban术后的课程被大规模复杂的大腿一个伸缩管块后血肿,发达。我们详细的因素可能导致这种并发症,这本来是可以避免的,如何和血肿是如何管理的。

病人参与提供报告的书面同意。

一个63岁的女人超级病态肥胖的病史(BMI 54)和心房纤颤与apixaban她实际上提出了一个切开复位内固定(提)的脚踝骨折。重大病史包括糖尿病2型、阻塞性睡眠呼吸暂停,慢性阻塞性肺病和舒张期心衰。病人的最后一剂apixaban手术前48小时。除了中度贫血(血红蛋白8.8 g / dL),所有的实验室研究,包括凝固概要文件,是正常的。

手术前,病人得到了坐骨神经导管和伸缩管块作为一个多通道术后镇痛策略的一部分。因为她的很多严重的疾病,我们的结论是,一块周围神经提供满意的术后镇痛提供了最好的机会。具体地说,我们担心术后疼痛管理主要与阿片类药物所造成的风险将增加心肺病人。我们小心翼翼地解释与周围神经块相关的风险,包括出血和血肿形成的风险,和口头同意。

全身麻醉下手术,术中当然是简单的。抵达后恢复室,急性疼痛服务联系评估她周围神经的封锁。我们在横向定位病人卧位位置和放置坐骨神经导管。尽管技术挑战性由于身体体质,坐骨神经阻滞成功执行,没有任何并发症。收肌管的病人俯卧当时定位块。腿是外部旋转,膝盖稍微弯曲的最佳定位。高频线性阵列超声换能器是一款应用于极震区和伸缩管被确认。成像再次挑战考虑到病人的体质,但随着公司压缩的超声波换能器,明确了工作的重要解剖结构。股浅动脉(SFA)可视化背缝匠肌和此结构前外侧的动脉被确认为伸缩管和隐神经 4, 5]。皮肤毗邻探针用洗必泰净化和酒精的解决方案。一个20量度×4英寸斜,回波的针插入使用平面技术。针是可视化不断因为它追逐股内侧肌和缝匠肌之间的伸缩管。针定位侧运河中的SFA和丸20毫升的0.25% bupivacaine 5微克/毫升肾上腺素与消极的血红素管理愿望检查每5毫升注射后。传播在收肌管局部麻醉下显然是观察超声可视化。没有任何证据表明血管内注射肾上腺素,同时监测病人。针撤军后,发现快出血皮肤插入网站但直接手动压力大约60秒,出血完全停止。

块进行后不久,病人报告完整解决她的脚踝疼痛和转移到她的病房里。大约6个小时手术后,病人报告新前大腿疼痛的腿,这是被她的护士静脉hydromorphone。大约13个小时手术后,病人的护士最后联系整形外科手术团队的大腿疼痛。整形外科团队最初认为疼痛是由于止血带压缩发生在手术过程中疼痛。在进一步身体检查,发现血肿前外侧的大腿。生命体征正常范围内,远端脉冲完好无损。CT扫描对比被命令和显示在右大腿(图14厘米血肿 1)。实验室研究显示从8.8 g / dL术前血红蛋白下降到6.9 g / dL术后一天上午(POD) 1。凝固的研究是在正常范围内包括局部血栓形成质时间、凝血酶原时间,和国际标准化的配给,以及血小板计数。病人的主要医学服务红细胞输血1单位包装,提高她的血红蛋白7.6 g / dL。

介入放射学是咨询了POD上午1血肿的管理建议。CT血管造影进行了积极溢出从一个小国家林业局的肤浅的分支(图 2)。栓塞线圈和凝胶泡沫进行压缩绷带被用来应用直接压力。整整一天,病人的血红蛋白保持稳定和血肿显示没有证据的进一步扩张。

荚2,进一步磋商的血管外科手术和介入放射学团队是寻求可能的血肿和排水布置考虑到巨大的规模。血管手术建议保守治疗与应用程序的直接压力。介入放射学,不过,建议放置下水道内血肿。猪尾导管放置和流体文化。观察最小输出流失,所以在豆荚3开始,组织纤溶酶原激活物(TPA)是通过导管日常管理促进血肿引流。后续超声在豆荚6显示一个持久血肿尽管TPA管理。血肿文化造成负面的感染。在豆荚7日她出院康复机构与地方的排水和护理团队说明冲洗5 - 10毫升生理盐水每天两次,直到评估与介入放射学一周后。

POD 14,下水道是无意中拿出需要回访介入放射学和排水替换。POD 19,血肿腔已经下降到一个可以接受的尺寸所以下水道移除。一周后,在豆荚26日她回到介入放射学由于增加血肿部位的疼痛和肿胀。复发性液体收集指出在超声检查排水是取代了第三次和吸气流体被文化,增长金黄色葡萄球菌。她治疗血肿重复感染5天的左氧氟沙星和当她返回两周后,脓肿已经和排水口都被解决。

这个案例展示了关于区域麻醉要点实际上,病态肥胖患者。首先,病态肥胖是一个额外的风险因素在考虑一个肤浅的外围神经阻滞实际上病人。第二,有一个缺乏案例报告详述血肿形成的并发症由于外周神经阻滞。第三,血肿周围神经阻滞后的后续管理并没有很好的在文献中报道,并给出了一个相当大的挑战,特别是在患者多种并发症。

周围神经块可以提供良好的镇痛病人接受了脚踝手术( 6]。在病态肥胖患者,神经阻滞可能大大减少阿片类药物管理局( 7, 8]。这可以提供好处的危险的患者术后opioid-induced肺换气不足。当考虑神经阻滞的风险和利益为我们的病人,减少阿片类药物是一个明显的好处。在她的医院,她从来没有收到的脚踝疼痛而神经阻断阿片类药物的效果。因此我们认为有一个明确的区域麻醉镇痛好处。

然而,这个病人出血的风险由于她抗凝状态也有关。虽然周围神经血管损伤块罕见的并发症( 2, 7, 9, 10),这种情况下展示了可能发生的重大的发病率。最近更新(2018)ASRA指南建议“管理基于网站压缩性、多血管,出血的后果。“( 3]而伸缩管块被认为是肤浅的,我们觉得它更适当归类为一块深在病态肥胖患者因为压缩更困难如果无意血管穿刺发生。此外,鉴于潜在的大规模流血到大腿,更多的考虑应该是程序上的腿。抗凝建议深外围模块是一样的轴索的技术——ASRA指南建议等待72小时后的最后一剂apixaban块位置( 3]。虽然只有48小时内从我们的病人最后的剂量,我们觉得减少阿片类药物的好处将超过血管损伤或重大出血的风险。

在这种情况下,执行伸缩管的麻醉师块是一个经验丰富的地区麻醉学家伙表现收肌管块多次以同样的方式。训练地区麻醉师监督神经阻滞的位置。直接可视化的针和神经与血管的结构是不间断的。我们认为,血管损伤可能发生在浅支针通过国家林业局的超声波探头压缩。这个小分支动脉超声成像从未承认。虽然血管损伤可能没有被轻松避免不管病人的凝血状态,等待额外的24小时执行块(72小时后她最后apixaban剂量)可能会减少血肿形成的程度。虽然这可能没有影响她的临床结果,也许可以用来更好的指导风险与收益的讨论在病态肥胖患者实际上在接受外周神经阻滞。

另一个因素,导致了重大的发病率在这种情况下后血肿的管理这是公认的。病人接受多个程序,血肿和需要回到医院排水替换,最终她的课程是复杂的血肿腔的感染。尽管全面文献检索,我们找不到明确建议的管理肢体血肿。我们相信一个更保守的密切监测的方法而不是排水位置会导致一个可接受的结果没有额外的程序,增加成本,延长住院时间,增加感染的风险。