我们等待3个月的时间受伤或导管切除在失败的情况下基本调整执行前尿道成形术允许最初的溢出时间愈合,血肿解决,受伤的程度变得清晰。已经表明,操作后,需要几个月的“尿道休息”之前,前尿道狭窄成为明确的 7]。当有骨盆骨折后尿道损伤有关,初始成像显示溢出,而3个月后成像损伤通常不确认外渗和明确界定的缺陷的位置和长度。最近的出版物表明,延迟通常至少3 - 6个月。然而,初始损伤之间的间隔和尿道成形术可以超过一年的时候有相关的伤害( 8- - - - - - 12]。

虽然理想的耻骨弓上的管是至少16 Fr,中线,远高于中线耻骨联合,患者往往最初管理管远侧中线或略高于联合。在某些情况下,很小的口径“辫子”导管放置(图 1)。小口径猪尾导管最终尤其容易结壳和尿潴留。此外,导管放置上方联合更不舒服的导管放置在一个更高的位置离骨头。当病人被称为后尿道重建和管口径不足,或如果管不是在理想的位置,是我们的偏好经皮新的16 Fr管。这样做通常是尽快当口径很小,不少于1个月前尿道成形术所以会有一个建立稳定的尿路手术的时候。

耻骨弓上的管中线的主要好处在理想位置建立了一个小册子,这有助于手术,防止临时vesicostomy的必要性。期间后尿道成形术患者的结石位置,会阴曝光后,尿道是断掉的,金属的声音通常是通过建立先进的小册子,和会阴解剖收益对声音的提示,直到可以看到声音和先进到会阴。当呼吸道的口径是不够的,听起来不会提前没有扩张时的手术。这可以与出血和妥协的。当管上方的骨头,一个锐角是需要提前通过膀胱颈部的声音。此外,当束侧中线,刚性的声音不能可靠先进向中线内侧沿后尿道膀胱颈部,然后远侧地。一种选择是创建一个临时vesicostomy。然而,这增加了相当多的时间和发病率的整形外科手术,所以这不是我们的偏好。

之前确定的尿道重建、urethroscopy、广泛性、膀胱镜检查,同时广泛性、膀胱尿道照片和逆行urethrogram(地毯)提供一个明确的诊断的确切长度和位置缺陷。一个常见的成像技术是对膀胱充满对比通过耻骨弓上的重力管和地毯的病人被要求执行并发并尝试无效。这个尝试无效可以打开膀胱颈部,让灌装后尿道近端闭塞,和缺陷的长度将决定(图 2(一个))。然而,在许多情况下,病人不能放松空虚当尿道闭塞和对比是通过阴茎被注入。当膀胱颈完整,外观如图所示(图 2 (b))。膀胱和之间的距离的远端一端缺陷不是注意力缺陷的长度,因为前列腺尿道不是可视化。在最近的一项研究的目标是确定尿道成形术的类型可以从术前预测基于某些功能成像,38%的100年的研究中患者评估并发膀胱尿道照片和地毯被排除在外,因为没有可视化的尿道膀胱颈部以下 7]。

我们的首选的方法是首先执行广泛性、膀胱镜检查病人预备和挂在倾斜位置14×17军电影获得确认适当的位置和渗透。广泛性、膀胱镜检查是重要的检查可能需要移除术前膀胱结石,还提供了评估膀胱颈部。开放的膀胱颈部静止表明可能有尿失禁的发病率增加后续尿道重建。Iselin和韦伯斯特确定15持续骨盆骨折患者尿道损伤和有一个开放的膀胱颈部静止( 13]。六是大陆和8失禁后尿道成形术。然而,MacDiarmid等人发现了4个病人,一个开放的膀胱颈部静止和所有这些患者手术后大陆( 14]。尽管一些外科医生偶尔执行膀胱颈部重建的时候后尿道成形术( 15),大多数认为这是必要的,由于观察不开放的膀胱颈部静止不可靠预测术后尿失禁。当我们看到一个开放的膀胱颈部静止,病人建议,可能是术后尿失禁的发生率增加,但这一发现并不影响我们的管理。

一旦范围通过膀胱颈部,先进的位置的近端方面受伤而著称,这几乎总是远端膜内的前列腺尿道的精阜。的提示范围的闭塞,武装对比注射,然后回填后尿道和膀胱。同时,地毯。我们的首选技术执行地毯是一个纱布在阴茎冠状沟将通过锥形拉伸和注入对比泰勒适配器(库克泌尿)连接到一个60毫升注射器吸高浓度的对比(图 3)。许多出版教材倡导的进步导管进入窝navicularis和通货膨胀的气球1 - 3毫升的对比形成密封。然而,气球导管口径的几种不同尺寸膨胀时只有2毫升的液体或空气约59法国和成人前尿道的正常口径大约是30法国除了在尿道口的水平和窝navicularis口径大约是法国(图24 4(一))。因此,气球将扩张前正常的远端尿道,甚至可以带来相当大的痛苦和狭窄的疾病窝navicularis。我们已经看到病人最初狭窄有限的球部之后发达窄口径窝狭窄接受痛苦的尿道成像的技术包括气球通货膨胀在窝navicularis(图 4 (b))。

同时广泛性、逆行造影和内镜表现适当的技术将清晰地定义准确的缺陷的长度和位置。其他成像技术,可以使用包括MRI和超声( 16]。然而,我们从来没有发现一个指示来执行这些额外的测试。透视提供实时动态成像的优势。然而,缺点包括减少的视野和分辨率下降相比,传统的射线照片。我们喜欢平板成像使用数字磁带可以数字化和电子化储存,也印在14×17电影。虽然放大和定位可以影响,我们发现,闭塞的长度测量直接在电影非常准确地对应于缺陷的长度时的手术。大多数缺陷是1到3厘米长。

定义一个狭窄的确切位置管理也是至关重要的。虽然骨盆骨折创伤通常伤害后尿道,如果还有跨越创伤时骨盆骨折,受伤可球部,从而改变治疗策略。例如,骨盆骨折创伤的人在比赛中车祸发现地毯上有明显的溢出的那天受伤和管理横向放置耻骨弓上的管。延时成像和广泛性、膀胱镜检查证实了近端尿道缺陷和正常的膜性尿道球(图 5)。尽管创伤近端球和膜中断管理切除和基本吻合,球尿道成形术不需要广泛性、访问促进专利近段的识别。如果损伤膜,然后一个新的中线耻骨弓上的管被放置以促进随后的广泛性、访问的近段时间的后尿道成形术。然而,由于广泛性、访问不需要球尿道成形术,放置一个新的中线管并不是必需的。

前尿道有双重血液供应,提供的一个额外的小贡献射孔之间的船只全集阴茎海绵体和尿道海绵体。球动脉进入尿道海绵体的最近端尿道球前进并提供血流流向前尿道尿道海绵体。此外,背侧动脉课程内沿背神经与血管的结构方面的阴茎表面下士的身体和供应龟头,这是远端尿道海绵体的扩张。这提供了一种二次血液供应前尿道,沿着尿道海绵体血液逆行时尚课程。当尿道完全切断的离职前尿道,任何专利球动脉的结扎或固化。前尿道然后生存作为一个基于背动脉逆行皮瓣的贡献除了射孔血管。尽管未发表的,它已经被观察到几个重建泌尿科医师,在极少数情况下,球长段狭窄发达的缺血性并发症后尿道成形术。缺血性狭窄的机制被认为威胁球的动脉供应会阴外伤手术中病人遭受损害背动脉供应。我们发现例缺血性狭窄尿道下裂患者发达的球狭窄,尿道支架治疗( 17]。支架位置之前,这些患者在urethroscopy正常口径前尿道远端延髓的狭窄。随后的支架位置,他们严重panurethral疾病发展。这个道理在解剖学上尿道下裂和矫形手术的妥协与尿道海绵体远侧地和相关的更近端前尿道逆行血供。依赖这些病人可能是“球”,支架扩张损害了广泛性、球动脉流远端支架。因此,除了广泛性、膀胱镜检查和对比成像,我们执行术前血管评估来确定患者严重动脉流入阴茎血管再生妥协背动脉和执行前尿道重建在选定的情况下。阴茎血管再生提供了微血管吻合的腹壁下动脉阴茎背动脉(图 6)。

勃起功能障碍和阴部血管损伤是高度与骨盆骨折尿道中断有关。最近的一项荟萃分析显示,34%的骨盆骨折患者尿道损伤发达勃起功能障碍,甚至比耻骨弓上的任何治疗之前,其他管垫布( 18]。在研究Shenfeld et al ., 25日患者持续创伤性后尿道中断进行评估与夜间阴茎肿胀测试( 19]。18例(72%)被发现有勃起功能障碍,这些病人接受了与药物勃起阴茎双显示动脉流入障碍在5/18的病人。剩下的病人被认为有神经性勃起功能障碍的病因。戴维斯等人进行了阴茎对56双测试男性后尿道中断和持续了25人血管妥协。这些患者接受了动脉波。21有一个或两个阴部的结合,和4没有。这四个患者接受血管再生尿道重建之前,也没有发达缺血性狭窄患者手术后( 20.]。本研究的一个限制是它不知道如果这些患者会发展狭窄如果重建血管再生之前没有执行。这是一个争议的领域。然而,我们相信血管检测和血管再生在选定的情况下是合理的基于解剖校长和可用的数据。此外,血管再生通常会成功治疗与骨盆骨折损伤相关的勃起功能障碍( 21]。

最终修复之前,病人被放置在高截石术在体检评估髋关节屈曲和容忍这个职位的能力。有些病人可能尚未解决或其他整形问题,这可能会加剧了长期截石术定位。在我们的系列的85名患者中,最长延期是19个月。这个病人有严重的髋关节屈曲妥协持续超过12个月后受伤。与正在进行的物理治疗,流动性恢复正常,定位是安全没有妥协。手术前一周发送尿液文化。样品是通过夹紧耻骨弓上的管,然后松开管20分钟后在标本容器。获得的样本会直接从耻骨弓上的管而不是引流袋。任何混合增长分别培养。病人一天承认手术前的双重覆盖抗生素。 Our protocol is to administer piperacillin/tazobactam and tobramycin but adjust the antibiotics if indicated based on the culture result. To date, no patient suffered the complication of a perineal infection, which can be associated with urethral compromise and stricture development.

尽管一些重建泌尿科医生更喜欢低截石术的位置,我们喜欢夸大截石术的风险敞口。然而,这个职位可以与严重的并发症包括neuropraxia、筋膜室综合征,横纹肌溶解( 22- - - - - - 24]。幸运的是,neuropraxia通常不是永久性的。感觉赤字更常见的运动损伤,定位的风险在截石术并发症有关。一种夸张的截石术,通常用于会阴前列腺切除术,臀部下相当大的弯曲,大腿的地方是平行于地板上。在研究Holzbeierlein et al ., 111人接受了激进的会阴前列腺切除术在这种极端结石位置平均持续时间不到3个小时,23(21%)定位的并发症。的23名患者中,17有症状时放电,6需要物理治疗支持移动( 25]。

我们使用Skytron定义6000表修改约旦提供电子盆腔摇篮骨盆倾斜机制作为一种替代方案提高臀部,将豆袋(图的支持 7(一))。此外,箍筋修改提供额外的扩展,以便减少髋关节和膝关节屈曲。泡沫衬垫放置在前背脚和腿均匀分布压力(图 7 (b))。我们以前使用凝胶垫但发现使用柔软的泡沫垫的发生率减少了临时(28小时)背脚麻木。能够避免极端弯曲的臀部和膝盖,和靴子是倾斜的,这样没有压力在小腿上。

我们的协议是保持支架植入尿道导管和耻骨弓上的尿管分流3周,然后执行一个VCUG通过移除支架导管,用对比由重力填充膀胱安装,然后获得电影在排尿。溢出的罕见情况下,一个新的支架导管被替换,重复研究下周执行。其他外科医生忙导管拔除术后无成像( 36]。在大多数情况下,流将优秀的力量,然后删除耻骨弓上的管。如果流较弱,管插入,病人要求在家拔掉管子,如果不能排尿,排尿后管子拔检查残差。排尿困难一个可能的原因是神经源性膀胱功能障碍相关的初始损伤,特别是如果有相关的创伤。几个月后管移除,灵活执行urethroscopy确定广泛开放的修复。然后鼓励患者基线流量和postvoid残余评估,然后每年有重复。目前缺乏共识关于适当的手术后随访。

在我们一系列的85名患者,推荐之前,17日接受了失败的内镜下治疗,17例行开放手术失败。在手术的时候,19个病人接受infrapubectomy,不需要病人supracrural重路由。没有病人需要输血,只在一个持久neuropraxia病人持续性刺痛的脚趾数月后解决。的时候urethroscopy手术后4个月,2例被指出中等口径缩小。其中一个病人经历了扩张手术后2年,另一个是观察和不需要治疗。这对应于一个成功的成功率为97.6%,使用维护持久的严格的定义广泛开放的修复和不需要进一步治疗。

其他系列报告类似的成功率为成人,青少年和儿童,这表明一个狭窄复发正确执行后尿道成形术后应该是一个罕见的事件( 35, 37]。病人呈现给我们中心的手术失败后,复发是通常在几天或几周内,表明这些技术失败,可能由于疤痕切除不足。进一步表明技术缺乏经验的外科医生可能失败的最常见原因是这些患者通常有一个成功的结果与相同的技术修正手术时切除修复专家由尿道重建。发表论文从转诊中心证实,当打开修复失败,切除和初级吻合仍然选择的过程,正确执行时,它提供了一个非常高的成功率 38, 39]。总之,延迟后尿道断裂伤非常适合成功的重建切除后通过会阴尿道成形术的方法。