大约有73000新发病例患膀胱癌的诊断在美国每年有近15000人死于这种疾病 1]。五年相对生存阶段II (T2a或T2b、N0和M0)和III (T3a、T3b或T4a, N0,和M0)膀胱癌症仍然是可怜的63%和46%,分别为( 2]。在过去的二十年里已经完成了大量的工作来评估化疗治疗的作用肌肉浸润性膀胱癌(MIBC)。在未来的试验中,格罗斯曼等人证明了使用cisplatin-based新辅助化疗获益(NAC) cT2-T 4 an0m0膀胱癌( 3]。所有发表的随机试验的荟萃分析在2005年那个时候发现绝对5年总体存活率5%的好处 4]。后来的研究包括2011国际三期试验证实这一发现更新 5]。因此,一级有证据支持使用新辅助化疗cisplatin-containing组合来提高整体生存MIBC [ 6]。

尽管强大的数据支持其使用,有一个相对低的NAC利用率在过去的十年里,据估计,从大约1%增加到17%在美国1998年和2008年之间( 7]。最近的美国数据报告17%的利用率在大容量高等中心( 8]。这种未充分利用的原因仍有待阐明,很少有研究在美国广泛评估病人为什么不接收南汽。我们试图更清楚地定义这些原因和确定南汽的频率利用率通过测量一个当代的泌尿道的肿瘤学家。

IRB批准的调查是由作者在合作者的帮助下膀胱癌的智库和管理通过一个在线调查工具。问题调查的20个问题调查由医师培训、实践模式和设置,化疗建议实践和原因做或不接受化疗的病人肌肉浸润性膀胱癌。新辅助化疗和辅助实践模式都是检查虽然大部分问卷旨在阐明实践模式在新辅助化疗使用。调查的问题包括各种格式包括免费写响应的能力。

调查被送到所有活跃的成员协会2012年1月泌尿道的肿瘤。我们排除了受访者认为自己医疗肿瘤学家或同伴。

在调查政府有628调查是唯一的电子邮件地址。其中,241被开了,132年完成21%的反应率。七的受访者不符合入选标准,因此总共有125调查结果进行了分析。为每一个调查问题进行了描述性统计分析。一系列NAC利用率是由假设受访者选择第一次在上面提供的响应范围的低端。加权平均计算然后在上部和下部的范围。

两个二进制分类变量之间的关系是评估使用卡方测试。使用逻辑回归评估潜在的影响相关因素对分类响应变量(即主要的兴趣。,反应是否讨论了NAC > 90%的时间与他们的病人和> 60%的患者是否有收到NAC手术前)。被定义为统计意义 P < 0.05 。所有统计分析进行了使用SAS 9.3(纽约,卡里)。

百分之七十的受访者认为他们的实践设置“大学”,23%选择“私人执业。“近82%的医生报告完成肿瘤泌尿道的奖学金。的受访者中,66%每年执行> 10胆囊切除术和19%执行每年8 - 10。专用的古医学肿瘤学家出席81%的受访者的机构。常规顾多学科肿瘤董事会会议被92%的受访者报告。

当被问及他们如何将NAC纳入实践中,65%的报道 讨论南汽与大多数(> 90%)的患者(图 1)。百分之五十三的人表示 推荐NAC对所有符合条件的患者根治(RC)本地化MIBC。然而,只有41%的受访者指出,三分之一至三分之二的患者接受NAC之前RC(图 2)。30 - 57%之间的利用率计算如上所述。

当被问及他们的理由 推荐NAC对本地化的膀胱癌,87%表示临床T3 / T4之后,74%的人表示大量临床T2疾病(图 3)。

有趣的是,更少的被调查者(51%) 推荐南京临床T2疾病。当被问及哪些因素影响他们的决定对南汽MIBC患者,83%报道明显/固定质量,69%选择出现肾盂积水,66% LVI报道,62%报道肿瘤大小(图 4)。

最常提到的 担忧关于推荐NAC年龄和并发症(54%),其次是延迟手术(35%)和边际收益(33%)(图 5)。

较小,但大部分的受访者写道,他们没有对推荐南汽。

当被要求写原因 不推荐南汽MIBC患者,50%(即医疗风险。,poor ECOG, comorbidities, poor renal function, age, and toxicity), 15% stated extent and type of disease, and 14% questioned the efficacy of NAC as their top reason. When asked the top reason that their patients 不接受NAC RC之前,48%写了医疗风险,27%写病人的选择,6%的人表示功效,和5%的人表示程度/类型的疾病。

当被调查者分为那些讨论NAC > 90%的时间和那些讨论NAC < 90%的时间,没有发现协会与实践设置,培训水平,年龄,一些激进的胆囊切除术,顾多学科会议,或存在顾医疗肿瘤学家。重大协会指出在那些讨论NAC > 90%的时间和机构在医疗肿瘤学家“总是”推荐NAC ( P = 0.0009 )。受访者然后分组基于报道率> 60%或< 60%的病人在手术之前收到了南汽。再没有发现协会与实践设置,培训水平,年龄,一些激进的胆囊切除术,顾多学科会议,或存在顾医疗肿瘤学家。医生讨论NAC > 90%的时间更有可能报告> 60%的患者接受NAC ( P < 0.0001 )。

肌肉浸润性膀胱癌继续造成重大特定癌症死亡率尽管手术技术的进步。经过二十多年的研究在膀胱癌化疗的使用现在存在大量的证据来支持其使用在新辅助设置 9]。在其2011年更新,欧洲泌尿外科协会做了一个1级的推荐使用新辅助化疗cisplatin-containing组合MIBC [ 6]。

尽管证据支持使用NAC,临床医生在美国和欧洲已经逐渐将其融入到膀胱癌症治疗范式,最近发布的数据报告12 - 17%的病人收到NAC ( 8, 10]。许多先前的研究已经报道了NAC从癌症数据库利用率和单一机构在美国。第一个研究调查利用率,大卫等人回顾了国家癌症数据库,发现南汽使用刚刚超过1%在1998年和2003年之间( 7]。2011年更新的数据库发现从6南汽率增加到13%在2003年和2007年之间( 11]。更现代的回顾性研究拉吉等人看着一个机构系列从大容量高等护理中心 8]。他们发现17%的患者MIBC收到cisplatin-based南汽。当代欧洲数据也显示了类似的模式。源于2012年的一项调查南京汽车使用在133个主要的欧洲中心还发现,利用率低,大约12%的MIBC患者被认为是南汽( 10]。

我们的研究的目的是评估率和依据利用NAC之前RC泌尿道的肿瘤学专家之一。受访者在我们的研究中主要是训练泌尿道的肿瘤学家较大批量胆囊切除术实践,因此我们的研究提供了独特的见解实践模式和偏好在肿瘤泌尿道的思想领袖。我们的调查样本是一个相对同质的人群。绝大多数(71.6%)的受访者从学术设施虽然少数固体从私人诊所(22%)。近79%的医生报告完成泌尿道的肿瘤学奖学金和大多数(63.6%)执行>每年10胆囊切除术。这些数字清楚地指出,这些医生有一个独特的兴趣泌尿道的肿瘤,特别是膀胱癌。

我们的研究表明,即使在我们这个领域的专家,NAC对膀胱癌很少利用(30 - 57%),尽管90%以上讨论NAC候选人病人的选择。我们的研究进一步阐明了这种差异的理由。大多数泌尿道的肿瘤学家我们调查犹豫推荐化疗因担心年龄和并发症,推迟手术,认为边际治疗中获益。这些问题是一致的与之前报道在美国和欧洲 10, 12]。

南汽利用模式在我们调查群体出现偏颇的先进治疗患者的临床特征。在一级证据表明所有患者的生存受益T2或更大的疾病,有人质疑数据的质量,因为它属于T2疾病,因为担心understaging和不利的整体存活率相比只当代RC系列( 13]。偏好对治疗更激进的疾病在我们的结果是只有一半的受访者认为临床T2疾病(51%)作为推荐南京最常见的原因。临床T3 / T4(87%)和大量临床T2(74%)更频繁的推荐南汽的理由。其他因素影响我们的受访者选择南汽的存在明显的/固定质量和肾盂积水,都更激进的疾病的标记。值得注意的是,一些我们的研究(12%)的受访者主要关注临床试验数据的质量,支持南汽前RC。

解释提出了合理化NAC利用率的低利率,但只有很少有当代系列回顾发表在这个话题。原因普遍引用包括担心延迟手术,病人的偏好,认为边际效益,担忧发病率造成化疗( 8, 12, 14]。虽然cisplatin-based化疗的副作用是众所周知的(myelosuppression,胃肠道副作用,和肾毒性)这些不出现阻止病人继续后续RC。数据从8710年SWOG证明了RC率没有治疗和控制臂之间的差异。百分之八十二的病人在南汽+ RC手臂完成钢筋混凝土,而81%的患者仅在RC的手臂。患者的比例没有接受RC医疗原因也是类似的两组之间。百分之五十九(16/27)的NAC + RC组没有完成RC医疗原因,66%(20/30)仅在RC组。此外,其他研究表明,大多数患者接受NAC能完成他们的治疗。有史以来最大的随机试验的NAC MIBC,国际合作实验小组报告说,79%的病人分配到接受NAC完成所有三个周期,只有4个病人(1.4%)没有收到他们的计划RC由于毒性作用从南汽 15]。重要的是要注意,这些数据来自大型临床试验,不得常规临床实践的反思。

延迟手术也被认为是南汽的关注,支持的研究表明,RC延迟> 90天后MIBC病理阶段和生存造成不利影响的诊断结果进行主要手术的患者( 16, 17]。有趣的是,这个问题可能不是合理选择的病人接受南京所示由阿尔瓦et al .(2012年的一项研究 18]。这些作者得出的结论是,胆囊切除术后10周内执行NAC不妥协病人生存。他们指出,程序调度的最常见原因是RC交付超过10周,发生在那些接受NAC不成比例的外部机构,确认需要外科手术和医疗团队之间的良好的沟通。

肾毒性是一个已知的并发症cisplatin-based化疗,尤其是基线肾功能不全患者。拉吉等人检查肾功能之间的238病人RC膀胱癌患者,发现70%的T2阶段疾病都有资格cisplatin-based化疗手术前。这突显出,绝大多数病人是根据肾功能NAC候选人。尽管这些数据,我们的研究结果表明,肾毒性对患者推荐南京汽车仍然是一个重要的问题。在辅助设置肾功能不全仍是一个问题,然而许多泌尿科医师,因为术后辅助化疗是首选治疗依赖于更精确的RC标本的病理分期。研究已经证明,四分之一到一半的患者有慢性肾脏疾病(估计肾小球滤过率(GFR) < 50毫升/分钟/ 1.73米²RC(后),排除了政府的化疗 19, 20.]。符合条件的患者的比例因此类似于数量合格的新辅助设置。化疗中使用辅助设置数据也表明较低的完成。单个机构由Eldefrawy系列等人发现,只有35.5%的患者完成了规定数量的周期,与血液noncompletion并发症是最常见的原因( 21]。

NAC利用率似乎更高的泌尿道的肿瘤学家在这项研究调查中相比之前报道的利率从泌尿科医师。这种差异可能是由于这样的事实,泌尿道的肿瘤学家经常从事多学科治疗协作这影响他们的实践模式。我们的单变量分析表明,NAC利用率高在泌尿道的肿瘤学家经常(> 90%)与候选人讨论NAC病人和NAC是更频繁地讨论泌尿道的肿瘤学家从机构医疗肿瘤学家之前强烈支持NAC RC。这些数据表明,提高合作医疗肿瘤学家和泌尿科医师可能会导致增加NAC利用率。改善病人咨询可能也扮演了一定的角色,因为我们的研究表明,只有四分之一的病人(27%)选择当选择不接受南汽。

本研究也有弱点。我们没有指定的NAC方案(例如,顺铂和卡铂)的调查问题,因此这可能混淆的结果。回忆偏倚是一个主要问题,调查研究和可能在我们的数据差异相比nonsurvey风格研究。此外,我们的调查样本相对同质人口的泌尿外科医师的培训和兴趣都集中在肿瘤疾病的治疗。这可能限制我们的能力来找到调查结果之间的关联,也防止数据被推广到更大的泌尿道的社区。最后,反应率为21%,在我们的调查样本可能存在选择性偏差。

临床T3-T4疾病最常见报告的理由推荐南京大容量T2疾病紧随其后。年龄和并发症随后推迟手术前影响的建议和使用NAC的担忧。受访者经常讨论NAC更有可能报告他们的医疗肿瘤学家总是推荐南汽。自述NAC使用高似乎是这群泌尿道的肿瘤学家(30 - 57%)相比,数据利用率近日报道人口从一个更广泛的泌尿科医生。