非盟 泌尿外科的进步 1687 - 6377 1687 - 6369 Hindawi出版公司 757454年 10.1155 / 2011/757454 757454年 评论文章 盆腔电神经调节治疗膀胱过动症的症状 Al-Shaiji 塔里克·F。 Banakhar 梅 Hassouna Magdy M。 西萨克斯正 约翰·p·f·A。 多伦多西部医院 大学健康网络 在多伦多 加拿大 M5G 2 c4 uhn.ca 2011年 14 5 2011年 2011年 10 02 2011年 13 03 2011年 2011年 版权©2011塔里克·f·Al-Shaiji et al。 这是一个开放的文章在知识共享归属许可下发布的,它允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,提供最初的工作是正确的引用。

膀胱过动症综合征消极地影响许多人的日常生活。一线保守治疗,如antimuscarinics,并不总是导致充分改善投诉和/或常与禁用副作用导致治疗失败。骶神经电刺激的已经成为另一种有吸引力的治疗难治性膀胱过度活跃。一些理论试图解释它的作用机理仍然是难以捉摸的。它包括经皮胫后神经刺激和更常见的骶神经调节。对于后者,临时骶神经刺激是第一步。如果测试刺激成功,永久植入装置。这个过程是安全的,可逆的。它带有持久的成功率。技术应该加上仔细的跟踪和细心的刺激参数的调整以优化临床结果。 This paper provides a review on the indications, possible mechanisms of action, surgical aspects and possible complications, and safety issues of this technique. The efficacy of the technique is also addressed.

 1。介绍

膀胱过动症(OAB)也称为urgency-frequency综合症,有或没有敦促尿失禁,可以大大影响病人的生活质量。人们普遍认为饮食和生活方式的修改,行为疗法和药物属于标准的保守治疗的选择和被认为是作为一线的措施。国际咨询失禁(ICI)指南指出,当一线方法并不完全令人满意的或失败8 - 12周后,应该寻找替代疗法( 1]。值得,合理的进行二线治疗如果病人耐火antimuscarinic治疗或者治疗是禁忌。二线治疗方法包括微创等措施逼尿肌注射肉毒毒素(BTX)和骶神经调节(核),而更多侵入性措施构成外科技术,例如,膀胱增加或替换。骨盆神经调节已被证明有效,今天是一个确立了患者的治疗选择耐火材料或不能容忍保守治疗。它包括经皮胫后神经刺激(PTNS)和更常见的球形结构。本文提供了一个当代的概述盆腔神经调节解决机制的行动,手术技术方面,安全性和临床结果特别强调核材料。

 2。电神经调节

OAB的设置、电气神经调节装置调节逼尿肌收缩。神经调节是基于知识的使用,急迫性尿失禁的结果通常由抑制和兴奋性控制系统的不平衡,往往造成“过度活跃”逼尿肌,导致尿失禁在填充阶段( 2]。1977年,爱尔兰人和美林transrectally阴部神经电刺激的狗被发现激活pudendal-to-pelvic神经反射抑制或消除不羁逼尿肌收缩( 3]。大等人,都不能显示噪音S2骶脊髓的有效性与单个电极诱导microstimulation突出膀胱和尿道括约肌反应脊髓猫人展示的潜力利用microstimulation技术来调节患者的下尿路功能神经源性排尿障碍( 4]。另一个出版由同一组显示慢性脊髓麻醉人猫、存储和下尿路排尿功能受损可以改善躯体传入通路的激活阴部神经( 5]。作者表明,阴部神经电刺激的3赫兹抑制非空收缩在膀胱充盈,抑制反射排泄,增加膀胱容量。在人类研究中,数据的22 OAB患者,接受一个ambulant尿动态调查(ACM)报道说之前和期间,进行了Scheepens et al。 6]。盲目的ACM进行的分析,和逼尿肌活动指数(戴)计算逼尿肌过度活跃的程度。主观以及客观结果显示减少膀胱过度活跃在核材料。在核材料,不稳定膀胱仍然存在;然而,膀胱过度活跃是减少。显著的相关性被发现戴减少ACM的核材料相比之前和期间的临床改善OAB症状。

这一概念已成为流行,因为它的桥梁之间的差距保守治疗和高度侵袭性的选择。目前,这些设备包括核材料通过手术植入电极和新方法,提供经皮刺激胫神经周围。具体的作用机制还不是很清楚。提出了许多理论来解释电神经调节的影响可以概括如下。

在人体试验,表明感官输入通过阴部神经抑制逼尿肌活动,因此,阴部神经刺激和增强外部括约肌的语气可能有助于控制膀胱过度活跃和促进尿液储存( 7]。

膀胱最初倾向于对神经刺激与迅速收缩,随后缓慢,更持久的放松。复发,反复刺激产生的电刺激,膀胱的差别有衰减和对这些反应,从而降低逼尿肌肌过度活跃( 8]。

传入的刺激骶神经在骨盆或下肢增加抑制刺激骨盆的传出神经,降低逼尿肌收缩。有一种理论认为,有脊椎上的抑制逼尿肌的 2]。另一个假设是,膀胱容量较低,下腹部的神经的刺激通过激活交感神经纤维和最大膀胱容量直接刺激阴部神经核的脊髓( 9, 10]。

假定神经调节影响各级“neuroaxis”兴奋和抑制性调节和恢复之间的平衡在不同地点周边和中枢神经系统内 11]。

2.1。经皮胫后神经刺激(PTNS)

PTNS是微创,办公室的过程,包括经皮植入34-gauge (ga)针在内踝的脚踝subchronic胫后神经电刺激。会话管理的过程是一个30分钟的治疗的12周。另一种方法,被认为是植入除颤器在同一地区( 12]。程序利用经皮的访问S3的腓神经脊髓区域。

PTNS显示一些承诺耐火急迫性尿失禁患者的治疗。McGuire等人最初于1983年发表了第一个研究应用PTNS [ 13]。22急迫性尿失禁的患者,55%的治愈和32%的改善。数据与早些时候PTNS展示优秀的成功率大约有50%的患者显示出一些响应与并发症很少注意到,尽管在低质量的研究 14]。最近,Yoong等人描述可缩短协议与耐火OAB [PTNS 43岁女性 15]。作者显示显著减少症状和改善健康相关的生活质量暗示治疗的持续时间可以减半与传统的12周相比,这将使其更容易接受和成本有效的病人。稍微年长的研究从土耳其,Kabay等人证明了12周的PTNS是有效抑制神经源性逼尿肌过度活跃在19多发性硬化症患者( 16]。尽管这是一种很有前途的技术,一个100年的多中心随机试验的结果患者OAB症状并没有显示出减少的尿频PTNS tolterodine相比延长释放的时候,4毫克每日[ 17]。这项技术可能是有限的适用性由于响应耐用,因为它需要经常应用经皮针刺激。

 2.2。骶神经调节(核)

核材料使用温和的电脉冲来激活或抑制神经反射通过持续刺激骶神经刺激骨盆底和降低尿路;它也被称为膀胱的起搏器。这项技术是由施密特等人在旧金山加州大学的介绍了它在1979 18]。其次是进一步稳固同样的调查人员在1980年代中期 19, 20.]。从第一个实验中使用核材料狗,InterStimTM疗法是由美敦力公司(美国明尼苏达州明尼阿波利斯)用于人类。这种疗法使用一个植入单边铅的S3神经根刺激连着一个小臀地区起搏器安置在皮下的口袋。是FDA批准的耐火急迫性尿失禁,耐火紧迫性频率,特发性影像学上尿潴留。OAB应用程序,这里的建议是男性女性A级和B ( 1]。这项技术也被用于条件如间质性膀胱炎和盆腔疼痛综合症。InterStim疗法不断进化的知识模式的行动以及技术和外科方面。在核材料的早期阶段,永久领先位置获得了与病人在全身麻醉下筋膜固定。然而,卢卡雷利在人发展了精制固定方法与扭锁或硅胶锚允许一个较小的切口在有意识的镇静和,因此,微创的方法( 21]。进一步提高铅的技术特点,卢卡雷利等人设计了一个self-anchoring浪费导致妥协四套硅胶表面近端电极导致身体不可分割的一部分,与每个齿元素组成的四个灵活,顺从的尖头上( 22]。系统进行皮下组织,特别是肌肉组织,减少轴向运动的领导和顺向赶出刺激电极。失去领导2002年获得FDA的批准,打开大门核材料的广泛应用。

Preprocedure病人咨询安抚病人治疗和管理预期的关键。一旦已经决定病人是一个适当的候选人InterStim疗法,植入收益2步骤:测试阶段和植入或铅移除基于试验的反应。最初的测试阶段可以在办公室或手术室允许放置的铅测试1到2周内;完整的植入可以局部或全身麻醉下进行。病人建议,大约有60%的病人发生在办公室测试刺激和70%接受操作连网电视测试刺激会有积极的测试响应( 23]。反应是客观评价预处理和postvoiding日记评估各种泌尿系统参数。

2.2.1。单程植

在1990年代,施密特等人设计了一个简单的门诊诊断测试,包括经皮植入一根电线刺激S3神经根和评价运动和感觉反应( 24]。创新技术允许subchronic S3神经根刺激,这周围神经(PNE)作为评价的基础,未来的临床应用报道说。在PNE,绝缘细线放在第三个骶神经(S3)孔附近的S3与患者局部麻醉而放在桌子底下的卧姿。在我们的中心,我们利用1%利多卡因。外科医生必须确保不注入局部麻醉的孔,因为这可能导致麻木的神经,可以排除所需的感官反应。可触及坐骨级距uni -或双边。S3孔可以找到一指宽中线切迹的水平。过程完成双边和选择方面给予更好的响应。响应信号的正确位置包括波纹管收缩盆底和拇趾跖屈。办公室测试刺激,病人也可以确认正确位置与盆底肌肉的收缩或刺痛(如直肠、阴道、阴囊、会阴)。 S2 placement will demonstrate plantar flexion of the entire foot with lateral rotation, whereas S4 placement will reveal no lower extremity movement despite bellows response. Once the appropriate side and position selected, the temporary unipolar lead is connected to an external neurostimulator (external pulse generator) and taped to the skin surface. This procedure may be facilitated by the availability of office-based fluoroscopy. Response is assessed by pre- and postprocedure voiding diaries. Patients who respond favorably and demonstrate a 50% symptom improvement from baseline proceed to removal of the temporary lead followed by implantation of a quadripolar permanent lead and implantable neurostimulator placement. The leads are easily removed in the office once the test phase is complete, typically in 5 to 7 days. The duration of this test is limited to a maximum of 2 weeks because longer implantation of the temporary lead may increase the probability of bacterial contamination of the test stimulation lead [ 25]。重大限制,如没有洗澡,减少活动,也决定短期测试。理想的候选人应该不会肥胖,OAB没有排泄功能障碍,也不应该有任何显著的共存医疗条件将会使一个公司过程困难 23]。此外,患者以前骶骨和尾骨的疤痕可能不是理想的候选人,因为这可能会阻止任何组件的定位和位置暂时设备。

这种方法的局限性包括临时电线和一个次优的迁移测试阶段,以及潜在的差异在临床反应永久quadripolar铅是植入。短期测试周期以及铅迁移可能解释PNE的成功率相对较低,估计在50%左右( 26, 27]。另一个观察是,33%的患者有一个有益的试验刺激暂时的领先不继续成功的结果INS植入后,或者换句话说,是假阳性反应者 28]。交换会在单程植入过程可能导致治疗失败在跟踪( 29日]。另一方面,一些患者不应对PNE事实上可能有一个很好的结果当永久电极和神经/植入式脉冲发生器(IPG)植入 30.]。铅迁移是导致假阴性结果的主要因素( 28]。

 2.2.2。两级植入

如果病人不适合在办公室测试刺激或没有回应办公室测试,测试刺激可能在手术室执行(或)。此外,从PNE(单程植入)两阶段过程有助于最小化技术有关的失败和增加测试疗效和病人的选择。立即植入永久性铅旨在避免铅迁移和允许延长病人测试/筛选[ 31日, 32]。

此过程类似于使用内部测试,但涉及浪费quadripolar线索,从而提高铅固定和测试响应,和可以执行使用静脉注射(IV)镇静,局部麻醉或全身麻醉。使用全身麻醉,麻醉师提醒避免使用任何可能损害的长效肌肉松弛剂能够刺激骶神经或想象它们的运动响应。透视与c臂应该用来促进就业。一旦确定了左右S3孔,随后选择,永久失去铅是通过孔针。铅暴露和测试在0,1,2,3位置的响应。然后,鞘是小心地删除,以免表面修复的铅和扩张的地方。铅是那么深深挖过通过皮下脂肪内的一个位置左右臀部取决于病人的手一边在永久植入式脉冲发生器(IPG)最终将被放置在第二阶段。的铅是临时连接器然后隧道通过皮下脂肪替代退出网站。这是特别迈出的重要一步,因为如果患者浅表皮肤感染,然后选择退出网站将帮助防止感染蔓延到永久的位置IPG和回铅 23]。最后 ,铅是连接到一个外部脉冲发生器和贴在皮肤表面上。7 - 14日subchronic回家测试周期是用来确定哪些病人满足标准的植入。末尾的测试期间,病人返回或切除铅或植入的,根据主观和客观反应。

前瞻性随机研究表明,球形结构的两级植入技术有更高的成功率比单程方法,尽管积极PNE之前,在短期和长期的( 28]。Borawski等人的另一个重要的研究随机17个病人植入和13个病人PNE [ 26]。上演了植入组明显更可能继续比PNE IPG植入组(88%比46%)。类似的结果是彼得斯所示等人,他们还指出,感官反应评估植入时减少再次手术率从43%到0% 27]。此外,增加反应率核材料时注意到测试时间从5到7天延长到14天每植入电极铅( 31日]。测试协议的成本和浪费导致PNE测试相比要高得多。目前,使用的两个筛选选项之一是任意的。

 2.2.3。植入

成功的测试阶段之后,病人带来的或植入植入生成器(IPG)。如果第一个测试刺激是办公室,需要透视将永久领先。插入的quadripolar尖端的铅在类似的方式在病人最好的办公室测试反应。铅是那么深深挖过通过皮下脂肪一个切口在左或右臀地区。是连着的,深埋在皮下的口袋里。另一方面,如果第一阶段完成的或有预先存在的位置永久quadripolar铅、植入阶段是快速、不需要透视,可以局部或全身麻醉下进行。前切口的临时连接器放在臀部打开,和永久然后连接到铅组和埋在深皮下臀部口袋。臀部的位置的已成为一个有吸引力的替代皮下植入在腹前壁的下部,因为不良事件发生率较低(约2倍),操作时间短,避免病人手术期间重新定位( 33]。术后的打开,这是程序与不同电极映射给病人一个舒适的电刺激。患者需要终身监测管理device-related可能出现的问题。

 2.2.4。并发症,安全,和临床结果

这种治疗方式的本质规定100%的再次手术更换的在某种程度上由于inc .的有限的寿命。相关不良事件通常是植入过程和植入物的存在或不良的刺激。最常见的不良事件包括铅迁移,植入网站疼痛、肠功能障碍,和感染。大多数的不良事件不需要手术治疗。潜在铅迁移可以简单解决没有重大的发病率在大多数患者通过重组,加强铅,铅或插入一个新的侧( 34]。有些病人失去利益由于住宿的刺激,但对侧的位置可以试图克服这个 35]。如果表面的感染,通常是使用抗生素管理;然而,如果有一个深部感染并不是解决口服或静脉注射抗生素,然后移植的神经是必需的。在不良刺激的情况下,它通常是足以改变刺激因素(如电极映射,脉冲宽度,振幅,模式,或极性)。汉志等人报道的并发症管理和植入从克利夫兰诊所数据库故障诊断策略214齿铅植入物( 36]。一百六十一名患者(75.5%)的开始位置。17例(10.5%)有设备完全移除感染和临床反应的失败。26例患者(16.1%)接受设备修正由于衰减的反应,感染,疼痛在IPG站点,铅迁移。绝大多数患者修正由于反应不佳有异常阻抗测量,与均衡的阻抗2会被最常见的发现。结果,作者强烈提倡IPG审讯与阻抗测试完全评估患者与响应相关的功能障碍。

禁忌症的患者植入设备包括短波透热、微波透热,或超声波透热治疗。透热的能量可以通过植入和转移可能是有害的。MRI是不可取的。然而,Elkelini和Hassouna报道6例骶神经刺激器植入8核磁共振检查1.5特斯拉地区进行骨盆外( 37]。IPGs前后核磁共振检查的程序。所有患者他们的参数记录;然后IPGs是“名义”状态。患者连续监测期间和之后的过程。MRI会话期间,不需要病人症状表明,停止考试。没有变化的感知刺激骶神经刺激器植入重组后,根据患者的反馈。设备运行正常,没有改变膀胱功能核磁共振检查后被报道。另一个与核安全问题一直在影响孕妇和胎儿的发展。怀斯曼和他的同事们解决这个问题通过检查6拥有核材料骶合格病人随后怀孕了( 38]。在5例,周3和9之间的刺激时怀孕,之后2历史的尿潴留有尿路感染。在另一起案件中,刺激在受孕前2周停止了。唯一注意到发达的妊娠并发症在34周出生还为时过早。三个病人接受正常的阴道分娩,包括1人随后植入复活并没有解决排尿功能障碍。在3例,选择性剖腹产了。所有新生儿都是健康的。作者得出的结论是,当一个病人在神经调节达到怀孕,应该停用的刺激。如果植入物失活导致urinary-related怀孕并发症威胁,应该考虑重新激活。选择性剖腹产应该考虑自骶有可能导致损坏或位移发生在阴道分娩。

几个调查人员试图确定参数有预测价值选择最佳的候选人和那些病人最有可能受益于核疗法。阿蒙森在人报道,> 55岁和超过三个慢性病相关的独立因素较低治愈率植入患者的骶神经调质耐火材料急迫性尿失禁( 39]。他们还指出,神经条件可能与降低治愈率。谢尔曼等人表明,刺激盆腔肌肉活动和测试执行的证据在4年预测因素的积极回应[ 40]。其他的研究也表明,OAB症状和伴随的情感障碍患者更有可能做出反应测试不良刺激,永久植入后症状复发,手术的发病率较高 28, 41]。在不同的研究中,福斯特等人表明,降低24小时最好垫重量预测长期病人满意度内部核治疗( 42]。

有令人信服的证据的成功与耐火OAB Interstim技术核材料。几项研究包括相关的和长期的观察性研究公平报道临床反应之间的64和88%的患者 43]。调查显示所有参数显著改善相比安慰剂组:23 - 46%减少的数量每天空洞,44 - 77%平均有空间的体积,增加56 - 90%每天减少尿失禁发作,64 - 100%减少垫,和最大cystometric容量增加39% 36, 41, 44- - - - - - 49]。Cappellano等人表现出显著改善生活质量得分的紧迫性尿失禁患者进行了核材料( 50]。当随访18个月,他们又问他们是否愿意接受这种治疗。90%的回答是的,100%会把它推荐给亲戚或朋友。最近,Chartier-Kastler等人发表了多中心前瞻性试验评估核材料永久植入患者的长期有效性(2003 - 2009)( 51]。临床改善大于或等于50%的447/527 OAB患者在12个月的跟踪。临床改善保持相对稳定的60个月。治疗病人满意的中值为60 - 80%之间。在另一项研究中,梁等人调查了1990年和2007年之间的所有患者获得核材料通过邮寄问卷关于满意度和经验与系统( 52]。发送的275份问卷中,207个是返回75%的反应率。完成治疗OAB在55%的病人。球形结构的总体满意度高达90%。

最近,几个核材料InterStim治疗导致的技术方面的发展InterStim II系统,获得2006年在欧洲和美国监管机构的批准。InterStim二世不需要扩展电缆和几乎是轻50%和较小的体积比初始模型。随后,这允许创建一个较小的切口和小口袋,从而减少病人不适与更高的病人接受的瘦的病人尤为重要。然而,上述优点有更短的电池寿命为代价的。大多数新植入IPGs提供小图标有耐心的程序员,提供病人的可能性选择四预设程序,提供更好的控制刺激的病人。其他可用核材料技术包括twin-chamber IPGs能养活两个电极提供协同作用的效果。

 3所示。结论

电神经调节装置调节逼尿肌收缩。目前,这些设备包括核材料和PTNS。核是一种有效的治疗方式应该提供耐火OAB患者和应用更多的入侵之前,不可逆转的治疗。过程很安全,微创涉及一个或两级植入。它携带小、治疗和永久性的副作用。虽然它的行动背后的机制仍不完全清楚,治疗已被证明是有效的从长远来看。后续应该包括定期检查以确定疗效的治疗和电气系统的审查。核材料技术继续发展。

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