啊 血液学的进步 1687 - 9112 1687 - 9104 Hindawi出版公司 10.1155 / 2014/986938 986938年 评论文章 在血液恶性肿瘤治疗发热性中性粒细胞减少和预防:一个关键审查和更新 Villafuerte-Gutierrez Paola 1 Villalon 露西娅 2 Losa Juan E。 3 Henriquez-Camacho 塞萨尔 3 Labopin Myriam 1 医院大学Torrejon de Ardoz Servicio de Hematologia Calle马特奥Inurria, 28850年马德里 西班牙 2 医院Fundacion Alcorcon大学Servicio de Hematologia Calle布达佩斯1,28922年马德里 西班牙 3 失去药物Interna Seccion de心血管Infecciosas, Fundacion Alcorcon大学医院 Calle布达佩斯1 28922年马德里 西班牙 2014年 27 11 2014年 2014年 30. 07年 2014年 18 10 2014年 03 11 2014年 27 11 2014年 2014年 版权©2014 Paola Villafuerte-Gutierrez et al。 这是一个开放的文章在知识共享归属许可下发布的,它允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,提供最初的工作是正确的引用。

发热性嗜中性白血球减少症是一种最严重的并发症患者的血液学的恶性肿瘤和化疗。一个提示识别感染和经验性抗生素治疗可延长生存。综述了指导方针对发热性中性粒细胞减少血液恶性肿瘤的设置,提供一个概览的发烧和嗜中性白血球减少症的定义,和类别的风险评估、管理的感染和预防。

 1。介绍

发热性中性粒细胞减少(FN)是一种最严重不良事件在血液学的恶性血液病患者化疗。粒细胞减少性感染病人可迅速进展,导致危及生命的并发症。一个提示开始经验性抗生素治疗是有利的FN为了避免患者发展为败血症和无论检测菌血症( 1]。

FN被认为是一个医疗紧急情况,感染可迅速进展没有广谱抗生素治疗发烧[1小时内 2]。细菌病原体的光谱与FN隔离病人已经从革兰氏阴性(1970年代)物种革兰氏阳性生物体(自1980年中期以来),使用相关的抗菌预防氟喹诺酮类和留置导管的使用。实际上,最常见的物种分离的革兰氏阳性病原体: Coagulase-negative葡萄球菌, 金黄色葡萄球菌(包括耐甲氧西林菌株), 肠球菌spp。(包括vancomycin-resistant菌株), 草绿色链球菌组, 链球菌引起的肺炎, 酿脓链球菌和耐药革兰氏阴性致病菌: 大肠杆菌、克雷伯氏菌spp。 肠杆菌属spp。 铜绿假单胞菌、不动杆菌spp。 枸橼酸杆菌属spp。, Stenotrophomonas maltophilia( 3, 4]。

风险评估的概述粒细胞减少性发热和粒细胞减少性发热综合征患者和使用经验的抗菌和抗真菌治疗粒细胞减少性成年人将讨论。

 2。定义

在粒细胞减少性发热病人经典定义为一个单一的口腔温度> 38.3°C (101°F) [ 1]。虽然,众所周知,粒细胞减少性病人能感染没有发烧或保持微热的,嗜中性白血球减少症的定义是绝对中性粒细胞计数(ANC) < 1500细胞/ microL,和严重嗜中性白血球减少症通常被定义为非国大< 500细胞/ microL或预计将减少低于500细胞/ microL在接下来的48小时内,而深刻的嗜中性白血球减少症是一种ANC < 100细胞/ microL [ 1]。感染临床上重要的风险增加,中性粒细胞计数低于500个细胞/ microL和较高的持续时间的延长嗜中性白血球减少症(> 7天)。

 3所示。并发症的风险

嗜中性白血球减少症患者可以归类为低风险或高并发症的风险,因此贫穷的结果。决定管理的风险评估具有实际意义(包括住院病人住院的需要,选择抗生素,和长期住院治疗)。

一些指导方针(ESMO [ 5],ASCO [ 6会发现[], 7)建议使用跨国支持性护理在癌症协会(MASCC)索引来确定患者出现并发症的风险低,需住院治疗(见表 1)[ 8]。在MASCC研究中,与良好的预后相关的因素在癌症患者的疾病负担(轻度或中度的临床症状表现):没有低血压;没有慢性阻塞性肺疾病;固体肿瘤的存在,或者在血液恶性肿瘤患者,没有以前的真菌感染;门诊病人状态,缺乏脱水;和年龄低于60年。患者MASCC分数> 21分被认为是“低风险”阳性和阴性预测值为91%和36%,分别。患者可以使用口服抗生素治疗。IDSA指南支持专家临床标准,认为低风险的病人是那些将粒细胞减少性(ANC < 500细胞/ microL)≤7天,那些没有活跃的并发症或重要的肝或肾脏功能障碍的证据。同样,高危患者是那些预计将粒细胞减少性(ANC < 500个细胞/ microL) > 7天。 Patients with neutropenic fever who have on-going comorbidities or evidence of significant hepatic or renal dysfunction are also considered to be high risk, regardless of the duration of neutropenia. The NCCN guidelines consider other risk factors but they also support the use of the MASCC index [ 7)(见表 2)。ASCO指南提供了一个列表的条件使门诊高危不考虑MASCC分数( 6]。

MASCC分数( 8]。

临床参数 分数*
疾病负担:没有或轻微的症状__ 5
没有低血压 5
慢性阻塞性肺疾病‡ 4
固体肿瘤或没有以前的真菌感染 § 4
没有脱水 3
门诊状态 3
疾病负担:中度症状 3
病人的年龄< 60年 2

MASCC:跨国支持性护理在癌症协会。

分数> 21表明较低的并发症的风险。

*理论上的最大比分是26。

__FN负担是指患者的一般临床状况影响的发热性粒细胞减少性集。应该是以下规模的评估:没有或轻微的症状(5分),中度症状(3分),和严重症状或垂死的(0分)。3和5的分数不累积。

‡慢性阻塞性肺疾病意味着积极的慢性支气管炎,肺气肿,用力呼气量减少,或需要氧气疗法和/或类固醇和/或支气管扩张药需要治疗发热性粒细胞减少性集的表示。

§ 以前的真菌感染意味着显示真菌感染或疑似感染真菌的治疗经验。

初始风险评估发热性粒细胞减少性病人(改编自会发现指南) 7]。

低风险(分数> 21 MASCC风险评分)或者: 高风险(得分< 21 MASCC风险评分):
门诊的发展状态时发烧 在开发的时候发烧住院状态
没有严重共病有关 重大医疗疾病或临床不稳定
严重中性粒细胞减少的预期时间短(小于7天) 预期的长期严重中性粒细胞减少(ANC < 100细胞> 7天)
良好的性能状态(ECOG 01) 肝功能不全
没有肝衰竭 肾功能不全
没有肾功能不全 肺炎或其他复杂的感染临床表现
阿仑单抗
粘膜炎3 - 4年级
4所示。抗生素预防

细菌感染是一种发病率和死亡率的主要原因为恶性肿瘤患者化疗后粒细胞减少性[ 9]。试验显示抗生素预防的功效在减少细菌感染的发病率( 10]。IDSA [ 1],ESMO [ 5],ASCO [ 6会发现[], 7]推荐与氟喹诺酮类抗菌预防高危患者(他们将粒细胞减少性> 7天),尽管澳大利亚共识指南认为,证据并不足以推荐抗生素预防,除了干细胞移植患者和姑息BM衰竭患者( 11]。

荟萃分析表明,与氟喹诺酮类抗生素预防可能会降低总体死亡率在粒细胞减少性的病人中间,高危人群以及发热的发生率和菌血症( 12, 13]。Cochrane综述(109次试验,13579名参与者)表明,预防显著降低因各种原因而死亡的风险(RR: 0.66, 95%可信区间0.55到0.79),感染相关性死亡的风险(相对危险度0.61,95%可信区间0.48到0.77),热的发生(相对危险度0.80,95%可信区间0.74到0.87),和临床记录感染(相对危险度0.65,95%可信区间0.56到0.76)。氟喹诺酮预防之间没有明显差异,使用预防对因各种原因而死亡或感染;然而,氟喹诺酮预防与减少副作用导致停药。抗生素预防无热的粒细胞减少性患者显著降低全因死亡率( 14]。

一些争议是关于精确的患者团体对氟喹诺酮预防最合适的候选人。一些随机试验不包括同种异体HSCT受者。因此,许多专家不建议为粒细胞减少性氟喹诺酮预防自体HSCT受者( 1]。

另一个喹诺酮,莫西沙星,被用作自体HSCT抗菌预防,显示在一个小双盲,安慰剂控制的随机临床试验,优于防止菌血症和缩短发热。没有显著增加的不良事件观察莫西沙星臂(不良事件报道是腹泻, 梭状芽孢杆菌相关的腹泻、疹和QT延长)[ 15]。

尽管氟喹诺酮类药物被广泛用于预防和管理粒细胞减少性感染患者中,有一个主要担忧fluoroquinolone-resistant细菌的出现( 16]。氟喹诺酮类耐药性与社区氟喹诺酮类消费和预防功效降低当氟喹诺酮类革兰氏阴性杆菌耐药性的发生率超过20% 17]。耐甲氧西林的出现 金黄色葡萄球菌(MRSA)与多种抗生素的使用有关,特别是与氟喹诺酮类原料药。同样的发生在殖民 梭状芽孢杆菌和vancomycin-resistant enterococci (VRE) [ 17, 18]。

相比之下,一些队列研究表明,喹诺酮预防并不影响quinolone-resistant革兰氏阴性的出现隔离在FN病人血培养。可能的阻力不仅仅是由喹诺酮( 19, 20.]。

最后,抗生素预防是有效的和耐药细菌的出现应连续监控地方抗生素耐药性细菌的检测和辨别适当的抗生素,可以使用基于不同的设置。

 5。预防性抗真菌治疗

酵母菌和霉菌产生的侵入性真菌感染是主要的感染导致血液病学的恶性血液病患者的死亡率。在这个preantifungal预防时代, 假丝酵母种虫害的真菌感染占绝大多数发生在嗜中性白血球减少症,紧随其后 曲霉属真菌spp。事实上, 曲霉属真菌已超过 假丝酵母侵袭性真菌感染的原因由于使用预防性抗真菌治疗 假丝酵母spp。 21]。

5.1。念珠菌感染

荟萃分析和随机试验证明,氟康唑是有效的预防 假丝酵母感染的高危患者( 22, 23]。在低风险患者群体中,侵袭性念珠菌病是少见,一般不值得常规氟康唑预防。

 5.2。曲霉属真菌感染

抗真菌药物疗效与活动 曲霉属真菌种虫害和其他模具(伏立康唑、泊沙康唑、两性霉素B)被评估,表明预防防止侵入性真菌感染。科恩等人表明,预防与泊沙康唑与氟康唑或伊曲康唑优于预防侵袭性真菌感染的预防和降低了死亡率的急性骨髓性白血病或骨髓增生异常综合征患者正在接受remission-induction化疗( 24]。曲霉菌和泊沙康唑预防显示患者受益移植物抗宿主病(GVHD)接受免疫抑制治疗( 25]。所有的代理活动对模具也有活动 假丝酵母spp。

氟康唑是第一个唑用于预防性抗真菌治疗,有较高的系统性活动,良好的耐受性,低毒性,和廉价的通用配方,防止感染念珠菌除外的所有物种 c . krusei或 c . glabrata( 26]。重要的是要注意,氟康唑没有活动 曲霉属真菌或其他模具。

其他代理如伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、caspofungin都可接受的替代方案( 1]。其他echinocandins (anidulafungin和micafungin)尚未研究专门为经验性抗真菌治疗;然而,发现小组成员认为它们可能是有效的,基于数据caspofungin [ 7]。

echinocandins有更广泛的频谱活动比氟康唑和一个优秀的安全记录。Micafungin与氟康唑。她们在一次前瞻性随机双盲对比试验研究表明它是优越haemopoietic干细胞移植后在粒细胞减少性阶段( 27]。这个抗真菌类的缺点是其可用性仅作为静脉注射配方及其高成本。

自2003年以来伏立康唑是可用的,最初批准用于治疗 曲霉属真菌种虫害感染但不反对毛霉菌病的代理。伏立康唑是最好的评估治疗侵袭性曲霉菌感染的治疗首选的代理。一些试验证明它的效力也作为预防性抗真菌治疗。随机、双盲轨迹对伏立康唑氟康唑预防金融机构相比,显示IFI的发生率无显著差异或生存 28]。另一个随机、非盲、比较伏立康唑和伊曲康唑的多中心研究显示没有区别的发病率或金融机构生存( 29日]。伏立康唑口服和静脉剂型但已经指出导致瞬态视觉障碍(这不是永久的或严重的)。一个主要缺点是其潜在的相互作用与某些化疗药物。

伊曲康唑是活跃的反对 曲霉属真菌种虫害,并且口服配方。与氟康唑的两项研究表明真菌感染的预防活动( 30., 31日]。荟萃分析(包括13个随机试验,3597患者粒细胞减少性)评价伊曲康唑的疗效与其他形式的金融机构预防的预防,显示IFI的发生率明显降低,侵袭性真菌感染和死亡率( 32]。一个主要的缺点是它潜在的相互作用与某些化疗药物(最好的记录与环磷酰胺,长春花生物碱)。

自2007年以来,泊沙康唑可作为口腔悬挂。最近,美国食品和药物管理局已批准泊沙康唑静脉表示。它是活跃的反对 假丝酵母spp。 曲霉属真菌spp。 接合菌纲,和 镰刀菌素。一项随机、多中心盲试验评估的有效性和安全性泊沙康唑与氟康唑或伊曲康唑预防为每个周期的AML患者化疗或骨髓增生异常综合征和长期嗜中性白血球减少症。泊沙康唑在预防国际金融机构和氮杂四唑优于标准明显更好的预防侵袭性曲霉病。生存在收件人中大大延长泊沙康唑比氟康唑或伊曲康唑(接受者之间的 24]。另一个随机双盲试验没有发现区别泊沙康唑和氟康唑预防金融机构但泊沙康唑优于氟康唑预防侵袭性曲霉病。两组之间死亡率相似,但此项的死亡人数较低泊沙康唑组( 25]。

其主要缺点口服暂停泊沙康唑口服入学后包括血液水平的变化。它应采取与一顿饱饭或液体营养补充剂或酸性碳酸饮料。如果病人不吃,吸收是极大地阻碍。在这种情况下,推迟发布平板电脑导致血浆药物浓度高于口服悬挂不管食物摄入量。患者无法接受药物口服或预计不吸收应给予口服药物静脉泊沙康唑。

另一个缺点是它潜在的相互作用与某些化疗药物,如环磷酰胺、长春花生物碱,如长春新碱。机构指导小组建议预防泊沙康唑,伊曲康唑和伏立康唑应避免在患者接受长春花alkaloid-based方案(如长春新碱在急性淋巴细胞白血病),因为潜在的唑类抑制细胞色素P3A4同工酶降低间隙的长春花生物碱( 7]。

最后,重要的是要注意,预防性抗真菌治疗可能减少半乳甘露聚糖等生物标志物的敏感性 33]。从理论上讲,使用预防可能会影响战略的选择在嗜中性白血球减少症但几乎没有什么可用的数据( 34]。

 6。什么时候开始抗生素?

IDSA ESMO, ASCO指南建议与氟喹诺酮类抗生素预防的患者将粒细胞减少性> 7天( 1, 5, 6]。

在所有发热性粒细胞减少性病人,经验广谱抗菌治疗后应立即启动血培养取得了和之前其他调查已经完成( 35]。抗菌治疗应在60分钟的演讲( 36]。革兰氏阴性菌血症患者死亡率粒细胞减少性可以达到40%,如果一个经验不及时进行治疗( 37]。

具体实验方案仍存在争议。实际的指南建议,对于高危患者,开始单药治疗与beta-lactam活动 铜绿假单胞菌(meropenem piperacillin-tazobactam imipenem-cilastatin、头孢他啶、头孢吡肟)( 38]。关于beta-lactam的选择,没有一个单一的代理有明显的优越性,尽管如此,在一个荟萃分析(包括44个试验),死亡率显著降低与piperacillin-tazobactam相比于其他抗生素(相对危险度0.56,95%可信区间0.34到0.92,8个试验中,1314名参与者),没有异质性。碳青霉烯导致antibiotic-associated和更高 艰难梭状芽胞杆菌相关的腹泻、头孢吡肟和全因死亡率高于其他beta-lactams 38]。担心总体死亡率增加与头孢吡肟已经很大程度上被IDSA ASCO头孢吡肟的再分析数据后通过美国食品和药物管理局( 39]。

可以选择两种药物治疗方案的病人感染引起的耐药革兰氏阴性的嫌疑。因此,第二个革兰氏阴性抗生素应该添加。尽管最近的一项荟萃分析(七十一试验在1983年和2012年出版)表明,beta-lactam单一疗法优越而beta-lactam-aminoglycoside联合治疗对生存(相对危险度0.80,95%可信区间0.64到0.99),不良事件(数字需要伤害4;95%可信区间4 - 5),真菌重复感染(相对危险度0.70,95%可信区间0.49到1.00)( 40)(见表 3和 4)。

静脉注射抗生素经验性治疗粒细胞减少性发热的病人。

单药治疗 双重药物疗法
Piperacillin-tazobactam Piperacillin-tazobactam +阿米卡星
Imipenem-cilastatin Imipenem-cilastatin +阿米卡星
Meropenem Meropenem +阿米卡星
头孢他啶 头孢他啶+阿米卡星
头孢吡肟 头孢曲松钠+阿米卡星

剂量静脉注射抗生素的管理经验治疗发热性中性粒细胞减少。

抗生素 剂量
阿米卡星 15 - 20毫克/公斤每24 h
庆大霉素 5 - 7毫克/公斤每24 h
妥布霉素 5 - 7毫克/公斤每24 h
Piperacillin-tazobactam 3.375克/ 500毫克每8小时或每6 h
头孢他啶 2 g每8 h
头孢吡肟 2 g每8 h
Imipenem-cilastatin 1克每8 h或每6 h
Meropenem 1 - 2 g每8 h
万古霉素 15 - 20毫克/公斤每12 h
Linezolid 600毫克每12 h
Daptomycin 6毫克/公斤每24 h
Teicoplanin 0.4 - -1.2 g qid(2剂量在第一个24小时内)
环丙沙星 400毫克每8小时或每12 h
左氧氟沙星 500 - 750毫克每24小时

所有的指南建议不包括万古霉素通常在最初的方案,而不是增加经验的持续发烧,尽管IDSA指南强烈建议加万古霉素在血流动力学不稳定的情况下,肺炎、导管相关感染,临床上明显的皮肤和软组织感染、严重的粘膜炎当氟喹诺酮预防被使用和头孢他啶使用经验,并与耐甲氧西林被殖民 金黄色葡萄球菌( 1]。

对低风险病人门诊管理资格,选择的方案是氟喹诺酮类和amoxicillin-clavulanic酸(或克林霉素penicillin-allergic患者)只要没有使用氟喹诺酮预防,病人容忍口服药物治疗,和耐氟喹诺酮类率小于20% 6]。不应使用环丙沙星作为独奏剂由于其贫困的报道革兰氏阳性微生物( 1]。当不能使用氟喹诺酮类、广谱beta-lactam活跃的反对 假单胞菌和应该使用适合门诊使用。最近,一个随机、双盲、多中心临床试验(意图治疗分析:莫西沙星组的169名患者和164名患者在联合治疗)使用一个每日口服莫西沙星400毫克的剂量低风险病人发热性粒细胞减少性(MASCC分数> 20)与环丙沙星(750毫克每12小时)+阿莫西林/克拉维酸(1000毫克每12小时)显示出类似的疗效和安全性(80%和82%,分别地)。最常见的不良事件是联合治疗腹泻手臂(42对21例患者),但更多的神经活动(如头晕、眩晕、睡眠障碍)被认为在莫西沙星臂( 41]。

如果一个确定感染性发热源,抗生素应该至少持续的标准时间表示的特定感染(例如,14天 大肠杆菌菌血症);抗生素也应该至少持续到绝对中性粒细胞计数(ANC)≥500细胞/ microL或更长时间如果临床表示( 1]。如果不确定感染源和文化是消极的,停用抗生素的时间通常是依赖于分辨率发烧和骨髓复苏的明确证据。如果病人已经至少两天的发热,非国大> 500个细胞/ microL并显示一致的增加趋势,抗生素可能会停止( 1]。如果病人仍停止粒细胞减少性和抗生素治疗,病人应该保持住院进行密切观察至少24 - 48小时。如果发烧反复,抗生素后应重新启动紧急获得血培养和执行其他相关评价基于临床判断( 42]。

 7所示。持续发烧

持续发烧是发烧的一集在嗜中性白血球减少症,不解决经过5天的广谱抗菌药物。启动后的平均退热时间血液恶性肿瘤患者的经验性抗生素5天,相比之下只有两天固体肿瘤患者( 1]。修改最初的抗菌疗法不需要持续发烧如果病人临床状况良好。在这种情况下,最好的临床选择应该观察等待。然而,病人仍然发热性写作经验抗生素应该重新启动后可能的感染源。

管理算法开发的重新评估患者粒细胞减少性持续发烧两到四天后和四个或更多天 1]。应该考虑侵入性真菌感染确认为持久在粒细胞减少性发热患者的常见原因( 43]。避免出现粒细胞减少性患者侵袭性真菌感染,三种方法已经开发出来,通常结合:预防性抗真菌治疗,经验性抗真菌治疗,和先发制人的抗真菌的方法。之前有效的预防性抗真菌治疗可用和间接生物标记和有效成像评估之前,唯一可以接受的方法是经验性抗真菌治疗持续性或复发患者不明原因发烧耐火广谱抗生素( 34]。

基于试验增加两性霉素B持续发烧,4 - 7天后( 44, 45]指南建议添加一个经验性抗真菌剂四到七天后在高危粒细胞减少性病人总数预计将有一个中性粒细胞减少持续时间> 7天持续或复发性发热和在他重新评估不产生原因( 1]。此外,脓毒症状态(严重脓毒症或脓毒性休克),主要感染(肺、中枢神经系统、鼻窦、腹部或皮肤),和临床判断可以用来决定经验性抗真菌治疗,避免不必要的治疗 46]。

真菌感染的发病率(特别是那些所致 假丝酵母或 曲霉属真菌spp)上涨后病人经历了超过七天的持久粒细胞减少性发热( 47]。在临床上不稳定的病人或疑似感染真菌,抗真菌治疗应该考虑更早比建议的经验治疗。

代理经验性抗真菌治疗的选择取决于真菌是最有可能导致感染,以及毒性资料和成本( 1]。IDSA经验性抗真菌治疗指南建议两性霉素B脂质配方,caspofungin,伏立康唑、伊曲康唑作为经验性抗真菌治疗粒细胞减少性病人合适的选项( 1, 48- - - - - - 50)(见表 5)。

剂量的抗真菌药物管理经验治疗发热性中性粒细胞减少。

抗真菌 剂量
氟康唑 400毫克/ 24 h IV / PO
伊曲康唑 400毫克/ 24 h PO
伏立康唑 6毫克/公斤每12 h×2剂量,然后4毫克/公斤每12 h;200毫克/ 12 h PO
泊沙康唑 预防:200毫克每8 h
Caspofungin 70毫克IV初始剂量,然后50毫克/ 24 h IV
Micafungin 100毫克/ 24 h IV candidemia和50毫克/ 24 h IV预防;150毫克/ 24 h IV 曲霉属真菌种虫害感染
Anidulafungin 200毫克IV初始剂量,然后100毫克/ 24 h IV

持续发热患者肺结节或结节性肺浸润、侵袭性霉菌感染应该强烈怀疑,并及时评估经常需要支气管镜检查和支气管肺泡灌洗与文化、污渍 曲霉属真菌半乳甘露聚糖抗原检测区分细菌和霉菌的病原体,同时启动抗菌和antimold治疗,直到建立特定的病因学。伏立康唑或两性霉素B脂质形成为侵袭性霉菌感染的药物选择。Caspofungin不是首选,因为高失败率的侵袭性曲霉菌感染的预防和治疗。如果怀疑毛霉菌病,两性霉素B配方应因为伏立康唑没有活动 毛霉菌物种( 51)没有足够的证据来最终确定任何代理的优势;最初的抗真菌剂的选择基于流行病学和当地易感性模式可能会有所不同。IDSA指南建议诊断成像检查(胸部和/或鼻窦电脑断层)排除真菌感染患者的中性粒细胞减少预计将持续7天>和持续发烧 1]。

患者的发热性粒细胞减少性已经收到antimold预防,一个不同的类抗真菌剂的对模具经验性应该用于治疗活动。最后,caspofungin和其他echinocandins不活跃的反对 隐球菌spp。 毛孢子菌属spp,丝状霉菌以外 曲霉属真菌spp,等 镰刀菌素spp。此外,一些酵母可以证明相对抵抗这些药物( c . parapsilosis, c .玫瑰, c . guilliermondii和noncandidal酵母)。此外,临床疗效的echinocandins流行真菌( 组织胞浆菌属, 芽生菌, 球孢子菌属spp)并没有被证实。

 8。先发制人的抗真菌治疗

近年来,一些作者认为限制抗真菌治疗选择的病人可能减少不必要的感知使用overempirical抗真菌治疗,减少毒性,降低成本不增加IFI-related死亡率( 52, 53]。

没有一致的定义一个先发制人的疗法,但共同的目标是使用目前的筛选试验(血清半乳甘露聚糖、beta-D-glucan分析和高分辨率的胸部CT)推迟开始抗真菌治疗,直到金融机构更有可能。这种方法最适合于患者预防antiyeast代理,如氟康唑,主要关心的是模具病原体和扩大覆盖范围包括antimold代理是适当的。

梅尔滕斯等人,2005年评估“先发制人”方法的可行性的基础上,将敏感,非侵入性诊断测试(半乳甘露聚糖和ct扫描)对高危粒细胞减少性患者接受氟康唑预防,同时避免经验性治疗。这种方法减少抗真菌用于FN的速度从35%提高到7.7%,降低了接触昂贵和有潜在毒性药物,导致抗真菌治疗的早期启动大约7%的情节没有相关临床怀疑入侵真菌疾病( 54]。

Cordonnier等人在2009年出版一个随机开放标签试验比较经验性抗真菌策略和一个先发制人的高风险粒细胞减少性患者使用半乳甘露聚糖和胸部CT。这个试验表明,抢先治疗侵袭性真菌病的发病率增加,不增加死亡率,减少抗真菌药物的成本但经验治疗显示更好的接受诱导化疗的病人存活率( 55]。

Girmenia等人表明,强化临床诊断策略驱动的基于半乳甘露聚糖检测和CT扫描,在选定的粒细胞减少性发热患者使用抗真菌治疗减少了43%相比,使用一个标准的实证方法。3个月随访,63%的患者侵袭性真菌病幸存下来,并没有发现未被发现的侵入性真菌病病例( 56]。

争论抗真菌消费的减少的先发制人的策略是不解决。更大的观察研究,包括190名患者接受经验性抗真菌治疗(粒细胞减少性发热患者没有已知的感染源和反应迟钝的抗菌药物)和207年先发制人的抗真菌治疗(实验室测试或射线迹象表明患者侵袭性真菌病,没有文化或组织学证据)发表的Pagano et al .,显示的速度侵入性真菌病是先发制人的抗真菌治疗高(23.7%比7.4%, P < 0.001 )以及总体死亡率(15.9%和6.3%, P = 0.002 )[ 57]。值得注意的是,定义为一个先发制人的早期治疗,包括人口,是不习惯(筛查推迟开始抗真菌治疗直到IFI更有可能)。

最近,莫等人在开放标签随机对照试验(240名患者),实证策略(文化和组织学)相比,先发制人的方法使用每周血液测试半乳甘露聚糖和PCR检测 曲霉属真菌spp。CT扫描进行积极的生物标志物(s)或持续发热。经验性抗真菌药物的使用是先发制人的显著降低而实证组(分别为15%和32%; P = 0.002 )。总体存活率之间没有不同的组。IFD明显更频繁的先发制人的组比标准组(分别为24.5%和4.1%; P < 0.0001 )[ 58]。

尽管病人过度治疗的风险没有一个侵入性真菌病,实证方法似乎能够保证血液病人更好的结果,保持简单,重现性好,安全,和廉价的诊断方法而言,可能是最好的选择当缺乏足够的微生物和放射性支持和嗜中性白血球减少症持续超过10 - 15天。中性粒细胞减少持续时间更短(< 10天),这两种策略的好处是相似的,甚至都是有争议的考虑IFD的低风险,设置( 55]。

 9。导管移除

中央静脉导管(CVC)相关感染是常见的患者粒细胞减少性发热。微分时间积极定性血培养标本同时进行的120分钟的CVC和静脉显示中央线相关的菌血症。除了14天的全身性抗生素、CVC建议删除下列生物是涉及: 金黄色葡萄球菌, 铜绿假单胞菌, 假丝酵母复合菌群spp。其他真菌,快速增长的非结核分枝杆菌。这个建议是基于观察研究显示改善间隙感染的患者 金黄色葡萄球菌, 铜绿假单胞菌,或 假丝酵母种虫害的血液感染CVC摘除( 59, 60]。在研究癌症患者菌血症引起的快速增长的分枝杆菌,CVC去除与显著降低复发率相关的菌血症 61年]。

导管移除也推荐给隧道感染,港口口袋感染、感染性血栓形成,心内膜炎,败血症和血流动力学不稳定,和血液感染,坚持尽管≥72小时的与适当的抗生素治疗,即使上述以外的其他病原体分离( 1]。长期治疗(4 - 6周)是复杂的感染,建议定义为深层组织的存在感染、心内膜炎、感染性血栓形成,或持续发生菌血症或fungemia 72 h导管切除后病人受到适当的抗菌素。

为CVC-associated coagulase-negative葡萄球菌引起菌血症,CVC如果病人是稳定的,可以保留使用系统性治疗有或没有锁抗生素治疗( 1, 5]。

 10。结论

(我)FN医疗紧急情况有高死亡率没有一个适当的治疗。必须评估粒细胞减少性患者的严重并发症的风险来决定使用预防和抗微生物治疗和住院病人住院的必要性。

(2)低风险患者FN在人嗜中性白血球减少症的持续时间(ANC < 500细胞/ microL)预计将≤7天,那些没有并发症。这些病人不需住院治疗。

(3)高危患者FN是那些预计将粒细胞减少性(ANC < 500个细胞/ microL) > 7天,共病。应该承认这些患者住院治疗。

(iv)粒细胞减少性患者血流感染是一种严重的并发症。革兰氏阳性细菌感染是最常见的原因,但耐药革兰氏阴性细菌通常与最严重的感染有关。

(v)预防没有必要在所有的病人,只能用于高危患者避免耐药病原体的出现。

(vi)的广谱抗菌治疗后应立即启动血培养取得了与FN高危患者。经验性抗菌疗法应该开始在所有的病人在60分钟的陈述出现粒细胞减少性发热。先发制人的抗真菌治疗策略似乎是类似于低风险患者FN实证研究法。

(七)在高危患者真菌病原体更常见。 假丝酵母种虫害和 曲霉属真菌种虫害占最侵入性真菌感染时中性粒细胞减少。

(八)选择抗菌药物预防和/或经验治疗应基于当地的敏感性和耐药性微生物的模式。

 利益冲突

作者宣称他们没有利益冲突有关的出版。

 承认

作者想表达自己的感激之情Myriam Labopin对本文的评审和编辑人员。他们要感谢尤拉莉亚Grifol提供宝贵的参考书目的编制,研究支持。

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