2010年7月,世界卫生组织(世卫组织)发表新建议提供抗逆转录病毒疗法(ART)成人和青少年在资源有限的环境中,修正先前在2006年出版的指导方针。新建议鼓励更早开始抗逆转录病毒治疗,通常在350或更低的CD4细胞计数,指定为第一和第二线治疗方案,同时包含其他关于实验室监测的建议和其他元素( 1]。修订的指导方针是基于系统评价的证据,与关键利益相关者协商,考虑成本的影响和潜在的变化。本文描述了模型和分析准备检查的潜在影响和成本修订的指导方针。

分析包括两个部分:首先,我们构建一个模型来计算的人数,将需要艺术不同的合格标准,为了计算的潜在影响的新指导方针。第二,我们计算成本的潜在影响,以评估新准则的财务问题。

CD4细胞计数的HIV阳性人口模型跟踪使用方法类似于一个用于南非最近估计需要治疗(见图 1)[ 2]。和来源的所有参数的值可以看到下面描述在网上补充材料doi: 10.1155 / 2011/738271附件。

我们假设所有新感染者的CD4计数超过500开始,随着时间的推移,他们的CD4细胞计数下降。转换概率 λ1, λ2, λ3, λ4代表进步的概率从一个CD4类别下;这些概率的推导是在下面详细讨论。在每个类别有一些概率艾滋病毒相关的死亡原因,指定为 μ1, μ2, μ3, μ4, μ5,以及一个机会non-AIDS的死亡原因, μ0(图中没有显示)。与艾滋病毒相关的死亡的概率增加CD4计数减少。

人的数量在不同的CD4细胞计数类别代表了感染艾滋病病毒的人口不是艺术。资格获得治疗的人数在每个CD4细胞计数的类别数量低于推荐的水平开始的艺术。

根据资格标准和艺术水平的一线报道那些合格的治疗的比例将开始一线艺术(c1, c2, c3, c4、c5)。他们对艺术分类的CD4细胞计数的起始治疗。模型没有跟踪时间下降的CD4细胞计数的治疗。那些在一线的艺术有一个失败的概率取决于他们的CD4细胞计数在起始, α1, α2, α3, α4, α5。

每年数量开始艺术是由假定的覆盖率和资格的人数进行治疗。我们假设这些艺术开始将分布在合格的CD4类别,同样比例的人在每个合格的CD4类别开始治疗。

这些失败在第一行艺术要么从第二行开始(根据第二行覆盖率s1、s2、s3、s4和s5)或死于与艾滋病毒相关的原因。那些二线有一些概率每年死于与艾滋病毒相关的原因( β1, β2, β3, β4, β5)。

每年与艾滋病毒相关的死亡人数的总和与艾滋病毒相关的死亡从那些不是艺术和艺术。

历史每年新感染人数是外生的模型和基于光谱投影使用历史监测和调查数据来确定HIV患病率和发病率趋势( 3]。未来新感染人数也是基于光谱投影,但可以修改通过扩大治疗。对于那些不是艺术传染性不同的CD4细胞计数(由于病毒载量的变化)的r1, r2, r3、r4和r5。在原发感染传染性很高,r0、低无症状的时期(r1、r2、r3和r4)和高症状期间,r5。这些艺术上减少传染性,r′。因此未来新感染人数可以受到CD4衰落的动力学和艺术的报道。

我们估计过渡概率数据拟合模型在HIV感染人群的分布由CD4细胞计数和发展的模式从艾滋病毒感染艾滋病死亡。艾滋病感染人群的分布数据,CD4细胞计数可从研究在约翰内斯堡附近的一个乡镇,南非(基于社区的1000名男性和女性的调查15至49岁年龄段的( 4]),卫生保健工作者在南非豪登省,(所有2032名专业人员和支持人员在两家医院 5]),教育者在南非(21669年全国调查的公立学校教育工作者从南非各省( 6]),南非开普敦(观察组从两个公共部门组成的诊所2086例( 7)、Karonga、马拉维(人口监测站点研究所有到59岁的成年人,其中包括约150艾滋病病毒感染者( 8)、肯尼亚(代表性的成人15 - 64 9])。这些人群的分布,CD4细胞计数类别如图 2。

数据也可以从几个群组研究对整个进程从艾滋病毒感染到艾滋病毒相关的死亡。分析纵向数据基于人群的艾滋病病毒/艾滋病在非洲(α)网络进行了汇总分析使用数据从几个军团估计幸存的数量比例年感染( 10]。只有肯尼亚全国代表性样本数据集,它是唯一一个提供信息在所有CD4类别的兴趣。因此我们估计参数值只使用肯尼亚的数据集,随着年龄调整,净存活曲线基于东部和南部非洲军团的阿尔法网络,但检查结果对其他数据集。

我们同时符合这两组数据的模型。设立了一个版本的模型为肯尼亚的谱估计和使用新感染的人数从1980年到2007年,报告对艺术的人数从2000年到2007年。我们比较了数据分布的CD4细胞计数肯尼亚艾滋病调查指标(kai)模型投影为2007。另一个版本的模型跟随一群1000新的HIV感染进展通过各种CD4类别和死亡。由此产生的比例幸存的比较与α网络生存曲线东部和南部非洲。我们寻找一组过渡提供了最适合在这两种情况下的概率。模型使用一个时间步的十分之一年为了适应短时间在200年至250年的类别,可以少于一年。适合如图 3(一个)和 3 (b)。补充附件中所示的结果参数表A1。

模型的适合Karonga(马拉维)和橙色农场(南非)的数据集使用适合的参数值来自肯尼亚数据和年度新感染人数在马拉维和南非数据所示 4(一)和 4 (b)。

四个类别的成本被认为是:抗逆转录病毒(ARV)药物,实验成本,服务交付成本,和识别(外展和测试)。抗逆转录病毒药物的成本是决定从第一和第二行上的人数,病人的分布方案,每个方案的成本。以前的工作后,我们检查两组的替代方案:包含一个快速而逐步淘汰,而另一个包含一个慢逐步淘汰而[ 11]。

药物成本可能不同病人在低收入和中等收入国家。当前的成本是基于他和克林顿基金会报告(表 1)。

实验室费用分开计算新和持续的病人,可以不同的方案。目前,实验室成本计算的年度平均成本实验室测试在最近的文献。最近的研究在不同的国家(科特迪瓦、埃塞俄比亚、墨西哥、尼日利亚、南非、泰国、乌干达、赞比亚)作为基础( 12- - - - - - 20.]。每年的平均成本是250美元新病人,每人每年190美元,持续的病人。

服务交付成本是基于标准的住院天数和门诊每人每年访问和国家特定的成本和门诊住院天访问。对于这一分析我们使用上面提到的相同研究实验室成本(除了科特迪瓦和添加另一个南非研究[ 21])来计算平均每年门诊率为9.5。只有三个研究也对艺术病人的住院天数的数据( 12, 14, 21];我们使用这些计算平均每年为艺术患者的住院天数为1.56。特定国家的成本每住院一天床上一天的成本在基层医院报道WHO-CHOICE数据库的服务交付成本( 22]。的成本是20分钟的门诊进行门诊访问访问医疗中心,来自相同的数据库。代表地区成本如表所示 2。

外展和测试成本主要由不同类型的人口达到了。该模型认为10人口类别进行测试: (1)

艾滋病的症状,患者

由于缺乏数据,不包括那些合并感染乙肝。

VCT服务的单位成本平均每客户16美元。我们有这个成本还用于提供者发起的艾滋病毒检测和咨询。没有额外的检测和咨询费用包括孕妇自检测和咨询的费用已经包含在预防母婴传播预防母婴传播项目。同样我们假设为性工作者推广和咨询,诱导器,和男男同性恋者已经在预防项目的人群,并添加只有1美元的成本测试本身。一般人群测试我们已经翻倍与VCT相关人事成本允许额外的外展项目除了检测和咨询费用。由此产生的成本是23美元人均测试。

测试每一个群体的数量将取决于资格标准和覆盖。我们假设症状患者发现HIV + CD4细胞计数将在最低的一类。我们假设那些发现HIV +其他人群将分布式的CD4细胞计数分布的所有HIV +人排除那些< 200。

模型已经应用到所有低收入和中等收入国家(LMIC)和7个国家分别:布基纳法索、墨西哥、尼日利亚、俄罗斯、坦桑尼亚、乌克兰和越南。每年新感染的人数和对艺术的人数到2008年来自每个国家的频谱预测。人口大小的估计是基于国家估计准备作为努力的一部分,估计全球资源需求( 23]。

表 3显示结果为LMIC的额外成本和影响扩大艺术覆盖率将达到80%,到2015年,假设资格的标准治疗开关从一个CD4细胞计数200到350年的2010人。此外,提出了两种抗逆转录病毒疗法的财务问题;首先是一个缓慢而逐步淘汰,其次而快速淘汰。为了比较不同的国家和场景中,所有的成本和影响数字是打折到2010使用每年3%的折现率。

我们的估算表明,CD4细胞计数的资格准则< 200切换到< 350增加了艺术的人年数从4070万年到6100万年,增长了50%。有艾滋病的死亡人数的减少,数量减少21%时,切换到CD4细胞计数< 350资格标准。艾滋病毒新感染的人数也减少了,由于低传染性发生当人们收到艺术;艾滋病毒新感染病例减少了11%的资格标准的变化。

的金融成本提供艺术满足新的需要增加资格标准也以类似的方式增加增加显示在艺术的人年数。提供艺术的成本会高出44%的开关提供艺术与CD4细胞计数< 350。虽然总体成本较高的快速淘汰而相对较慢而逐步淘汰,很小的差异。

注意,略低成本和人力的数量比例增加对艺术反映了相对更多的人一线治疗的增加资格标准。当额外的测试费用,以确定新病人,然而,总成本增加相对比艺术的人年数。总成本从263亿美元(270亿美元)增加到425亿美元(合435亿美元),如果合格标准是CD4细胞计数< 350,有一个快(慢)逐步淘汰,而增加了62% (61%)。结合增量成本和避免死亡的结果表明每个艾滋病死亡得以避免的成本大约是9700美元,如果切换到CD4细胞计数< 350资格标准。

为了进行灵敏度分析,我们不同实验室检测的成本和服务交付成本使用实验室的四分位分布测试成本从上面引用的研究中。使用第一四分位数函数结果,实验室和服务交付成本减少了31%,而使用第三个四分位数函数结果实验室和服务交付成本增加64%。总的来说,这相当于一个范围的总成本(不是这里介绍)425亿美元到555亿美元的场景而较慢的逐步淘汰,和一系列的总成本372亿美元565亿美元快速而逐步淘汰。

为了比较结果对不同类型和不同地区流行,我们进行了七个国家的分析:布基纳法索、墨西哥、尼日利亚、俄罗斯、坦桑尼亚、乌克兰和越南。结果表明,各国没有很大的变化(见图 5)。虽然人每年的平均数量比例增加对艺术LMIC 50%当资格标准从CD4细胞计数< 200 < 350,这因国家而异从布基纳法索的低增长34%到增长70%在越南。类似的模式可以观察到艾滋病人死亡;国家层面的结果从减少16%在布基纳法索减少23%在越南当CD4细胞计数< 350的资格标准开关。最后,额外国家级艺术相关成本的变化改变资格标准镜LMIC变化的结果;艺术LMIC,额外成本增加44%时,资格标准开关CD4细胞计数< 350,而增加在国家层面变化从30%(布基纳法索)63%(越南)。

在这篇文章中,我们模型的影响和成本的新2010年世卫组织的建议提供抗逆转录病毒治疗成人和青少年在资源有限的环境中。我们检查的影响变化的抗逆转录病毒治疗的资格标准从200年CD4细胞计数< CD4细胞计数< 350人每年对艺术的数量,避免艾滋病的死亡人数,和成本的变化包括额外测试的成本和招聘成本。我们还检查开关远离的财务影响而对其他推荐方案。

我们发现,尽管提供艺术的总成本增加,增加比例略低于艺术的人年数的增加。LMIC的艺术上的人力数量增加了50%,34%和70%之间的不同在国家层面,同时成本提供艺术LMIC增加44%,30%和63%之间的不同在国家层面,当CD4细胞计数的变化< 350资格标准。上有影响最小增量成本时淘汰而快速或者慢一点资格标准各不相同。当测试和推广成本,总成本增加62%,从263亿美元在上届资格标准治疗患者的CD4 < 200 425亿美元使用修改后的合格标准的治疗那些CD4 < 350。

此外,艾滋病死亡人数在全球范围内减少21%时,资格标准开关CD4细胞计数< 350年国家级结果不同减少之间的16%和23%。结合每个艾滋病死亡人数的数据结果成本避免不同大约7100美元和9700美元之间(4800美元和14000美元以及6400美元和16300美元)根据资格条件的变化。