CCRP 急救护理研究和实践 2090 - 1313 2090 - 1305 Hindawi出版公司 10.1155 / 2016/6794861 6794861 研究文章 Deescalation失败的决定因素在危重患者脓毒症:一个前瞻性群组研究 http://orcid.org/0000 - 0002 - 4422 - 6699 萨拉赫丁 纳瓦尔 1 http://orcid.org/0000 - 0002 - 9616 - 9892 阿米尔- 喇嘛 2 约瑟夫 迷你 3 El Hazmi Alya 4 哈瓦 哈桑 4 Maghrabi 哈立德 1 Tisherman 撒母耳。 1 国王费萨尔专科医院和研究中心 11211年利雅得 沙特阿拉伯 kfshrc.edu.sa 2 医学系的 国王费萨尔专科医院和研究中心 11211年利雅得 沙特阿拉伯 kfshrc.edu.sa 3 护理学系 国王费萨尔专科医院和研究中心 11211年利雅得 沙特阿拉伯 kfshrc.edu.sa 4 成人重症监护医学 国王费萨尔专科医院和研究中心 11211年利雅得 沙特阿拉伯 kfshrc.edu.sa 2016年 14 7 2016年 2016年 27 03 2016年 11 06 2016年 15 06 2016年 2016年 版权©2016纳瓦尔萨拉赫丁et al。 这是一个开放的文章在知识共享归属许可下发布的,它允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,提供最初的工作是正确的引用。

介绍。 Deescalation指停止或减缓的抗菌素。尽管幸存的脓毒症指南建议强劲(2012)降低,实际实践可以有所不同。我们的目标是识别变量与deescalation失败。 方法。在脓毒症/脓毒性休克患者的前瞻性研究,基于抗生素的病人被分为4组管理: 没有变化在抗生素, deescalation, 升级(抗生素被改变了那些有广泛的抗菌谱覆盖),或 复杂的变化(升级更广泛范围的覆盖面和停用抗生素进行)。 结果。395名病人进行了研究;是APACHE II评分的平均值 24 ± 7.8 。抗菌deescalation发生在189名(48%)患者;156年没有变化(39%)的病人。在多元回归分析中,未能降低显著预测的血液恶性肿瘤或3.3 (95% CI 1.4 - -7.4) p < 0.004 、真菌败血症或2.7 (95% CI 1.2 - -5.8) p = 0.011 多药耐药性,或2.9 (95% CI 1.4 - -6.0) p = 0.003 、基线血清原降钙素或1.01 (95% CI 1.003 - -1.016) p = 0.002 第二,伤了成绩或1.01 (95% CI 1.004 - -1.02) p = 0.006 。 结论。当前的deescalation实践反映医生不愿意在处理复杂,病情加重患者或与耐药性或真菌败血症。集成一种抗生素管理程序可能会增加医生的信心和对提高deescalation率提供支持。

 1。介绍

早期的广谱,经验性抗生素治疗可降低死亡率,提高患者的结果严重脓毒症和脓毒性休克。然而,广谱治疗倾向于耐药性的出现,增加了医疗费用过度。 Deescalation指的是一种战略,临床医生停止或改变窄光谱抗菌药物后,通常是进行文化的结果。本研究的目的是确定变量与deescalation失败。

 2。方法

本研究报告后,闪光灯语句检查表观察性研究[ 1]。

2.1。伦理、许可和权限

制度研究事务办公室(ORA)和奥拉研究伦理委员会批准了这项研究方法(RAC编号2131108)。研究伦理委员会放弃病人同意的基础上,研究设计。按照道德标准执行的研究是制定1964年的赫尔辛基宣言及其后来的修正案。没有个体患者数据。

 2.2。研究设计和设置

在这个前瞻性队列研究我们回顾了连续成人(> 14年)重症监护室(ICU)的患者的诊断败血症或脓毒性休克。的研究从2013年1月1日到2014年1月1日。病人没有复苏(医嘱或将死在48小时内被排除在外。

 2.3。操作定义

适当抗生素治疗被认为是基于体外敏感性文化。入住ICU后7天,我们分类患者分成四组基于抗生素管理: 没有变化在抗生素, deescalation(定义为阻止或改变窄谱抗生素), 升级(抗生素被改变了那些有广泛的抗菌谱覆盖),或 复杂的变化(升级更广泛范围的覆盖面和停用抗生素进行)。

 2.4。统计分析

连续数据测试正常;集中趋势测量报告,意味着±标准差相比(SD)和使用学生的 t 以及正态分布变量和报道中位数(四分位差、差)使用Mann-Whitney和比较 U 测试数据倾斜。分类变量比较使用 χ 2 测试或Fisher精确检验 n < 5 。逻辑回归分析来确定抗生素deescalation变量的预测能力。单变量和多变量技术使用,对于多元回归,一个落后的模式与阈值0.10是用于消除。多变量关联被报告为优势比,Exp ( B)和95%的置信区间。一个双边 p < 0.05被认为是具有统计学意义的价值。所有的分析都使用IBM SPSS 22.0版。

 3所示。结果

三百九十五名患者被纳入研究;194(49%)是女性,平均年龄 52.4 ± 12 年;意思是APACHE II和削弱了II分数 24 ± 7.8 和 45 ± 19.7 。三百三十三例(84.3%)患者承认在医院,58从急诊科(14.7%)承认,和4(1%)时,通过医疗转诊小组转移。二百四十八名患者(62.8%)承认在常规的工作时间(下午四点半至早晨7时30分);其中,214名(86%)来自住院病房,从急诊室30(12%),4例(2%)为转移。只有195的395名患者(49.3%)有积极的文化。院内收购脓毒症在105年被证实(75%)的139培养阳性患者承认“盘后”,在50[89%]56培养阳性患者的住院病人承认在“常规”时间。血液恶性肿瘤患者由106(26.8%)的招生;详细耐心的特点如表所示 1。

病人的特点。

病人的特点 n = 395年
APACHEⅱ评分 24±7.8
血清原降钙素 3.9(18.4差25%,1.1,75%)
承认在工作时间 147例(37%)
入学后的工作时间 248例(63%)
升压在72小时 236例(60%)
共病的疾病
恶性肿瘤 86例(22%)
转移性癌 26 (7%)
血液恶性肿瘤 35 (9%)
急性呼吸衰竭 67例(17%)
慢性肾功能衰竭 64例(16%)
透析相关 42 (11%)
肝硬化 62例(16%)
慢性疾病 ∗ 235例(59%)
承认文化上没有微生物的增长 200例(51%)
脓毒症的来源
BSI 83例(42%)
呼吸 72例(37%)
尿路 27 (14%)
腹膜炎 11 (5%)
手术部位 10 (5%)
耐药生物 41 (21%)
真菌生物 36 (18%)
最初的抗菌治疗适当 112例(57%)
ICU住院时间(天) 6 (IQR 39)
ICU病死率 74例(18.7%)
28天死亡率 114例(28.9%)

∗ 慢性疾病是指,2型糖尿病、冠状动脉疾病和高血压。

经验抗生素万古霉素的组合,292名患者(74%),碳青霉烯,277名患者(70%)、粘菌素,70名患者(18%)、氨基糖甙类,37(9%)、喹诺酮类,64(16%),除了使用。经验caspofungin添加在47个(12%)病人。最常见的抗生素疗程使用万古霉素+碳青霉烯,193(49%),其次是万古霉素+ extended-spectrum青霉素/ β内酰胺酶抑制剂,131(33%),万古霉素和氨基糖甙类或喹诺酮类,71 (18%)。195年文化是积极的(49.4%)患者和200例(50.6%)仍文化负面的。

请参考表 2频率的隔离。

对所有微生物的分离频率。

生物分离 数量 ⋆
肠杆菌科 ∗ 57 (29.2%)
铜绿假单胞菌 53 (27.1%)
GPC ∧ 21 (10.7%)
真菌 25 (12.8%)
白色念珠菌 11 (5.6%)
假丝酵母non-albicans 13 (6.6%)
曲霉属真菌 1
Stenotrophomonas maltophilia 8 (4%)
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 7 (3.5%)
鲍曼不动杆菌 7 (3.5%)
VRE 5 (2.5%)
病毒 # 3 (1.5%)
杂项 ∧ ∧ 9 (16%)

⋆ 195积极的文化; ∗ 包括 大肠杆菌, 克雷伯氏菌, 肠杆菌属, 枸橼酸杆菌属koseri, 变形杆菌; ∧ 包括 链球菌sp 。和methicillin-sensitive 金黄色葡萄球菌; # 包括MERS-corona、副流感病毒、流感; ∧ ∧ 包括 产碱杆菌属xylosoxidans, 霍乱弧菌, 结核分枝杆菌, 诺卡氏菌属。

经验治疗 适当的在57%的情况下。ICU住院时间中位数为6天(IQR 4-43)的28天的存活率为71%(281例)。

抗菌deescalation在189名(48%)患者进行;156年(39%)患者没有抗菌疗法的变化;42例(11%)患者有抗菌覆盖升级和8例(2%)患者混合的变化。

请参考表 3为病人特点的差异最终抗生素分组。

病人的差异特征,最后抗生素分组。

Deescalation ( n = 189年 ) 没有变化( n = 156年 ) 升级( n = 42 ) 混合的变化( n = 8 ) p 价值
削弱了二世 48±19.5 41±19 47±18.5 44±23.7 0.007
承认原降钙素 2.3(差0.7 - -7.4) 7.9(差2 - 33.6) 4.6(差1.1 - -11.1) 11.1(差7 - 15.3) 0.007
没有增长 86例(45.5%) 102例(65.3%) 12 (28.5%) 0 < 0.001
单一的脓毒症 60 (31.7%) 35 (22.4%) 22 (52.3%) 3 (37.5%) 0.002
MDR生物 12 (6.3%) 22 (14.1%) 5 (11.9%) 2 (25%) 0.05
真菌败血症 11 (5.8%) 15 (9.6%) 8 (19%) 2 (25%) 0.019
ICU住院时间 6.5(差4.2—-44) 5.5(差4-17) 5(差4 - 36.5) 7.5(差5 - 33.2) 0.003
ICU病死率 28 (14.8%) 38 (24.4%) 6 (14.3%) 2 (25%) 0.11

比较患者相比,降低患者“不降低”(结合组与升级,没有变化,或升级和deescalation,即。,复杂的变化),rates of malignancy, multidrug resistant (MDR) organisms, fungal sepsis, chronic organ failure (renal, liver), baseline APACHE II, SAPS II, and serum procalcitonin were significantly different. Deescalation rates were not significantly different between patients with positive cultures and those with negative cultures or single versus multiple positive culture sites or when the patient continued to be vasopressor-dependent. Deescalation was associated with a significantly lower ICU mortality compared to patients not deescalated, 27 out of 188 patients (14.3%) versus 47 out of 207 patients (22.7%).

3.1。单变量的结果数据

在一元回归分析 未能降低显著预测的APACHE II和削弱了II评分,或1.02 (95% CI 1.002 - -1.05, p = 0.037 )或1.01 (95% CI 1.005 - -1.02, p = 0.004 ),基线血清原降钙素或1.01 (95% CI 1.003 - -1.016, p = 0.003 )、血液恶性肿瘤或2.85 (95% CI 1.3 - -6.2, p = 0.009 ),隔离MDR生物体或2.39 (95% CI 1.18 - -4.8, p = 0.015 )和真菌败血症或2.21 (95% CI 1.05 - -4.62, p = 0.035 )。

 3.2。多变量分析

协变量调整后,血清原降钙素,或1.01 (95% CI 1.004 - -1.016) p = 0.002 第二,削弱了成绩或1.01 (95% CI 1.004 - -1.02), p = 0.006 血液恶性肿瘤或3.3 (95% CI 1.4 - -7.4) p < 0.004 、真菌败血症或2.7 (95% CI 1.2 - -5.8) p = 0.011 ,MDR隔离或2.9 (95% CI 1.4 - -6.0) p = 0.003 仍然没有deescalation重要预测因子。

请参考表 4显示多元回归分析表明变量与没有deescalation抗菌素。

多元回归分析表明变量与没有deescalation抗菌素。

瓦尔德统计 E x p ( B ) 95%置信区间为 E x p ( B ) p价值
较低的 上
血液恶性肿瘤 8.31 3.30 1.46 7.44 0.004
承认原降钙素 9.73 1.01 1.004 1.016 0.002
真菌败血症 6.50 2.70 1.25 5.80 0.011
MDR生物分离 8.58 2.94 1.43 6.07 0.003
削弱了II评分 7.59 1.01 1.004 1.026 0.006
4所示。讨论

在这个垂危的前瞻性研究,败血症的患者进行了抗菌deescalation在少于一半的患者中,高基线原降钙素水平,更大的器官功能障碍评分,共病血液恶性肿瘤,隔离耐药细菌,真菌生物识别为降低失败的独立预测指标。

的发病率和成本持续广谱抗菌素和deescalation现在的安全建立在医学文献。deescalation策略并没有被证明是有害的患者不同免疫状态或系统性或限制在真菌感染或败血症( 7, 11, 12, 16- - - - - - 25]事实上,甚至可能产生一种保护作用报道李et al。 11)和Garnacho-Montero et al。 9]。

请参见表 5对抗生素deescalation最近的研究的总结。

摘要研究抗生素deescalation。

研究类型 设置 病人 Deescalation率 与结果 没有deescalation相关的因素
Rello et al ., 2004 2] 前瞻性观察性 外科加护病房与特许经销商 115年 31.4% 没有报告 Nonfermenting革兰氏阴性杆菌(2.7%和49.3%),晚发性肺炎(12.5%比40.7%), p < 0.05
Eachempatiet al ., 2009 ( 3] 观察 外科加护病房与特许经销商 138年 55% 在复发性肺炎或死亡率没有差异,分别为34%和42% 没有报告
De Waele et al ., 2010 4] 回顾 外科加护病房 113年 42% 没有区别的死亡率(7%和21%, p 0.12) 消极的文化、殖民与抗多种抗菌素的革兰氏阴性细菌
希巴德et al ., 2010 5] 回顾 外科加护病房,特许经销商 抗生素811天 78% - -59% 没有电阻率的变化 没有报告
莫雷尔et al ., 2010 6] 回顾 混合加护病房 116年 45% 复发性感染(19%比5%, p 0.01) 经验不足不包含氨基糖苷类抗生素和初始治疗
冈萨雷斯et al ., 2013 7] 回顾 医疗重症监护病房 229年 51% 没有死亡率的差异,滞留时间,抗生素持续时间、机械通气、ICU-acquired感染,或耐药细菌 最初的抗生素疗法的不足(或= 0.1,0.0到0.1, p < 0.001 ),耐药细菌(或= 0.2,0.1到0.7, p = 0.006 )
Duchene et al ., 2013 8] 回顾 尿脓毒病 80年 46% 没有报告 阻塞性肾病变震惊、肾脓肿,细菌耐药性
Garnacho-Montero et al ., 2014 9] 前瞻性观察性 医疗 712年 34.9% 死亡率Deescalation保护(或0.54;95%可信区间0.33 - -0.89) 没有报告
Carugati et al ., 2015 10] 二次限制数据库的分析 医疗与帽 261年 63.2% 没有联系与死亡率 更严重的演讲
李et al ., 2015 11] 回顾 Community-onset monomicrobial肠杆菌科菌血症(来) 189年 45.5% 死亡率Deescalation策略是保护(或0.37, p 0.04) 没有报告
Madaras-Kelly et al ., 2016 12] 回顾 HCAP VA系统 9319年 28.3% 没有报告 Deescalation与初始广谱治疗(或1.5,95%可信区间1.4 - -1.5),呼吸道文化的集合(或1.1,95%可信区间1.0 - -1.2),护理高等复杂设备(或1.3,95%可信区间1.1 - -1.6)
Falguera et al ., 2010 13] 个随机对照试验 社区获得性肺炎 177年,deescalation尿抗原结果 - - - - - - 高成本( p 0.28),减少不良事件(分别为9%和18%, p 0.12),降低接触广谱抗菌素(154.4和183.3每日剂量病人每100天)
金正日et al ., 2012 14] 个随机对照试验 医学ICU院内肺炎 109年 - - - - - - 没有在ICU停留或死亡率的差异,与deescalation耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的风险更高;人力资源3.84;95%可信区间1.06 - -13.91
里昂et al ., 2014 15] 多中心、个随机对照试验 严重脓毒症 60 - - - - - - Deescalation导致ICU停留时间延长;平均差3.4 (95% CI 1.7−-8.5);不影响死亡率 没有报告

ICU:重症监护室;与机械通气相关肺炎VAP:;帽子:社区获得性肺炎;HCAP:医疗相关肺炎;人力资源:风险比;或:优势比。

尽管报告的好处,deescalation仍不定地实行利率从10到60% ( 26]。请参考表 5。在我们的群多学科危重患者脓毒症休克,抗菌deescalation是在48%的患者中,这是与其他研究者报道。

真正的问题是当医生不太可能降低吗?最近的研究表明,抗生素deescalation变得不太可能有严重,复杂的感染和耐药性,当最初的抗生素治疗是不够的。请参考表 5。在我们的研究中,deescalation失败是预测耐药细菌和真菌隔离的生物,更严重的疾病表现出更高的初始器官功能障碍得分,潜在的血液恶性肿瘤,和原降钙素水平可能表明一个更大的细菌负荷。

那么这里似乎是一个共同的主题是医生不舒服降低抗菌素当面对病情加重患者并发症的可能性更高。抗菌药物管理的策略,采用可用性传染病专家和/或临床药师协助决策的床边。管理程序已被证明成功减少阻力模式,减少抗生素的使用,降低成本不增加不良结果( 27- - - - - - 34]。我们的研究证实了别人的结果,是一个真正的需要和实现抗菌药物的潜在收益管理程序在所有领域,利用广谱抗菌素。是否专业驱动或pharmacy-led应该根据个人中心的可用资源。

本研究的优势是它的大量其他icu病人和我们的研究结果的普遍性。我们从外科和医学有一个不同的治疗icu的诱发生物类似隔绝大多数icu。的限制我们的结果是,这是一个单中心研究。

协助管理模型是德容和他的同事们最近的出版物( 35),在一个对照试验在15个荷兰医院ICU招生被随机分为常规治疗和抗生素deescalation一旦原降钙素水平下降了80%或更多的峰值为0.5 μg / L或更低。procalcitonin-guided组死亡率明显降低,群体间的绝对差5.4% (95% CI 1.2 - -9.5, p = 0.0122 )。因此,原降钙素的绝对水平和模式可以帮助临床决策纳入一种抗生素管理程序。

 5。结论

当前的deescalation实践反映医生不愿意在处理复杂,病情加重患者或与耐药性或真菌败血症。集成一种抗生素管理程序可能会增加医生的信心和对提高deescalation率提供支持。

 相互竞争的利益

没有利益冲突声明。

 确认

作者感谢艾哈迈德Kamal,医学博士,助理顾问成人危重病医学,KFSHRC,协助数据收集。

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