非盟 泌尿外科的进步 1687 - 6377 1687 - 6369 Hindawi出版公司 10.1155 / 2016/9675095 9675095 临床研究 习与达芬奇机器人部分切除 Kallingal 乔治·j·S。 1 斯温 桑佳亚 1 Darwiche 一天 1 Punnen Sanoj 1 Manoharan Murugesan 1 Gonzalgo Mark L。 1 帕尔克 Dipen J。 1 常 在何 部门的泌尿学 迈阿密大学米勒医学院的 迈阿密 FL 33136 美国 miami.edu 2016年 9 2 2016年 2016年 11 07年 2015年 14 01 2016年 9 2 2016年 2016年 版权©2016年乔治·j·s·Kallingal et al。 这是一个开放的文章在知识共享归属许可下发布的,它允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,提供最初的工作是正确的引用。

目的。执行机械部分切除的手术技能是严重依赖技术。达芬奇Xi (Xi)是最新的机器人手术平台重要的进步相比,它的前身。我们描述我们的手术技术和经验与XI系统机械部分切除(RPN)。 材料和方法。患者临床T1肾群众提出的RPN习。我们用激光瞄准,autopositioning,小说“内联”端口位置执行项。 结果。15个患者接受的RPN XI。没有术中并发症和没有有效的转换。控制台的时间是101.3分钟(范围44 - 176分钟)。缺血时间是17.5分钟,估计失血量120毫升。12 15例肾细胞癌。两个病人嗜酸性和一个良性囊性疾病。所有患者消极外科利润率和病理T1疾病。遇到两个术后并发症,包括一个病人谁开发了假动脉瘤和重新为尿路感染。 结论。习系统项可以安全地执行。结合我们的手术技术和技术进步在XI提供病人接受的病理和围手术期的结果。

 1。介绍

新世纪以来,机器人手术已经越来越多地用于各种过程包括机械部分切除(RPN)。腹腔镜部分切除相比,在技术上是项少困难和与转换为根除性肾脏切除手术的机会( 1),更少的血液损失( 2- - - - - - 4),更短的缺血时间( 2, 5),和更短的住院时间 2, 3]。手腕的机器人平台允许更好的清晰度和改善视觉三维,这促进了更短的学习曲线的外科医生采用微创手术。自2000年以来,首次利用达芬奇机器人,机器人经历了若干次迭代,每个都有巨大的技术进步在之前的版本。最近,直观手术介绍他们的最新升级到机器人,达芬奇Xi(直观手术,桑尼维尔CA)。在本文中,我们详细我们的第一个经验和教训与达芬奇Xi系统项。

 2。材料和方法

2014年5月开始,病人被发现有临床阶段1肾群众提供手术,监测,或烧蚀疗法,一致AUA 2009临床阶段1肾质量指南 6]。如果适合部分切除,患者提供的RPN习达芬奇手术系统。患者T2群众或群众高度复杂的肾部分切除并不认为可行的并不包括在这项研究。患者术前评估手术前。执行例行实验室评估,包括血清肌酐,在所有的病人。外科医生评估术前CT扫描和核磁共振和分级使用复杂性肾Nephrometry评分系统( 7]。所有患者手术前书面知情同意。本研究遇到了IRB的批准。

2.1。一般考虑

习达芬奇手术平台(图 1)包含大量的技术改进。特别是,显著改善患者中心车和对接过程。病人购物车功能四个机械臂安装在可移动的开销繁荣,它允许从任何象限旋转342度和对接。激光瞄准器的繁荣促进调整病人车指定相机端口。机器人手臂更薄和额外的关节(关节间隙的病人),允许旋转远离病人。8毫米的内窥镜已被重新设计,可以放在任何工作机械端口,允许相机端口跳跃。套管针被插入后,相机港口停靠,相机是专注于目标解剖学。然后autotargeting特性允许剩下的机器手臂自转繁荣减少冲突和优化性能。

达芬奇Xi病人购物车。

2.2。技术 2.2.1。病人定位

弗利导管和前放置鼻胃管定位。然后放在一个修改后的横向卧位病人在45度的位置与胶辊支撑后背。前腹部放在床的外侧边缘最小化干扰操作表。所有点的压力。放置一个腋窝的角色和躯干的上臂固定枕头(见图 2)。沉重的丝绸胶带应用在胸部和臀部,以确保病人手术床。柔软包装用于安全的武器。

病人定位为左机械部分切除。

 2.2.2。端口位置

助理端口放置首先使用一个开放的哈森技术。我们使用一个Airseal (SurgiQuest Inc .,米尔福德,CT)端口放置在中线,脐上三到四厘米。实现气腹后,插入腹腔镜腹膜腔是检查损伤或粘连。四个机器人港口被放置在外侧直视以线性方式下直肌(图的边界 3)。这些端口间距为6厘米。通常,第二个最向头部地端口(端口# 2)旨在用于相机和应低于肾门的水平。我们也确保港口之间有足够的空间# 1和# 2端口,以适应助理端口。右侧的程序,我们放置一个5毫米subxiphoid港口肝脏收缩。港口一个左的RPN位置如图所示 3。

端口放置左机械部分切除。

 2.2.3。对接

当病人车对接,激光制导激活促进精确定位。激光瞄准器预计从头顶的繁荣与相机指定的端口。相机端口(端口# 2)然后安装在机器人手臂上,相机插入。我们相机关注预期的肾门的位置,然后激活autotargeting特性。由于肾门是不可见的初始端口位置,我们使用外部线索(肋下的区域)除了内部线索(后降低肝脏在右边,左边或向尾部几英寸脾脏)。autotargeting允许最优繁荣旋转和机械手臂位置,访问和最大化减少碰撞。autopositioning后,剩下的套管是停靠和机器人工具放置。移动机械臂接近(图冲突降到最低 4)。最后,病人关节间隙武器# 1和# 4旋转向病人最大化手臂运动。

习机器人停靠对机械部分切除。

 2.2.4。机械部分切除

相机是经常放置在端口# 2。剩下的机器人工具包括一个有窗的双相,单极剪刀,和ProGrasp港口1、3和4分别。为了暴露肾筋膜,我们把白线Toldt和收回结肠内侧。肾的劣质方面开发直到输尿管。4臂的ProGrasp用于提高输尿管叉腰肌,使肾门一个清晰的路径。接下来,我们暴露肾血管。确定并动员从周围的所有主要动脉分支结构。然后,我们专注于识别肿瘤。肾胶囊的轻轻perirenal脂肪是高创造广泛的接触。基于后方的肿瘤,我们将单独perirenal整个肾周围脂肪,为了反映肾180度。 Once the tumor is identified, we introduce an ultrasound probe to identify the depth and margins of the tumor. Using the cautery, the margins of the tumor are scored. For hilar control, Reliance bulldog clamps (Scanlan International, St. Paul, MN) are introduced laparoscopically and passed to the ProGrasp. All major arterial branches are clamped with the Reliance bulldog clamps initiating renal ischemia. The 4th arm is used to keep the kidney rotated in the optimal position. The scissors are used to cut the tumor without cautery, while the fenestrated bipolar is used to retract the tumor. Liberal use of laparoscopic suction is critical in maintaining excellent vision and ensuring benign-appearing tumor margins. Once the tumor is completely excised, it is placed above the liver or spleen. A biopsy of the deep margin of the tumor base and any suspicious areas are then taken and passed off immediately, as per custom institutional practice. The left and right robotic instruments are then changed to large robotic needle drivers. Any discrete bleeding vessels or defects in the collecting system are closed with a 2-0 barbed suture. The kidney defect is then closed in two layers using the sliding renorrhaphy technique with barbed suture and hem-o-lok clips [ 8]。一旦确保止血,斗牛犬肾血管夹释放。肾关闭和门检查,肿瘤被放置在一个endocatch袋和提取。然后我们的排水侧肾窝的地方。然后关闭程序以标准的方式进行。

 3所示。结果

从2014年5月至7月15日患者临床阶段1肾群众接受的RPN习达芬奇手术系统。项能够被执行在所有的病人没有转换成功根除性肾脏切除手术或转换部分切除。表 1列出了人口和术前病人的特点。病人的平均年龄为61岁,大约有一半是女性。患者体重指数的平均值为30.6。平均术前eGFR 76.1 mL / min / 1.73米2。5名患者有慢性肾脏疾病阶段3或更高。所有患者术前CT或MRI。肿瘤大小的平均值为2.74厘米。肿瘤患者存在广泛的复杂性。肾中位数得分是温和的复杂性。七个患者病变的低复杂度,三个患者高度复杂的病变。

人口和术前的特点。

年龄(岁) 性 身体质量指数 Preop表皮生长因子受体(mL / min / 1.73米2) 一边 成像大小(cms) 肾的分数 肾的复杂性
61年 F 31日 117.27 正确的 3所示。9 9 温和的
65年 F 23 88.33 正确的 2。8 8 温和的
76年 F 32 91.87 左 2。4 5 低
30. 米 26 67.19 左 1。7 7 温和的
66年 米 23 94.00 正确的 3所示。2 10 高
79年 米 25 41.90 正确的 1。6 4 低
49 米 36 79.41 左 1。8 6 低
62年 F 34 72.68 左 5。4 10 高
44 F 39 106.54 左 2。0 7 温和的
63年 F 32 34.28 左 3所示。6 4 低
84年 米 27 80.39 正确的 2。1 6 低
49 米 28 71.90 左 2。6 10 高
71年 米 35 51.22 左 3 4 低
57 F 23 97.40 正确的 1。9 9 温和的
54 米 37 47.31 左 3 4 低

操作参数(表 2),平均控制台时间为101.3分钟,平均端口放置时间为17.5分钟。平均120毫升血液中失去了在案例和平均住院天数2天。缺血时间持续很短的平均时间为17.5分钟,0-40分钟不等。一个病人是off-clamp完成的。

手术和病理结果。

控制台时间(分钟) 缺血时间(分钟) 电子提单(mls) Intraop。广告样稿。 病理亚型 肿瘤大小(cms) T台 手术优势
99年 40 One hundred. 没有 透明细胞 3所示。2 1 底片。
98年 19 50 没有 嗜酸性 2。5 n /一个 底片。
132年 14 50 没有 Chromophobe 2 1 底片。
77年 20. One hundred. 没有 透明细胞 1。6 1 底片。
111年 20. One hundred. 没有 Chromophobe 3所示。5 1 底片。
67年 0 50 没有 良性的囊肿 n /一个 n /一个 底片。
85年 11 50 没有 1型乳头状 1。7 1 底片。
123年 27 200年 没有 清晰的 5 1 b 底片。
73年 9 50 没有 Chromophobe 2 1 底片。
96年 15 One hundred. 没有 透明细胞 3 1 底片。
106年 22 200年 没有 嗜酸性 2。5 n /一个 底片。
182年 18 150年 没有 透明细胞 2。5 1 底片。
51 10 400年 没有 1型乳头状 2。8 1 底片。
44 18 One hundred. 没有 透明细胞 2 1 底片。
176年 20. One hundred. 没有 透明细胞 2。5 1 底片。

12 15例肾细胞癌在最后病理(七与透明细胞,与乳头状1型两种,和三个chromophobe)。三个病人良性疾病与一个有良性囊性疾病和两个患者嗜酸性。所有患者手术利润率为负,pT1疾病。深基础切片都是负面的。所有患者出院了POD # 3和66%被POD # 2排放。两个围手术期并发症。一个30岁的男性病人在第一次术后血红蛋白下降的一天(POD)从14到6通用/ dL。在小动脉血管造影显示假动脉瘤下缘的缺陷。这是脾栓塞与成功。他是输血2单位和出院3号仓。 The second complication was a readmission for possible UTI in a forty-year-old woman on POD #4. Cultures and imaging were negative and she was discharged home.

 4所示。讨论

对于经验丰富的机器人外科医生,RPN可以无缝地执行XI和几个显著的差异。端口位置明显不同与这个过程XI Si相比。XI是专为平行运动,这意味着工具最适合在附近工作并行配置。这使得港口位置理想当港口在一条线。相比之下,Si,第四手臂港口通常是横向放置到另一个港口。这种横向位置通常会导致外部或内部碰撞。项,第四手臂港口在中线位置优越,并提供更多的功能以最小的碰撞。习,我们能够利用第四手臂为多个任务,包括肠道收缩,海拔低杆的肾脏,肾脏保持在其位置上在例如摘除性的和重建阶段手术。

此外,港口可以(也应该)得到极大地拉近与Si。应该有6厘米的港口之间,如果相比,8 - 10厘米。当港口密集,手臂可以并行工作。此外,相机是8毫米XI,它可以被放置在任何机器的端口。相机端口跳跃到目前为止达芬奇Xi的独家特色;然而,我们没有发现有必要项。

也许最明显的区别在XI对接阶段。

XI病人比如果车占据了不同的物理空间。繁荣的一个主要优点是,它允许扩展和旋转机械手臂,为了方便从多个角度对接。这允许病人控制台更灵活地定位在手术剧院。繁荣的一个缺点是,它会创建额外的高度病人购物车。在我们的手术室中,这意味着更仔细地浏览上限附件。我们对接机器人从脚(旋转90度繁荣)和从病人的(垂直于手术表)。方对接提供了最可靠的目标在我们的经验中,不管病人的高度。

大部分的手术技术的RPN XI Si相似。我们注意到一些变化与相机。XI摄像头自动对焦,可节省时间。然而,组织颜色的富达相机上的波动,特别是当血液,有时给了一个橙色的色调。此外,烟烙在Si突兀的比。我们使用的无阀的Airseal端口与连续抽吸来解决这个限制。作为一个明显的优势,XI的仪器是1.75英寸长,促进长达到,并辅助肾上极的RPN动员。

我们的控制台时间和缺血时间相对较短,即使面对中等复杂的肿瘤。均值的缺血时间17.5分钟,估计失血(EBL)比较顺利地和其他大型系列机械部分切除与达芬奇之前模型( 9, 10]。长等人描述一个平均热缺血时间19.2分钟,平均电子提单260毫升患者在400年之前的达芬奇机器人系统模型( 1]。此外,最近的一项荟萃分析包括23个不同研究的RPN治疗1152例,发现一系列意味着智慧的18 - 35.5分钟,和的范围意味着电子的93毫升到490毫升( 6]。虽然比较试验缺乏,我们的围手术期的数据表明,机械部分切除与达芬奇Xi至少是与机械部分切除与以前版本的机器人。在目前的研究中,我们专注于T1肾群众;然而更大的质量,适合部分切除可以被认为是在未来。严重肾功能不全患者和复杂肾群众提供开放的部分切除。

总的来说,外科医生觉得XI提供Si的RPN显著改善。对接是更精确和仪表冲突是最小的。特别是,XI实用性添加到第四的胳膊,一般提出流动更加顺畅。由于机器人的技术变革,港口位置和对接过程明显不同于典型的程序与以前版本的机器人。控制台后面短时间和缺血时间。围手术期的结果和病理结果与项类似于我们的经验。

 5。结论

项与达芬奇Xi系统可以执行在一个安全的和可再生的时尚。这一最新升级前系统提供了几个优势可以促进更有效的过程,但还需要进一步的研究来全面阐明绩效结果在多个设置。

 利益冲突

乔治·j·s·Kallingal桑佳亚情郎,Fadi Darwiche, Sanoj Punnen, Murugesan Manoharan, Mark l . Gonzalgo和Dipen j·帕尔克宣布他们没有任何个人或机构的利益冲突。

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