广告 自身免疫性疾病 2090 - 0430 SAGE-Hindawi访问研究 474512年 10.4061 / 2011/474512 474512年 评论文章 在重症肌无力胸腺瘤:从诊断到治疗 露美 弗雷德里克· Lisak 罗伯特·P。 神经学部门 Haukeland大学医院 5021年卑尔根 挪威 helse-bergen.no 2011年 10 8 2011年 2011年 10 04 2011年 24 06 2011年 2011年 版权©2011弗雷德里克·露美。 这是一个开放的文章在知识共享归属许可下发布的,它允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,提供最初的工作是正确的引用。

一半的皮质胸腺瘤患者出现重症肌无力(MG),而15%的MG患者胸腺瘤。MG是一种神经肌肉接点的疾病在85%的情况下由乙酰胆碱受体引起乙酰胆碱受体抗体。肌和阿诺定受体(RyR)抗体被发现在95%的胸腺瘤MG和50%的迟发性的MG (MG发病≥50年),与严重疾病有关,而且可能预测MG胸腺瘤的结果。Nonlimb与球在MG发病症状表现,眼部,脖子,呼吸道症状应该提高怀疑在MG胸腺瘤的存在。肌和RyR抗体的MG患者年龄小于60年强烈建议胸腺瘤,而他们没有在任何年龄强烈不包括胸腺瘤。胸腺瘤应手术切除。血浆置换联合Prethymectomy / iv-IgG胸腺切除术前应该考虑。药物治疗不不同于nonthymoma毫克,除了他克莫司是一个选项在困难例胸腺瘤和nonthymoma毫克RyR抗体。

 1。在重症肌无力胸腺瘤

胸腺瘤在重症肌无力(MG)是肿瘤来源于胸腺上皮细胞,和通常的皮质亚型(B型)( 1]。50%的胸腺瘤患者发展毫克(以下称为摘要胸腺瘤毫克)( 2, 3]。与胸腺皮质皮质胸腺瘤通常有一些形态相似之处;他们分享传播能力的成熟不成熟幼稚的CD4 T细胞和出口成熟幼稚T细胞边缘。胸腺瘤缺乏这种能力不诱导毫克( 4]。胸腺瘤组织学相似性髓胸腺组织或胸腺瘤缺乏发展中T细胞很少与MG ( 4]。其他胸腺瘤特征会导致减少自我耐受性包括上皮的表达自身免疫缺陷基因和/或监管机构(问卷调查)的主要组织相容性复合体II级分子,没有肌肉的细胞,未能产生FOXP3(+)调节性T细胞,和基因多态性影响T细胞信号( 5]。

组织学检查,胸腺瘤上皮肿瘤细胞成熟T细胞包围。上皮细胞能够表达抗原表位与骨骼肌可交叉反应的蛋白质,如乙酰胆碱受体(乙酰胆碱受体),肌小节,阿诺定受体(RyR) [ 6, 7]。纤维一起呈现给T细胞抗原表位与costimulatory分子( 7]。Autoreactive T细胞特定乙酰胆碱受体和肌被发现在胸腺瘤和胸腺瘤MG病人的血清( 8]。胸腺瘤上皮细胞乙酰胆碱受体多肽呈现给t细胞在胸腺瘤MG病人,促进intrathymic免疫( 9]。

病人的基因档案和胸腺出口能力autoreactive T细胞在发展中MG同样重要。MG遗传协会HLA-DR3或祖先在早发性单体型8.1毫克(MG发病在50岁之前)胸腺增生和几个弱关联Fc等免疫调节基因的多态性 γR,肿瘤坏死因子- α/ β、GM-phenotypes CTLA-4 [ 10)、HLA和 PTPN22 * R620W ( 11]。有胸腺瘤的几率增加的数量thymoma-associated MG病人多态性,表明MG胸腺瘤是一种多基因疾病,胸腺瘤患者特定的基因档案运行发展中MG的风险更高( 11]。

 2。胸腺瘤毫克

MG是一种神经肌肉接点疾病表现为肌肉无力、易疲劳性,在85%的情况下造成乙酰胆碱受体抗体( 12]。MG胸腺瘤一起发生时,MG胸腺瘤的存在引起的多种疾病。MG胸腺瘤占所有MG病例的15% ( 13]。

胸腺瘤细胞上表达的免疫反应对一个表位泄漏到神经肌肉接头组件共享相同的抗原决定基( 14]。在胸腺瘤MG抗原表位是胸腺瘤和肌肉蛋白质之间共享。

 3所示。抗体在胸腺瘤毫克

乙酰胆碱受体抗体的主要原因是肌肉无力在胸腺瘤毫克 15]。额外non-AChR肌肉自身抗体反应横纹肌肌和RyR抗原被发现在95%的MG患者胸腺瘤和50%的迟发性的MG患者(MG发病年龄在50年或更高版本)( 16]。这些抗体通常与更严重的毫克( 13, 17- - - - - - 19]。Striational抗体在免疫荧光抗体在很大程度上是由肌( 20.]。

肌是最大的已知的蛋白质,分子量为3000 kD拉伸整个肌节,提供一个直接联系机械肌肉拉伤和肌肉基因激活( 21]。肌炎和肌病肌肉萎缩是一些MG胸腺瘤患者( 22]。MG患者的血清也诱发退行性变化在细胞凋亡和坏死的肌肉细胞培养与[ 23]。

RyR是肌浆网的钙通道(SR)。打开后,RyR释放Ca2 +肌质导致肌肉收缩。在体外,RyR抗体可以抑制Ca2 +释放SR ( 24]。还有一只老鼠模型与胸腺瘤和MG RyR抗体但没有乙酰胆碱受体抗体,表明RyR抗体可能导致MG症状无论乙酰胆碱受体抗体( 25]。还有一些兴奋收缩偶联的报告缺陷MG胸腺瘤( 26]。

 4所示。认识到胸腺瘤的临床和血清学模式毫克

MG患者RyR抗体的特点是频繁的参与球,呼吸,颈部肌肉在MG发病和更严重的疾病。脖子上的弱点在MG发病的患者是一个独特的特性RyR抗体,而呼吸道症状也发现患者的肌有无RyR抗体的抗体。肢体参与很少或根本没有球是典型在MG发病迹象RyR-antibody-negative毫克( 27]。因为许多胸腺瘤MG患者RyR抗体,脖子软弱和nonlimb球MG症状是初始分布特征与胸腺瘤毫克。这样的症状分布应该提高怀疑在MG胸腺瘤患者的存在。

胸腺瘤MG男性和女性同样频繁发生在任何年龄,发病高峰在50年( 28]。胸腺瘤MG和晚发性MG血清学资料相似肌和RyR抗体,降低患病率高的乙酰胆碱受体抗体浓度相比,早发性毫克( 29日]。大约95%和70%的胸腺瘤MG患者肌RyR抗体,分别(表 1)。大约58%和14%的晚发型MG患者肌RyR抗体,分别(表 1)[ 13]。

发生的各种肌肉自身抗体(ab)在不同的子组毫克( 13]。

MG组 乙酰胆碱受体ab 麝香ab 采用ab RyR ab
早发性(非麝香nonthymoma) 在所有患者中积极 所有患者的负 积极的在10%的病人 所有患者的负
晚发型(non-MuSK nonthymoma) 在所有患者中积极 所有患者的负 积极的在58%的病人 积极的在14%的病人
麝香积极(不管发病年龄) 所有患者的负 在所有患者中积极 没有可用的信息 没有可用的信息
血清反应阴性的(不管发病年龄) 所有患者的负 所有患者的负 所有患者的负 所有患者的负
胸腺瘤发病年龄(不管) 在所有患者中积极 有些病人可能发生 积极的在95%的病人 积极的在70%的病人

MG发病时代晚期,类似的血清学资料,有利的药物治疗反应,严重的MG,频繁使用免疫抑制药物,MG的发生相关的死亡率是胸腺瘤MG和迟发性的MG患者共同的特征( 29日]。这个概要文件与早发性毫克( 30.),具有较高的乙酰胆碱受体抗体的浓度,几乎没有肌或RyR抗体,低需要免疫抑制药物,那么严重MG, MG死亡率很低,和良好的胸腺切除术的结果 29日]。

比早发性胸腺瘤MG往往更严重nonthymoma毫克( 29日]。在一项研究中,MG胸腺瘤患者或胸腺萎缩(即。,chiefly late-onset MG) had worse prognosis than MG patients with thymic hyperplasia (i.e., early-onset MG) [ 31日]。胸腺瘤的存在本身并没有给出一个更严重的MG。胸腺瘤MG患者和年龄nonthymoma MG患者相似MG长期预后[ 19]。肌和RyR抗体与更严重的疾病在胸腺瘤MG和晚发性毫克( 29日]。乙酰胆碱受体抗体血清浓度不与MG严重,主要是因为个人的乙酰胆碱受体的变化表位特异性( 32]。

 5。验证MG胸腺瘤的诊断

毫克的诊断是根据临床疾病历史和典型的临床表现。毫克可以证实药物腾喜龙(Tensilon)测试是积极的,90%的MG患者,给予立即但暂时的改善MG迹象( 33]。毫克的诊断应由乙酰胆碱受体抗体的检测,证实存在于最MG的案例。这些抗体存在于几乎所有患者胸腺瘤( 29日]。在三分之二的MG患者中,失败会导致神经肌肉传导的递减electromyographical神经重复刺激的反应(EMG)考试( 34]。增加了单纤维肌电图的抖动甚至比神经重复刺激更敏感当受影响的肌肉上执行( 34]。

除了毫克,胸腺瘤应表明为了实现MG胸腺瘤诊断的标准。在MG胸腺瘤的诊断最终建立的组织病理学检查参与。肌的前纵隔和RyR抗体和放射学检查敏感性相似在MG胸腺瘤的存在( 29日, 35, 36]。然而,肌小节的存在和RyR抗体在MG病人年龄小于60年强烈建议胸腺瘤,而缺乏抗体在任何年龄的强烈排斥胸腺瘤( 13, 37]。为这些抗体和重新测试一个新的放射学检查时应始终被视为临床恶化是随着时间的推移,先前未被发现的风险降到最低在MG胸腺瘤患者。

 6。胸腺瘤的外科治疗MG

当在MG胸腺瘤的诊断病人,应该手术切除肿瘤,这是至关重要的,以确保彻底切除肿瘤。通过胸腔镜胸腺切除术可以transternally或执行方法,通常具有相似的结果( 38]。彻底切除胸腺瘤并在大多数情况下,治疗胸腺瘤,但是病人将继续遭受MG胸腺切除术后,强调持续的跟踪和药物治疗的需要。当胸腺瘤侵入胸膜或心包,根治性切除是不可能的,进一步肿瘤治疗是必要的。Presurgery血浆置换或静脉输注免疫球蛋白(iv-IgG)删除大量的传播病原的抗体( 36]。在我们部门,我们给所有胸腺瘤患者血浆置换或iv-IgG治疗MG胸腺切除术之前,postthymectomy MG恶化的风险降到最低,肌无力的危机。这种做法各不相同但是从部门到另一个,在这个问题上没有达成共识。Iv-IgG应视为第一选择在发展中心肺衰竭的高危患者继发于流体过载引起的血浆置换( 39]。MG胸腺切除术后的结果通常是不利于患者年龄超过45年(即。,主要是晚发性和胸腺瘤MG患者)[ 40]。

 7所示。治疗MG胸腺瘤危机MG

血浆置换法和免疫球蛋白治疗也表示严重的胸腺瘤MG不管胸腺切除术,如在MG危机和严重的MG情况下标准药物治疗反应较差( 41]。平行于血浆分离和免疫球蛋白治疗,药物治疗应该加强在这些患者在下一章解释道。

 8。药物治疗的胸腺瘤毫克

选择第一个药理治疗胸腺瘤毫克是乙酰胆碱酯酶抑制剂。第二个选择是免疫抑制药物时需要额外的药理治疗胸腺切除术之前或之后。有几种免疫抑制药物,如糖皮质激素、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢霉素、甲氨蝶呤,霉酚酸酯,以美罗华和他克莫司。类固醇,如强的松经常考虑到隔天,逐步提高到60 - 80毫克剂量开始,然后慢慢地逐渐减少到20毫克或更低。如果长期使用类固醇治疗被认为有必要,nonsteroid应该引入硫唑嘌呤等免疫抑制剂除了(通常是100 - 150毫克每天)。而类固醇效应迅速出现,其他免疫抑制剂的临床效果可能需要几个星期几个月发展( 29日]。总的来说,大约80%的MG患者和95%的胸腺瘤MG患者需要免疫抑制药物治疗一年以上( 42]。

他克莫司,这是一种免疫抑制剂和增强剂RyR-related肌质钙释放,可能是特别有益的MG患者RyR抗体在理论上可能阻止RyR干扰它的功能。因为大多数患者胸腺瘤MG RyR抗体,专门在这些患者他克莫司可能。它可能有一个纯粹的有症状的效果除了免疫抑制的影响( 40]。他克莫司治疗MG展现了良好的影响,单一疗法,附加强的松( 43, 44]。病人应该进行彻底的心脏病学的调查开始之前他克莫司治疗。

长期的观察胸腺瘤MG和年龄nonthymoma MG患者显示没有区别MG严重程度随着时间的推移,和两组改善后相同程度的毫克药物治疗的诊断结果和胸腺切除术。需要免疫抑制治疗两组同样高。胸腺瘤,已经完全移除手术并不一定意味着糟糕的MG胸腺瘤的预后MG ( 19]。

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