硬膜外镇痛是常用的治疗主要腹部手术后的术后疼痛,尽管众所周知的风险和禁忌症的长串 1, 2]。在过去的几年里,已经对使用腹横平面硬膜外镇痛(TAP)块代替。利用块提供镇痛前腹壁的封锁和前外侧皮支Th7 L1见志愿者由麦克唐纳et al。 3]。临床试验表明,双边单发大肠切除术后利用块减轻疼痛和行经腹全子宫 4, 5]。

单发的持续时间利用块使用的局部麻醉药物动力学的限制,因此,利用导管的使用被描述为了延长水龙头块的影响通过注入或注射局部麻醉( 6- - - - - - 10]。只有两个前瞻性随机研究(进行 11, 12]。Kadam和字段( 11]40不特定主要腹部手术患者随机接受一个单发年底利用块手术之后72小时输液在8 - 10毫升/小时0.2% ropivacaine 2毫克/毫升和芬太尼的病人自控镇痛(PCA)(自来水集团 n = 20. 只)或芬太尼PCA(对照组, n = 20. )。疼痛评分和消费的芬太尼在水龙头显著降低手术后小组第一和第二天 。Niraj et al。 12)随机肝胆的或肾的手术62例患者接受间歇性丸注射1毫克/公斤bupivacaine 3.75毫克/毫升每8小时通过肋下利用导管放置在手术(自来水集团 n = 29日 )或硬膜外注入bupivacaine 1.25毫克/毫升和芬太尼2 μ克/毫升(硬膜外组, n = 33 )。没有明显差异在视觉模拟疼痛评分(血管、清廉)之间的硬膜外组和水龙头组在咳嗽8小时( 血管 = 4.0 (2.5,5.3(0 - 8.5)和4.0(2.3,6.0[0 - 7.5]),职责)。在72小时(脉管= 2.5(1.0,5.0[0 - 6.0])和2.0(0.8,4.0[0 - 5.0]),职责)。值中位数(位差(范围)。

到目前为止,还没有注射试验研究了间歇丸的镇痛效应通过利用导管放置为主要腹部手术术前使用后方法。事中系列的目的是演示如何使用间歇丸通过双边利用导管注射bupivacaine作为多模式镇痛疗法的一部分,在第一个开放后48小时结肠切除手术。

系列是注册 http://www.clinicaltrials.gov/ID: NCT01395043和区域伦理委员会批准。15例择期低主要腹部手术剖腹手术和结肠切除术包括前瞻性。本系列是一个案例,只有注册的病人接受参与完成。报名开始于2010年9月和2011年6月完成。入学前获得了书面知情同意。主要排除标准是过敏吗啡或bupivacaine或无法提供知情同意。二次排除标准是在48小时内再次手术或术后机械通气。

全身麻醉诱导与异丙酚1 - 2毫克/公斤或thiopenthal 3 - 5毫克/公斤,remifentanil 1 μ克/公斤,琥珀胆碱1毫克/公斤或cisatracurium 0.15毫克/公斤的自由裁量权参加麻醉师。气管插管后,麻醉维持了七氟醚在MAC 1和remifentanil 0.3 - -1.0 μ克/公斤/分钟。静脉注射剂量的芬太尼1 - 2 μ克/公斤在手术结束。麻醉诱导后,利用导管被双边如下所述。手术是由训练有素的医生和所有切口下腹壁脐下执行。

水龙头导管被放置在无菌条件下同样的有经验的麻醉师。线性高频超声探头(HFL38 13兆赫)覆盖无菌鞘(SITE-RITE *探针覆盖工具包,吟游诗人访问系统公司,盐湖城,美国)使用。一个18-gauge Touhy针(Perican b·布劳恩Melsungen AG) Melsungen,德国)是先进飞机在内侧横向与超声指导使用SonoSite S-Nerve(美国SonoSite,十分WA)装置。插入的点是前和腋窝线之间之间的低肋弓下缘和髂嵴,利用最好的可视化的基础上,预计手术切口和术前气孔网站标志。在达到水龙头Touhy针,是囊袋上用10毫升的等渗盐水。一个硬膜外导管(布劳恩Perifix导管,b·布劳恩Melsungen AG) Melsungen,德国)介绍了通过Touhy针。面临的Touhy针斜后方,水龙头内的导管提前15 - 20厘米,以避免在病人运动位移和移动。后水龙头促进会导管囊袋上是不成问题的,虽然推进导管小于15厘米可能已经足以避免位移。Touhy针被(0.2 Perifix过滤器和过滤器 μm b·布劳恩Melsungen AG)、德国Melsungen)连接到导管。20毫升bupivacaine 2.5毫克/毫升与肾上腺素5 μ通过每克/毫升注射导管直接实时超声可视化,以确保正确的位置利用导管。水龙头使用硬膜外导管固定石膏(EPI-FIX Unomedical有限公司,斯通豪斯,英国)和Mefix不干胶固定(Molnlycke,卫生保健AB,哥德堡,瑞典)。

三个额外的20毫升剂量bupivacaine 2.5毫克/毫升注射双边通过利用导管12日,24日,36小时后第一个丸剂量(即。,如果手术时间是2小时,第二,第三,第四剂量有10,22岁,34个小时手术结束后,resp)。此外,所有患者术后多模式镇痛方案组成的对乙酰氨基酚1000毫克每6小时,布洛芬400毫克每8小时,加巴喷丁每天400毫克每8小时。吗啡静脉注射(IV) 5 - 10毫克作为救援药物,目的是确保疼痛强度≤3在休息和≤5咳嗽NRS,清廉。术后疼痛通常被认为是可以接受的,如果疼痛强度保持低于这些关系水平。

疼痛强度评估0,1,2,4,8、12、18、24日和手术后36小时。累积消费吗啡术后48小时内也被记录下来。

15个患者,7 8男性和女性,年龄在54到80年,包括在这项研究中(见表 1基线特征)。所有患者麻醉诱导后收到两国利用导管。六名病人接受广泛的手术由于渗透的主要癌症导致进一步切除附近的组织如盆底、膀胱、胃心室,和肝脏。没有一个病人接受再次手术或机械通气在第一个48小时。

从数据可以看出 1和 2,NRS评分中位数在休息和咳嗽是≤3和≤5,分别,除了第一次术后2小时。高NRS评分(0,1,2小时主要是由于高分数在病人广泛的手术。

静脉注射吗啡的累积消费28岁(23-48)毫克(中位数,IQR)术后48小时。病人少广泛手术( n = 9 )消耗23(第21至28)毫克(中位数,IQR)静脉吗啡,而病人广泛手术( n = 6 )消耗50(34-60)毫克(中位数,IQR)静脉吗啡。静脉注射吗啡管理,除了两个病人共6个剂量的口服吗啡。在这些情况下1:3比例是用于转换从口腔到静脉吗啡。

所有的病人,除了人严重walking-impaired手术前,被调动起来,并且走在手术的日子。没有并发症,感染,或系统性副作用bupivacaine观察48小时研究期间。在两个病人,一个水龙头导管意外退出在动员在术后第二天,因此第四剂量bupivacaine只有在剩下的导管。在另一个病人,一个水龙头的导管手术前被请求的外科医生由于靠近手术领域。导管手术后被立即更换。

超声引导数据挖掘的块是一种相对较新的技术,利用块为腹部镇痛的功效是稀疏和冲突 13- - - - - - 17]。非常有限的数据描述利用导管的使用和效果以延长镇痛效果持续灌注或重复利用块的丸注射局部止痛剂。在目前情况下系列、丸注射为了实现重复使用的水龙头和囊袋上的一个重要传播局部麻醉在整个水龙头。我们显示,政府的重复剂量bupivacaine作为多模式镇痛方案导致的一部分接受疼痛评分和相对较低的阿片类药物需求,与在其他的研究已经发现( 11, 12]。

这件事中系列还演示了仔细选择病人的重要性在选择这种技术对术后镇痛。广泛的手术患者需要更多的吗啡,高水平的疼痛在第一次术后2小时。利用块只有产生镇痛的前外侧的腹壁扩展前腋窝线;因此,没有镇痛效应包括盆底,内脏疼痛,腹膜后腔或腹壁前腋窝线后。温和甚至可怜的术后疼痛控制在第一次两个小时在很大程度上是由于贫困组的镇痛效果广泛手术的病人。像水龙头导管对内脏疼痛或疼痛源于没有影响骨盆地板,我们希望利用导管不足以这种类型的手术。

地方止痛药的系统性效应是减少术后疼痛,( 18- - - - - - 20.)和局部止痛剂用于利用块的血浆浓度已被证明与导管常用剂量达到相当大的水平( 21, 22]。等离子体水平的bupivacaine并不以目前的研究。总剂量100毫克bupivacaine每12小时,一个健壮的安全裕度有关毒性作用是安全的。然而,它是未知的bupivacaine管理的系统性效应是否影响疼痛或阿片类药物需求水平。

必须考虑一些实际的问题。将利用导管可以用病人在仰卧位和较少关心凝血障碍和血液动力学相比,硬膜外导管的位置。后插入允许术前放置,导管远离手术领域。术前最好放置窗帘,组织水肿,他的空气,和手术下水道可能会妨碍水龙头的超声可视化。同时,必须作出共同努力与外科医生和护士TAP-dressing减少腐蚀的风险,意外拉伤或移动的导管放置期间,或切除手术敷料。可视化Touhy针和epidural-type导管与超声很难在目前的研究中使用的设备。然而,更多的回声的针头和导管已经在市场上,他们可能促进可视化和利用导管的位置。

我们承认这件事中系列的一些局限性。首先,它不是随机或失明。第二,只有数量有限的病人是包括在内。第三,皮片的块级别没有注册。即使考虑到这些限制,通过利用间歇bupivacaine注射导管似乎是一个有前途的替代硬膜外镇痛。然而,随机、双盲试验是必要的,以评估利用导管镇痛的功效。

利用导管注射丸主要腹部手术后可以使用多模式镇痛疗法的一部分。这项技术可能是最适合non-extensive手术的疼痛是主要来自腹壁切口。这种情况下系列呈现横腹超声引导两国飞机导管的使用,使用后放置方法,与间歇bupivacaine注射多通道的一部分主要腹部手术后镇痛方案。